急性毛细支气管炎大病例

入 院 记 录姓 名：蔡跃强性 别：男性出生日期：2010.9.4出生地：浙江余杭职 业：无民 族：汉族婚 姻：未婚联系地址：临平红丰村入院日期：2011.1.10病史陈述者：患儿父母主 诉：咳嗽5天，加剧伴气促3天。现病史：患儿5天前因受凉后出现咳嗽，呈单声阵咳，有痰鸣，无明显气促，无发热，无抽搐，无流涕，无呕吐，无腹泻，无出疹。病初曾在区妇保院就诊，予“头孢哌酮，氨溴索针”静脉输液2天后咳嗽加剧，伴气促，痰多不易咳出。昨日在本院门诊，诊断为“毛细支气管炎”，予“甲强龙针，头孢呋辛针”抗炎止喘等处理后，今日患儿咳嗽无好转，气促明显，为进一步治疗收入院。患儿病来神清，精神软，胃纳可，睡眠尚安，二便无殊，体重无明显增减。既往史：患者平素体质一般，否认“支气管哮喘”史，否认“热性惊厥”史，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认重大外伤、手术史，否认中毒及输血史，否认食物过敏史，预防接种无漏种。 系统回顾： 头颅五官：否认视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、咽喉痛等。 呼吸系统：否认咳嗽气促咯血等。 循环系统：否认心悸、发绀、活动后蹲踞等。 消化系统：否认恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：否认尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、夜尿增多。 造血系统：否认苍白、乏力、头昏眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾肿大等。 内分泌系统及代谢：否认发育畸形、第二性征变化、无多饮、多食、多尿。 肌肉及骨骼系统：否认关节红肿热痛，无关节、脊柱畸形、肌肉萎缩等。 神经系统：否认头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐等。 精神状态：否认幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史：出生喂养史：G2P2足月顺产，无产伤窒息史，纯母乳喂养，暂未添加辅食。生长发育史：体格生长智力发育同当地同龄儿童。预防接种史：预防接种同当地同龄儿童，无漏种。家族史：父母体健，否认家族中遗传病史。（接下页）体格检查表（一）一般情况：意识：清晰脉搏120次/分呼吸：40次/分血压:未测体温：37.5OC体位：自主病容：急性病容体重：9KG身高：未测cm合作：良好皮肤、粘膜：色泽：正常水肿：无皮疹：无出血：无浅表淋巴结：未及头部及其器官：外 形：头颅无畸形，五官端正听力粗侧：正常结 膜：无苍白或充血巩 膜：无黄染瞳 孔：对光正常鼻 通 气：通畅副鼻窦压痛：无乳突压痛：无口腔黏膜：无溃疡扁 桃 体：不大颈 部：软 硬 度：软气管 位 置：居中甲 状 腺：无肿大颈 静 脉：无怒张胸 部：外 形：正常肋间隙：无增宽或狭窄乳 房：无异常肺 脏：呼吸运动：增强叩 诊 音：清呼吸音：粗 啰 音：详见专述心 脏：心 率：1020次/分心 律：齐心 音：强杂 音：未闻及血 管：周围血管征：阴性腹 部：外 形：平坦蠕动波：无腹壁紧张度：软压 痛：无肝 脏：肋下未及胆 囊：无压痛脾 脏：肋下未及肾区叩痛：阴性肠鸣音：45次/分移动性浊音：阴性外生殖器：未查直肠、肛门：未查四肢、脊柱：无匙状指、杵状指、肌肉萎缩，脊柱无畸形无压痛神经系统：肌张力：正常四肢肌力：级膝腱反射：无亢进及减弱Babinski征：阴性其它：无异常体格检查表（二）T:37.5OC P: 120次/分 R: 40次/分神志清，精神可，呼吸促，口唇微绀，咽充血，心率120次/分，音强，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。 检查医师： / 2011年1月10日实验室检查：血常规（2011-1-7外院）WBC7.1*109/L,NEU14.9%，CRP1mg/L。特殊检查：暂缺。初步诊断：修正诊断：急性毛细支气管炎医师签名