局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件

局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展 内容 III期NSCLC的分类各类III期NSCLC的治疗模式局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准局部晚期NSCLC治疗进展 III期NSCLC分类 IIIa 0 T3N1或T4N0 1IIIa 1 切除标本中最后病理证实N2转移IIIa 2 术中确认单个N2淋巴结转移IIIa 3 术前分期检查 纵隔镜 穿刺或PET 诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa 4 术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移 CT显示纵隔淋巴结短径 2cm 伴有淋巴结胞膜外侵犯 有多组淋巴结转移和 或组内多个小淋巴结转移灶 IIIb N3淋巴结转移 T分期晚 N分期早的病人 仍然以手术治疗为主 IIIa 1 IIIa 2需要做辅助治疗 回顾性研究需要做术后辅助放疗 IIIa 4 IIIb是以同步放化疗为主 III期NSCLC分类 IIIa 0 手术或新辅助化疗 和 或放疗 手术IIIa 1 手术 术后放疗 放疗IIIa 2 手术 术后放疗 放疗IIIa 3 新辅助化疗 和 或放疗 手术 新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价 同步化放疗 诱导化疗价值不明确 巩固化疗有一定价值 IIIa 4 同步化放疗 诱导化疗价值不明确 巩固化疗有一定价值 IIIb 同步化放疗 诱导化疗价值不明确 巩固化疗有一定价值 局部晚期NSCLC治疗认识 我们所知道的 化放疗同步治疗为标准治疗化疗药物为铂类为基础的两药联合高剂量 大体积放疗 高副作用累计野放疗疗效 广泛野放疗疗效PCI能降低脑转移发生率不能提高生存率我们所不知道的 放疗计量 60Gy 放疗疗效是否一定提高 与放疗同步的最佳放疗药物 高强度和高投入的新放疗技术是否能为患者获益 诱导和辅助化疗的价值 第三代药物及分子靶向药物与放疗的疗效老年和临界KPS患者治疗 JClinOncol201028 2181 2190 同步比序贯有好处 但是用了同步放化疗2年生存率也是30 40 好处有限 局部晚期NSCLC 局部控制 远处转移 最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗 手术参与指证手术技术改进 放疗技术改进放疗计划设计时间剂量分割探索靶区精确确定缩小PTV边界 新的化疗药物应用靶向药物治疗应用 疾病进展106 107 局部局部 远处单纯远处数据缺失18 2047 4639 382 3 远处转移86 84 单纯脑M脑 其他远转无脑M16 1518 1252 57 CALGB39801临床研究治疗失败表型 从IV期病人所获得信息看 低毒药物维持治疗能提高疗效PARAMOUNT PARAMOUNT研究既往对PFS的报道显示接受培美曲塞治疗的患者的生存质量与安慰剂组相似 并不需要特别观察照料 成本效益比不详 使用培美曲塞持续治疗能延长总体生存率 可删除 SATURNSATURN 证实了特罗凯在晚期NSCLC维持治疗中的价值 今年的美国临床肿瘤学会年会也报告了这一结果 在SATURN试验中经初期化疗之后肿瘤未进展的患者接受特罗凯的维持治疗 数据显示 和安慰剂组相比特罗凯治疗组患者无疾病进展的生存时间显著延长41 具有统计学意义 而且鳞状细胞和非鳞状细胞的肺癌患者均得到改善 可删除 INFORM疫苗使用病人选择性 局部晚期NSCLC放疗 SWOG设计了S0023的III期临床研究PE RT D 吉非替尼 安慰剂 目的是探讨吉非替尼的维持治疗疗效 结果因为是在美国而失败 其原因是美国人的腺癌EGFR突变率低仅10 现在大量临床数据显示吉非替尼对EGFR突变型有良好疗效 故PE RT D 吉非替尼对EGFR突变的患者亦也许是一种选择 同步化放疗推荐 NCCN201 1 顺铂50mg M2d1 8 28 36VP1650mg M2d 1 5 29 33同步放疗剂量61Gy 常规分割 2 顺铂100mg M2d1 29长春瑞滨5mg M2每周 53 紫杉醇45 50mg M2每周卡铂AUC 2同步放疗剂量63Gy 7周 34次 2B 同步化放疗推荐 国内 VP1650mg M2d1 5 DDP50mg M2d1 8q28DOC65mg M2d1 22 DDP65mg M2d1DOC20mg M2qw 6w DDP20mg M2qw 6wPaclitax45mg M2qwCBPAUC 2qw OSArmA21MArmB25M JClinOncol201129 3120 3125 培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术IIIA