医院评审阶段性任务.pptx

周宏 男 重庆市肿瘤医院泌尿外科主任医师 硕士生导师 重庆市抗癌协会理事 重庆医学会伦理专委会委员 重庆市医院评审评价市级专家 重庆医学 杂志特约审稿专家 毕业于同济医科大学临床医学系医疗专业 先后到解放军总医院 香港大学等学习 2006年从事医院医务 质量管理等医院管理工作 在医学人文 医院绩效管理方面有较深造诣 2010年 2011年参与起草国家 三级肿瘤医院评审实施细则 2013年承担医院评审评价工作 受邀在山东 福建 山西 贵州 四川多省市讲学与交流 科学准备历程 工作改进范例 评审工作布置 行为规范 按制度流程运行 摄像头监控 资料完善 资料的完整性 严谨性 逻辑性制度学习 全面学习 重点掌握 分组应对亮点提炼 特色鲜明 图文并茂 资料齐备特殊准备 人员岗位 原始资料 应对策略流程演练 日常工作流程 应急预案流程请假纪律 取消一般性休假与普通学术会议 1 总体要求 一 三甲办1 系统与随机督查 部门科室 环节人员2 联络复评专家组 掌握动态 应对措施3 汇报材料的准备 书面材料 演示课件4 协助办公室工作 迎检方案 落实细节5 其它应急性工作 突发事件 科学决策 2 职能部门 发现违规现象 现场处罚 二 医务部1 系统与随机督查 临床医技科室 单独或配合三甲办 岗位职责 员工手册 原始资料等2 调控医疗的运行 手术安排 值班安排等3 配合三甲办工作 科间协调 人员调配等4 其它应急性工作 纠纷防范 岗位调配等 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 三 办公室1 制定迎检方案 应急预案 人员对接 培训落实 食宿车辆安排 接待纪律等2 院区标识规范 合理 清晰 统筹 全面3 配合三甲办工作 科间协调 人员调配等4 系统与随机督查 行政后勤部门落实情况5 其它应急性工作 办公楼纠纷防范等预案 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 四 后勤部1 院区环境整治 垃圾清运 废物管理 保洁2 水电气器维保 照明设施 仪器检修 电梯3 施工现场管理 文明施工 垃圾清运 工人4 其它应急工作 及时处理并及时报告三甲办 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 五 安全部1 院区安全管理 人员岗位 明确职责2 医院车辆管理 职工车辆 病员车辆3 医疗纠纷排查 重点科室 重点案例4 制定应急预案 检查期间可能的案例 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 便衣 果断 六 设备部1 医学装备维保 大型设备 急救设备2 制定应急预案 检查期间可能的情况 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 七 门诊部1 门诊服务流程演练2 熟悉门诊岗位人员职责3 预约诊疗流程的再培训4 重点部位的人员安排预案 秩序 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 八 其它部门1 系统与随机督查 按照职能要求严格履职2 完善迎检的资料 完整性 严谨性 逻辑性3 配合三甲办工作 志愿者培训分工安排4 制定应急性预案 检查期间可能发生的案例 发现违规现象 及时提交三甲办处罚 九 特别强调 床位与手术安排1 认识误区 少收病人简单病人2 基本原则 基本满床控制加床3 纪律要求 严禁拒收急危重症者4 特殊情况 必须服从医务部调配5 病员储备 落实预约与信息登记 部分重点难点疑点 第三篇 A到哪去了 新 三甲标准与细则 特点视项 以评促建以评促改评建并举重在内涵视角 病人及其家属 PEV 视点 以病人为中心视野 质量 安全 服务 管理 绩效 如何摸准标准脉络 检查组成员15名 含领队与联络员 共分5组13名专家管理组 医院管理医务管理信息管理 3医疗组3医技组2护理院感组3财务后勤组2检查时间3天 相对分组渗透检查纵横交错无缝连接 应用追踪地图 相关访谈 现场观察 查阅资料 主要检查方法追踪法 个案追踪 横向 环节系统追踪 纵向 链条逐项核查明查与暗访文档审查数据分析访谈法 病人及其家属 医务人员 兴趣点模拟法 急诊停电网瘫火灾地震 关注点 逐渐形成 医院系统管理和整体服务水平 重管理 软件 科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制 患者个案追踪地图 问题1 记录怎么完善 1 内容全按医院前期部署 一方面清理补齐通用记录内容 原记录本要求 一方面要对照医院和科室规章制度 补齐科室记录 2 病历改否 原则上不改 新部署工作如非计划再次手术评估 超过30天住院再评估 营养评估等 