颈部肿块及颈清扫术课件

颈部肿块及颈清扫术 1 颈部肿块颈部肿块根据其发生的时间 分为先天性肿块和后天性肿块 后天性肿块又分为炎性肿块及新生物肿块 炎性肿块分为特异性炎性 结核性等 和非特异性炎性肿块 新生物肿块分为良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤 颈部先天性及炎性肿块在有关章节描述 本节主要讨论新生物肿块 颈部肿块及颈清扫术 2 颈部良性肿瘤 起源于神经鞘膜的施万细胞 可发生于迷走 舌咽 副 膈 颈交感 颈丛 臂丛等神经 较多发生于迷走 颈交感及舌咽神经 临床表现 多数为孤立性肿块 生长缓慢 有完整包膜 很少发生恶变 多位于颈动脉三角区 肿块较小时 常无症状 有时病人无意中摸到肿块 肿块较大时压迫神经 出现相应的神经受压症状 如压迫迷走神经出现声嘶 压迫舌下神经出现伸舌偏斜 压迫颈丛出现Horner综合征 压迫膈神经出现病侧膈肌升高 肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁突出 引起吞咽不畅及讲话含糊不清 神经销膜瘤 Schwannoma 3 检查 根据肿块起源的神经不同 肿块位于不同部位 起源于迷走神经者 多位于颈动脉三角区 起源于舌下神经者 多位于下颌角深处 起源于颈丛者 多位于胸锁乳突肌后缘中部 起源于臂丛者 多位于锁骨上颈后三角区 肿块呈圆形或椭圆形 边界清楚 与周围组织无粘连 左右活动好 上下活动范围较小 质地中等 有囊性变者 可触之波动感 4 诊断及鉴别诊断 颈部出现孤立性无痛性肿块 生长缓慢 呈圆形或椭圆形 边界清楚 左右活动好 上下活动受限 伴或不伴有神经压迫症状 即可作出诊断 B超 CT MRI DSA检查可进一步明确诊断 但位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤有时难以与颈动脉体瘤鉴别 前者多位于颈总及颈内动脉的外后方 常将颈动脉向前方推移 在肿块表面可触及动脉搏动 推开动脉 可在其下摸到肿块 而后者位于颈总动脉分叉处 肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动 压迫颈总动脉近端 肿块可略缩小 DSA对鉴别两种肿瘤具有重要意义 5 治疗 目前惟一有效的治疗方法是手术切除 根据肿块的部位采取经颈外及经口内两种途径 主要采用经颈外进路 其优点是术野暴露好 便于完整切除肿块 并能保护神经 血管等重要结构免受损伤 若肿块主要向咽侧突出 体积较小 活动较好 可采用经口内进路 6 起源于鞘内的神经膜细胞 可发生于感觉神经 运动神经或交感神经 为一种生长缓慢的孤立性肿块 无明显包膜 镜下瘤组织由施万细胞及神经纤维细胞组成 细胞呈梭形 瘤细胞间充满大量胶原纤维及粘液或粘液样物质 有时在瘤内可见到轴突 这是区别神经鞘膜瘤的主要要点之一 神经纤维瘤的临床表现与神经鞘膜瘤极其相似 诊断和治疗同神经鞘膜瘤 神经纤维瘤 neurofibroma 7 神经纤维瘤病 neurofibromatosis 又称多发性神经纤维瘤 是一种与遗传有关的全身性疾病 可发生颈部 躯干 四股等全身不同部位 可同时或先后发生 肿瘤处皮肤粗糙 皮肤及皮下组织增厚 形成橡皮肿病变 有时可出现黑色或棕色的色素沉着 称之为多发性咖啡奶斑 在肿瘤部位可有毛发丛生 有些病人还伴有脊椎侧弯 股体弓状畸形以及假关节形成等 其病理改变与神经纤维瘤相同 必须结合临床表现才能区别 本病因病变范围较广泛 难以彻底切除 而且还可发生恶性变 目前尚无有效的治疗方法 8 属中胚层组织发育异常的一种先天性疾病 根据其形态学特点不同 血管瘤被分为许多类型 颈部血管瘤以毛细血管瘤 海绵状血管瘤及混合瘤三种为多见 病理 1 毛细血管瘤 capillaryhemangioma 由发育良好的单层内皮细胞及极少量结缔组织构成 管腔内有少量血细胞 肿块呈局限性或分叶状 无完整包膜 色红 略突出皮肤 与周围正常皮肤分界清楚 压之不褪色 2 海绵状血管瘤 cavernoushemangioma 由大小不等 形状不一且互相沟通的血窦构成 