B期NSCLC患者的II期研究 ChoyH etal 2012ASCOAbstract7002 研究设计 ChoyH etal 2012ASCOAbstract7002 主要终点 2年OS率次要终点 OSTTPORR毒性 研究结果 剂量与疗效 ChoyH etal 2012ASCOAbstract7002 P 0 270 P 0 057 研究结果 4级毒性 ChoyH etal 2012ASCOAbstract7002 没有发生药物相关死亡研究结论 虽然受到样本量的限制 本研究提示培美曲塞联合顺铂的OS与TTP有优势 两种同步放化疗方案的耐受性都较好 与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验 研究者 樊旼 傅小龙 蒋国梁 治疗方案 吉非替尼 放疗开始第一天开始同期服用 胸腔放疗联合易瑞沙治疗的毒性反应 40例 RTOG0617 ConventionalvsHighDoseRT 3dConformal C225 RANDOMIZE RT 60GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab RT 74GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab PaclitaxelCarboplatinX2 RTOG0617 ConventionalvsHighDoseRT 3dConformal C225 RANDOMIZE RT 60GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab RT 74GyPaclitaxelCarboplatin Cetuximab PaclitaxelCarboplatinX2 ASTRO2011 结论 74Gy的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了 研究仍然保留着60Gy剂量组观察C225疗效 两组治疗副反应相似提示有较高生存的临床因素包括 60Gy剂量组 非鳞癌和小GTV目前尚无明显原因来解释74Gy组的此临床表现 依据正常组织耐受量的个体化治疗 结论 依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值 从剂量学分析 TCP在各个体化治疗组均有提高 其中以BID MTD 组为最高 Int J RadiationOncologyBiol Phys2008711103 1110 依据正常组织耐受量的个体化治疗 JClinOncol201028 1380 1386 166例不能耐受手术或局部晚期NSCLC I48例 II16例 IIIa35例 IIIb64例 IV3例 材料和方法 给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值 正常肺19Gy脊髓54Gy诱导化疗92例 55 未用化疗74例 45 结果 肿瘤所接受的平均剂量 64 8Gy 11 4Gy 25 5 8中位随访时间 31 6个月 急性反应 III级21 1 IV级2 4 后期损伤 III级4 2 IV级1 8 中位生存时间21个月 1年生存率为68 7 2年生存率 45 结论 根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近 正常组织急性和后期副反应可以接受 需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值 放疗 时间剂量分割改变理由 以往化放疗同步治疗经验I期NSCLC的SABR经验 JClinOncol201028 2181 2190 三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期NSCLC的 期床试验 目的 观察大分割放疗毒副反应和治疗效果材料和方法 2006年4月到2008年4月 34例III IIIa16 IIIb18 中位年龄65 36 74 岁 男28 女6鳞癌17腺癌6其他11 RadiotherapyOncology201198304 8 放疗3DCRT技术不进行选择性淋巴结照射剂量 分割 每周5次放疗 开始先采用2 5Gy Fx 总量50Gy 20次 后改为3Gy Fx 靶区不改变 其中19例患者接受65Gy 15例患者接受68Gy化疗化疗方案为NP NVB25mg m2D1 8 DDP40mg m2D1 3所有患者均接受2程诱导化疗巩固化疗 19例2程 12例1程 3例未进行 随访情况 末次随访到2010年4月无失访所有患者的中位随访时间为20 4 48 个月目前仍有11例患者存活 存活患者的中位随访时间为36 33 48 个月20例死亡病例中 20例死于肺癌 1例死于脑梗 1例死于其他肿瘤 胃癌 还有1例死因不明 无1例死于治疗毒性 放疗相关毒性 按CTCAE3 0版本评价 总生存情况