抗磷脂抗体综合征所致急性肺栓塞课件

抗磷脂抗体综合征相关急性肺栓塞 1 精品课件交流 2 病例介绍 郭XX 男性 16岁 北京籍 汉族主诉 活动后胸闷乏力1周 加重1日 2 2020 3 20 现病史 入院前2年 右下肢水肿1周 诊所治疗 具体不详 1周后水肿消褪入院前1周 活动后胸闷乏力伴右下肢水肿左侧肩背部放射痛及右下肢疼痛咳嗽 咳痰 为黄绿色脓痰 活动后出现无头晕 黑矇 恶心 意识障碍 咯血就诊于附近医院 诊断为 肺炎 给予抗感染治疗 症状有所缓解 入院当天下午14时左右 晕厥发作骑自行车前往附近医院输液途中突然晕倒无前驱症状 持续约10余分钟后逐渐缓解醒后头晕 呼吸不畅 胸背部不适不伴大小便失禁 抽搐 无头痛 呕吐 无咯血 3 2020 3 20 现病史 发病6小时后至我院急诊科生命体征 心率129次 分 R22次 分 BP118 68mmHg SO296 血常规 白细胞13 31 血小板80 C反应蛋白3 559 白细胞介素12 79动脉血气 PH7 39 PO275mmHg PCO228mmHg SO296 心肌酶 肌钙蛋白T0 63ng ml 乳酸脱氢酶369 1U L 肌酸激酶同工酶12 63ng ml 脑钠利肽前体246 3pg ml 血浆D 二聚体 5 28 g mL 4 2020 3 20 入院时心电图 5 2020 3 20 心脏超声 右室扩大 余各房室腔大小形态正常升主动脉内径不宽房间隔及室间隔连续性好 左室壁厚度 收缩运动正常 左室整体收缩功能正常三尖瓣中度反流 估测肺动脉收缩压74mmHg肺动脉瓣前向血流频谱呈拳指征 血流速度0 9m s未见心包积液印象 肺动脉瓣前向血流频谱呈拳指征 提示肺栓塞重度肺动脉高压三尖瓣中度反流右室扩大左室舒张功能减低 6 2020 3 20 肺动脉CTA 7 2020 3 20 肺动脉CTA 8 2020 3 20 初步诊断 急性肺栓塞治疗 吸氧 抗凝 急诊行肺动脉血栓抽吸 下腔静脉滤器植入术为进一步治疗收入心血管内科 9 2020 3 20 既往史 自幼体健 否认中毒及服减肥药等病史否认风湿 结核 肝炎 甲亢等病史无慢性咳喘史无外伤 手术史 个人及家族史 父母体健否认家族性疾病 10 2020 3 20 入院诊断 1 急性肺动脉栓塞2 肺动脉高压3 下肢深静脉血栓形成4 肺部感染 入院后治疗 1 吸氧 低分子肝素抗凝2 急诊行肺动脉血栓抽吸 下腔静脉滤器植入术3 阿替普酶溶栓4 根据血压 出入量补液治疗 11 2020 3 20 化验结果 12 2020 3 20 化验结果 13 2020 3 20 是否静脉溶栓治疗 危险分级 肺内 大块栓塞 明确晕厥病史吸氧 抗凝治疗仍持续窦性心动过速超声提示右心扩大BNP增高无溶栓治疗绝对及相对禁忌症 14 2020 3 20 肺动脉造影 血栓抽吸 下肢静脉造影 15 2020 3 20 肺动脉造影 血栓抽吸 下肢静脉造影 16 2020 3 20 肺动脉抽吸预植入滤器 17 2020 3 20 肺动脉抽吸物 18 2020 3 20 溶栓治疗 时间 入院后当天00 50 发病后第10小时 药物 阿替普酶剂量 8mg静推 42mg静滴90min效果HR129次 分降至108次 分无出血并发症术后第2 7天尿激酶100wu右侧足背静脉泵入溶栓 19 2020 3 20 血栓抽吸 溶栓效果评价 20 2020 3 20 急诊处理疗效确切 思考 没有止步于暂时的临床疗效患者16岁 无明显诱因如何发生这样的深静脉血栓和肺栓塞 21 2020 3 20 筛查病因 深静脉血栓形成 DVT 常见病因 遗传性因素 因子 Leiden突变凝血酶原基因突变蛋白S 蛋白C和抗凝血酶缺陷获得性因素 手术史创伤史制动肾病综合征恶性肿瘤年龄口服避孕药 OCs 骨髓增生性疾病甲功异常易栓症 22 2020 3 20 肿瘤标记物 23 2020 3 20 易栓因素 24 2020 3 20 凝血筛查 25 2020 3 20 抗核抗体 26 2020 3 20 抗磷脂抗体筛查 27 2020 3 20 抗心磷脂抗体 28 2020 3 20 筛查原因 年轻患者无明显诱因肺动脉栓塞筛查易栓因素发现 狼疮抗凝物2 26偏高进一步筛查抗核抗体阴性抗磷脂抗体 抗 2糖蛋白抗体IgG7030 2 正常值120 正常值 12ru ml 29 2020 3 20 拟诊和治疗 考虑诊断抗磷脂综合征请风湿科会诊考虑抗磷脂综合征治疗给予甲泼尼龙40mg 1次 日硫酸羟氯喹0 2g 2次 日利伐沙班15mg 2次 日 30 2020 3 20 是否需要取出滤器 何时取出 取出滤器年轻16岁血栓陈旧稳定超声评估未见血流阻滞术中血栓脱落风险 可通过术中3D下腔静脉造影评估风险 术前做好术中血栓抽吸准备 不取滤器长期抗凝患者易产生心理负担有再次闭塞可能 