瘤体柔软 呈紫色或蓝色 突出皮肤表面 与周围正常皮肤分界不清 压之褪色 瘤体较毛细血管瘤大而厚 常侵犯皮下及深层组织 3 混合型血管瘤具有上述两种血管瘤的特点 血管瘤 hemangioma 9 临床表现 可无明显自觉症状 毛细血管瘤者 在出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红 略高出皮肤 边界清楚 压之不褪色 随着年龄的增大 病变范围缓慢扩大或无明显变化 海绵状血管瘤者 多在婴幼儿期发生病变 但因病变深在 早期不易发现 至儿童甚至成年期才发现 主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色 质柔软如海绵 边界不清 压之褪色 侵犯咽 喉等深层组织者 可出现吞咽及呼吸困难等 10 诊断 毛细血管瘤诊断较容易 海绵状血管瘤有时须与淋巴管瘤鉴别 穿刺抽获血液 即可作出诊断 临床上发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔 咽 喉部粘膜病变 故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查 以了解咽 喉病变情况 MRI检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况 11 治疗 1 冷冻治疗2 硬化剂注射应用硬化剂行血管瘤内多点注射 注意每次注射剂量不可太多 范围不宜太广 以免引起局部坏死 感染及远处血栓 3 放射治疗常用32P敷贴 适用于皮内型毛细血管瘤 因其瘤内有丰富的较幼稚的内皮细胞 这些细胞对放射线较敏感 但放疗有一定的副作用 应慎用 12 4 激光治疗常利用Nd YAG激光热凝固作用进行血管瘤治疗 5 糖皮质激素治疗作用机制为糖皮质激素可竞争性结合血管瘤内的雌二醇受体 从而抑制血管瘤的生长 6 手术治疗适用于病变较局限或其他方法治疗无效的成人海绵状血管瘤 因术中易出血 术前可行血管栓塞或术中结扎瘤体供血血管 以减少术中出血 7 化学药物治疗可用平阳霉素局部注射 13 临床表现 脂肪瘤发生在颈部的脂肪瘤可为单发性 多发性或弥漫性生长 一般生长缓慢 多无自觉症状 常无意中或体检时发现 弥漫性脂肪瘤可压迫神经 引起神经受压症状 或引起颈部活动受限 甚至影响呼吸及吞咽功能 诊断 颈部触诊可摸到单个或多个无痛性肿块 质软 呈分叶状 与周围组织分界不清楚 位于皮下者 与皮肤有一定粘连 活动度较小 肿瘤位置表浅者 诊断较容易 但位于深部组织者 有时难以与神经鞘膜瘤 淋巴结肿大鉴别 B超和MRI检查可明确诊断 治疗 手术切除 预后良好 脂肪瘤 lipoma 14 一 颈部转移性恶性肿瘤颈部转移性恶性肿瘤 metastaticcanceroftheneck 中以转移性恶性肿瘤占多数 在转移性恶性肿瘤中大多数 80 来自头颈部原发性肿瘤 少数来自胸 腹及盆腔等处肿瘤 极少数原发部位不明 分类与特点 1 来自头颈部的转移性恶性肿瘤因头颈部各个器官的淋巴都引流到颈部 加之咀嚼 吞咽 说话运动等因素的影响 因此头颈部恶性肿瘤容易发生颈部淋巴结转移 转移性恶性肿瘤的发生率与颈部原发灶的生物学特征 组织分化程度 病程早晚期等因素有关 其发生部位则与原发灶淋巴引流部位有关 下面就颈部几种常见原发灶的转移介绍如下 颈部恶性肿瘤 15 1 鼻咽癌 发生颈部淋巴结转移率最高 约占60 80 鼻咽淋巴先汇入咽后或咽旁淋巴结 然后再汇入颈深上淋巴结 鼻咽癌病人早期可出现同侧颈深上淋巴结肿大 单个多个 质硬 不活动 无压痛 晚期还可转移至同侧颈深下淋巴结或对侧颈深上淋巴结 肿块逐渐增大可压迫第 脑神经 而出现相应脑神经受压症状 临床不少鼻咽癌病人以颈部肿块为首发症状而就诊 2 扁桃体恶性肿瘤 常转移至领下及颈深上淋巴结 扁桃体肉瘤及淋巴源性恶性肿瘤最易出现早期淋巴结转移 与鼻日困癌相似 常以颈部肿块为首发症状就诊 肿块质硬 固定不活动 生长迅速 除非继发感染 一般无压痛 16 3 下咽癌 多为分化程度较差的肿瘤 下咽部淋巴组织丰富 较易发生淋巴结转移 