从部署之日起完善 3 时间要求应3年 各种已部署多年的工作 监测指标 如平均住院日等传统统计数据分析 医院9个管理委员会的活动记录 感染监测记录 手术安全核查 手术风险评估等从医院部署开始起记录 新要求开展工作 如手术安全核查 恶性肿瘤多学科会诊从2010年开始 非计划再次手术 住院超过30天患者登记 医疗 安全 不良事件登记 临床路径 单病种质量 从2012年起登记填表 评估 讨论 分析从迎评启动即2012年9月开始 科室质量团队活动记录从2012年9月起 其他各项工作至少补1年 最好3年 问题2 记录怎么完善 问题3 人员资质 目前国家 医院有明确规范的基本资质要求 如执业资质 大型设备上岗资质 麻醉药品印鉴卡 病案编码考核合格证 科室自备复印件备查补充完善 医务部 护理部 感染管理科 设备部近期也会清查存档 如果科室个人未上交的 也请及时上交相关职能部门 职能部门留存影印件 复印件 交院档案室统一归档对于此次标准要求而医院中现无相关认证机构的 如手术 麻醉 透析 肿瘤化疗等资质 将实行院内授权 由医务部统一安排 届时科室配合 问题4 科室质量与安全管理活动如何开展工作 记录 4 7 9 1由科主任 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 并有开展工作的记录 至少包含有 合理使用抗生素和其他药品 合理使用血液和血制品 围手术期管理与手术分级管理 各类手术与介入操作及并发症 麻醉操作 医院感染 病历质量 急危重症管理 医疗护理缺陷与纠纷 患者满意度调查等管理方面全面的内容 并非只有手术相关内容 第1条B款第5条要求 开放床位明显大于10 执业登记床位时 有增加床位的申请批准文件 核定床位数与开放床位数如何计算 核定床位数是经医院核定后上报 作为信息中心统计医院床位使用率的床位数 要求相对固定 1000 实际开放床位数是在核定床位数基础上加上病区的抢救室床位及加床的数量 问题5 第一章第1节医院的功能 任务和定位明确 保持适度规模 卫生部部署至今已开展3年 属于导向性指标 本着 以评促建 原则 现场检查时 大部分分值落实在管理层面和开展层面 即要求医院成立领导小组和专家团队 完成相关人员培训 部分病种开展即可 信息化平台路径表单在医生工作站可查询 也可实施动态监测 今后对重点疾病 包括6个单病种 入组数量必须达到50 最低要求 方可体现此项的持续改进 问题6 4 4 3 1 第四项 临床路径与单病种管理 部分要求 在医院信息系统中建立实时监测平台 监控临床路径应用与变异情况 目前尚开展半年 入组例数和质量不高 重点难点疑点 此条对所有临床科室均适用 并非只有肿瘤内科超过30天均需要填表 一式两份 科室 医务部 每月至少组织一次科室讨论 建议在科室质控会上集中讨论 主要关注有无 服务流程缺陷 过度医疗 和 医疗纠纷 非以上情况由于病情需要在讨论记录上可以简要分析 问题7 4 5 7 5 超过30天住院患者的管理与评价 时间点 是30天就填表还是以出院为准 重点难点疑点 此条对开展手术 麻醉 介入 腔镜诊疗 生物治疗 靶向治疗 透析治疗等高风险技术科室适用 医务部制定高风险技术准入和授权管理制度 审批程序和项目目录 授权人员分类目录 定期更新 临床医技科室根据医院项目和授权目录收集本科室的相应项目 人员目录 考评标准 材料 科室参照卫生部 综合介入诊疗技术管理规范 2012版 等相应规范由科室质控小组讨论后向医务部申报 医务部组织医院 医疗技术准入委员会 同意并授权 科室保留医院授权文件装盒 问题8 4 3 5 1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 临床科室如何制定和执行 重点难点疑点 此条对临床 医技科室 仅需技术操作规范 均适用医务部制定医院 通用技术操作规范 各科室根据自身特色补充 组织培训 考核各科室临床诊疗指南 技术操作规范医务部汇总后制定成册 根据医学发展与本院实际 2年补充更新 督导检查 问题9 4 2 2 3 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 医院有没有统一的目录 重点难点疑点 门诊危急值报告 白班向门诊办报告 通知开单医师所在科室 午间 夜间期间通知综合科 并通知患者到综合科就诊危急值报告内容包含我院危急值 急诊检查检验阳性结果项目 问题10 3 6 1 1 危急值 管理制度与工作流程 门诊危急值报告流程怎样执行 记录内容如何 是否包括所有电话报告 重点难点疑点 三甲评审小结 使命 坚持医院公益性服务 以病人为中心 医疗多一点温度 目标 质量 安全 服务 绩效持续改进和提高医院质量与安全方法 管理者掌握管理工具通过PDCA 不断提高 歌乐山麓 嘉陵江滨 肿瘤医院 三甲复评 临床医技 行政后勤 人人