综上讨论后 10天后 12月14日手术取出滤器 并行肺动脉造影 手术顺利 31 2020 3 20 查阅文献 抗磷脂综合征APS 抗磷脂综合征 APS 是一种以反复动静脉血栓和高危妊娠并发症为特征的临床综合征 抗磷脂抗体 aPL 可为以下几种 狼疮抗凝物 LA 抗心磷脂抗体 aCL 2 糖蛋白 2 GP 抗体 32 2020 3 20 病因 关于抗磷脂抗体 aPL 的产生原因 最常被接受的解释是其发生于偶然暴露于感染因子后的易感个体 然而 除了风湿性疾病 例如 系统性红斑狼疮 SLE 的背景情况外 造成这种易感性的条件仍在较大程度上未能明确 目前关于抗磷脂抗体综合征 APS 发病机制的观点认为 一旦存在抗磷脂抗体 aPL 发生全面的综合征需要 二次打击 尚未明确 33 2020 3 20 临床表现 抗磷脂综合征 APS 两大主要临床表现为反复动静脉血栓和反复流产 其他表现还包括血小板减少 溶血性贫血 网状青斑 心瓣膜赘生物及舞蹈症等 血小板减少并不能排除发生APS的血栓性并发症 34 2020 3 20 化验结果 35 2020 3 20 诊断 根据修改版Spporo标准 满足至少1项下列临床标准和至少1项下列实验室标准时可确诊APS 临床 存在血管血栓形成或病理妊娠 定义如下 血管血栓形成定义为至少发生1次静脉 动脉或小血管血栓形成 有明确的影像学或组织学证据表明组织或器官里发生血栓形成 浅表静脉血栓形成不符合APS的血栓形成标准 病理妊娠定义为形态正常的胎儿在至少孕10周时发生其他原因不能解释的死亡 或至少出现1次子痫 子痫前期或胎盘功能不全导致的孕34周前早产 或至少发生3次无法用母亲或父亲染色体异常或母体解剖结构或激素问题解释的胚胎 10孕周 妊娠丢失 36 2020 3 20 诊断 实验室 至少2次相隔不少于12周的检测均为aPL阳性 且5年内出现临床表现 阳性证据为至少1项下列结果 1 中或高滴度的IgG和 或IgM型aCL 40GPLU或 40MPLU 或大于检测实验室的第99百分位数 2 照推荐流程检测时 IgG或IgM型抗 2GP1抗体滴度大于检测实验室的第99百分位数3 根据发布的指南检测到LA活性 37 2020 3 20 治疗 对于确诊的APS患者 首当其冲的治疗为抗血栓治疗 在此基础上部分患者需联合免疫抑制治疗 38 2020 3 20 治疗 血栓风险评估1 在不同类型aPL抗体中 导致血栓的风险从高至低依次为LA 抗 2 GPI aCL 其中LA的风险最高 可增加血栓风险4倍 2 在同一种aPL中导致血栓风险以IgG型aPL最高 而IgA型最低 3 高滴度的aPL导致血栓风险高于低滴度 多种抗体同时存在高于单种抗体阳性者 如果3种抗体均阳性 即 三阳 是血栓和不良妊娠最强风险预测指标 4 靶抗原的部位对血栓的影响也不同 如抗 2 GPI第一功能区Gly40 Arg43多肽序列的抗体特异性高 与血栓的相关性较针对其他部位的抗体强 39 2020 3 20 治疗 一级预防 无症状的APS患者在以下情况时需要进行一级预防 1 三阳 患者血栓风险高 可使用LDA 2 在创伤 感染 外科手术 长时间制动等血栓高危情况下 强烈推荐LMWH 3 合并AID的患者建议使用LDA和羟氯喹预防血栓 2015年关于APS治疗更新一文中建议一级预防的方案如下 对于存在高风险aPL谱的非狼疮APS患者 特别是合并其他血栓风险的患者 推荐LDA 75 100mg d 长期治疗 40 2020 3 20 治疗 二级预防 即预防已经发生血栓的APS患者再次血栓发生 APS患者再发血栓风险为每年4 6 未使用抗凝药的患者复发风险更高 研究发现 三阳 患者抗凝治疗下血栓复发风险为29 未抗凝治疗复发风险高达51 因此 原则上对于所有已经发生血栓的APS患者都应该进行预防性抗凝治疗 抗凝方法为 静脉血栓患者首先应用肝素或LMWH至少5d 与华法林重叠 然后转为华法林长期使用 抗凝强度为标准强度 国际标准化比值 INR 2 3 动脉血栓患者可采用标准强度 INR2 3 抗凝联合LDA 或者高强度 INR3 4 抗凝 脑卒中的患者可使用LDA 多数患者抗凝时间需要长期 41 2020 3 20 治疗进展 近年来新型抗凝药物NOACs也试用于APS的治疗该类药物包括直接抑制 a因子药物 利伐沙班 阿哌沙班和依度沙班 以及直接凝血酶抑制剂 达比加群酯 NOACs由于不经细胞色素P450代谢 与食物 药物相互作用很少 因此不需监测 可改善生活质量 目前的研究发现 NOACs对既往有静脉血栓的APS患者的血栓二级预防疗效肯定 对既往有动脉血栓APS患者的应用缺乏证据 42 2020 3 20 治疗 免疫抑制治疗包括糖皮质激素和免疫抑制剂 免疫抑制治疗可用于血小板减少 溶血性贫血 灾难性A