早期常转移至同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结 少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结 4 喉癌 声带癌很少发生颈淋巴结转移 声门上及声门下癌易发生颈淋巴结转移 常转移至舌骨下 喉前 气管前及颈动脉三角区淋巴结 早期为一侧 晚期可出现双侧颈淋巴结转移 17 5 甲状腺癌 髓样癌及乳头癌易发生颈淋巴结转移 约50 70 滤泡状癌较少发生转移 约10 甲状腺癌常转移至喉 气管前 颈外静脉及颈内静脉周围淋巴结 晚期转移领下及锁骨上淋巴结 6 鼻腔鼻窦恶性肿瘤 早期较少出现颈淋巴结转移 晚期常转移至领下及颈深上淋巴结 7 颌面及口腔恶性肿瘤 舌癌 口底癌 软腭癌易出现颈淋巴结转移 常转移至颌下 额下及颈深上淋巴结 唇癌 颊癌 腮腺恶性肿瘤发生颈淋巴结转移较晚 18 2 来自胸腹腔恶性肿瘤的转移性恶性肿瘤胸膜腔恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行转移至锁骨上淋巴结 左半胸腔 腹腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结 右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结 3 原发灶不明的转移性恶性肿瘤极少数病人以颈部无痛性肿块作为惟一症状就诊 反复检查找不到原发灶 而肿块活检证实为转移性恶性肿瘤 对于这类病人可采取先治疗转移灶 放疗或手术 同时继续寻找原发灶 约1 5 1 3的病人最终找到原发灶 其余病人找不到原发灶 其原因可能是原发灶很小而且极其隐蔽 难以查出 抑或是在肿瘤生长过程中 原发灶自发性消退 而颈部转移灶继续存在和发展 19 诊断 1 确定肿块的性质如肿块进行性增大 触之质硬 无压痛 与周围组织粘连 不活动 应考虑为恶性肿瘤 颈部恶性肿瘤中 以转移性恶性肿瘤最为常见 2 寻找原发灶从下列几个方面寻找原发灶 1 仔细询问病史 20 2 肿瘤的位置 与原发灶淋巴结引流的区域有关 肿块位于颈上2 3处 原发灶可能来自鼻腔 鼻窦 鼻咽 口咽 下咽 喉 舌等部位 应对这些部位进行仔细检查 发现可疑病变 进行活检 若肿块位于颈下1 3处 原发灶可能来自甲状腺 胸 腹腔等器官 3 一般检查 应用前后鼻镜 间接喉镜对鼻腔 鼻咽 口咽 下咽及喉部进行仔细检查 还应检查肝 脾和全身淋巴结 4 内镜检查 包括鼻内镜 纤维喉镜 纤维支气管镜 纤维食管镜 纤维胃镜 纤维结肠镜 电子喉镜等 21 5 超声检查 对颈部肿块 甲状腺 肝 脾等进行B超检查 6 影像学检查 鼻窦 鼻咽部 喉部 胸部 腹部处的病变可行X线片 CT或MRI检查 7 放射性核素扫描 主要用于甲状腺病变的诊断 8 血清学检查 VCA IgA和EA IgA用于鼻咽癌的辅助诊断 HIV抗体检测用于诊断艾滋病 9 活检 22 治疗 主要是治疗原发灶 颈部转移灶可根据原发灶不同 采取不同的治疗措施 如鼻咽癌转移者多采取放疗或综合治疗 喉癌 鼻腔 鼻窦 下咽 甲状腺癌转移者多采取手术或综合治疗 根据转移灶的范围选择根治性 改良性颈廓清术 肿瘤晚期 手术难以切除或病人一般情况差不能耐受手术者 采用放疗或化疗 23 二 颈部原发性恶性肿癌1 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 好发于青壮年男性 可发生于全身各组织器官的淋巴组织 但多发生在颈部 腋窝 腹股沟 纵隔及腹部淋巴结 尤以浅表淋巴结肿大为显著 根据病理学特点分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大型 每一大型又分为多种亚型 在有关章节中详细描述 2 神经源性恶性肿瘤发生在颈部的神经源性恶性肿瘤很少见 主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变 前者常与丛状神经纤维瘤或神经纤维瘤同时发生 后者多由丛状神经纤维瘤和神经纤维瘤病发生 其共同临床特点是肿块迅速生长 常向周围组织侵犯 可出现局部疼痛 触之肿块质硬 不活动或活动受限 可有压痛 并可出现远处转移 治疗 宜广泛性手术切除 术后放疗或化疗 有远处转移者行化疗 本病预后较差 24 根治性性颈清扫术 radicalneckdissection 是由Crile 1906年 提出来的 手术切除范围包括副神经 颈内静脉和胸锁乳突肌在内的颈部I区至V区的所有颈淋巴结 随着对肿瘤手术保存功能的重视 Suarez 1944 提出了改良性颈清扫术的概念 主张在彻底切除颈淋巴结的前提下 保存胸锁乳突肌 颈内静脉及副神经 以尽量减少对病人的功能损害 20世纪80年代以来人们在积累大量的临床经验的基础上 进一步合理地缩小切除范围 提出了选择性或分区性颈清扫术 达到既要根治肿瘤又要减少手术创伤的目的 目前这种手术已广泛应用于临床 颈清扫术 25 第I区 LevelI 包括额下及颌下淋巴结 第 区 Level 为颈内静脉淋巴结上组 起自颅底至舌骨水平 前界为胸骨舌骨肌侧缘 后界为胸骨锁乳突肌后缘 第 区 Level 为颈内静脉淋巴结中组 自舌骨水平面至肩脚舌骨肌与颈内静脉交叉处 前后界同 区 颈淋巴结的分区 26 第IV区 Level 为颈内静脉淋巴结下组 自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上 前后界同 区 第V区 LevelV 为颈后三角淋巴结 包括锁骨上淋巴结 前界为胸锁乳突肌后缘 后界为斜方肌 下界为锁骨 第 区 Level 为颈前隙淋巴结 亦称内脏周围淋巴结 包括咽后淋巴结 甲状腺周围淋巴结 环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结 两侧界为颈总动脉 上界为舌骨 下界为胸骨上窝 27 颈清扫术的分类颈清扫术分类方法较多 按手术适应证分为选择性颈清扫术及治疗性颈清扫术 按手术切除组织分为全颈清扫术及改良性颈清扫术 按手术切除区域分为全颈清扫术 分区性颈清扫术及扩大颈清扫术 目前临床应用多趋向如下分类 1 根治性颈清扫术 radicalneckdissection 切除包括胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌 颈内静脉和副神经 颈外静脉等在内的颈部I V区的所有淋巴结及结缔组织 28 2 改良性颈清扫术 modifiedneckdissection 是在清除颈部I V区所有淋巴结的基础上 保留胸锁乳突肌 颈内静脉 副神经三个结构中一个或多个结构 并根据被保留的结构而进行命名 如保留颈内静脉 则命名为 保留颈内静脉的改良性颈清扫术 3 选择性颈清扫术 electiveneckdissection 或分区性颈清扫术 selectiveneckdissection 根据原发癌淋巴结转移部位进行分区性颈清扫术 所有分区性颈清扫均常规保留胸锁乳突肌 颈内静脉及副神经 29 根治性颈清扫术 一 适应证1 已发现原发癌的颈淋巴结转移 在行原发癌切除的同时行根治性颈清扫术 2 尚未发现原发癌的颈淋巴结转移 3 经放疗或手术治疗后原发癌已控制的颈淋巴结转移 4 颈部虽未发现转移淋巴结 但原发癌极易发生淋巴结转移 如声门上型喉癌 下咽癌等在行原发癌切除的同时行选择性颈清扫术 5 鼻咽癌颈部淋巴结转移行足量放疗后3个月 颈部肿块仍不消退者 30 二 禁忌证1 晚期肿瘤病人 原发灶不能控制 或已发生全身转移者 2 颈部皮肤放射线损伤 组织血供差 估计伤口难以愈合者 3 颈部淋巴结固定 与颈部血管 神经 颈椎等重要组织器官粘连 估计不能切除者 4 病人全身情况差 有严重心血管等内脏器质性病变 不能耐受手术者 三 手术步骤 见专业书籍 31 四 并发症及处理1 出血术中出血多为颈内静脉损伤或结扎线脱落所致 因静脉管壁较薄 分离时稍有疏忽 血管壁破损出血 或结扎线脱落出血 术后出血多由于术中止血不彻底 或病人剧烈咳嗽 致血管内压力增加 血管结扎线头滑脱或小血管破裂出血 2 伤口感染多因与原发癌同时切除 如喉癌行全喉切除同时行颈清扫术 喉咽腔分泌物感染伤口 术后伤口未用双