子宫内膜异位症诊治指南

2015年子宫内膜异位症诊治指南新内容和新观点（一） 子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。段华 教授专家简介段华，女，医学博士、教授、主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任，北京市跨世纪优秀人才工程学科带头人，北京市卫生系统“十百千”人才工程“十”层次资助人才，享受国务院政府特殊津贴。长期从事妇产科临床医疗和教学科研工作，具有扎实的理论基础和丰富的临床诊治经验，熟练掌握妇产科常见病和疑难病症的处理。完成多项国家级和省部级科研课题，先后获得国家科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、三等奖等奖项；主编和参编妇科微创专业书籍15部，发表学术论文150余篇，为探索妇科微创治疗的新术式、新方法做了很有价值的临床与基础研究。连续多年举办妇科微创诊疗理论与实践论坛和妇科内镜微创诊疗手把手学习班，指导和培养了大批来自全国各地的妇科医师。以下内容整理自段华教授在第一届妇科微创临床热点沙龙中对“2015子宫内膜异位症诊治指南”的解读。段华教授对“2015子宫内膜异位症诊治指南”解读内容的结构分为三部分：首先介绍新指南的主要结构；其次是相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的内容；最后，介绍内异症诊断和治疗方面，指南意见的更新或细化。一 指南主要结构1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二 所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下1. 发病机制2015版诊治指南以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：经血逆流种植理论基因表达和调控异常免疫炎症反应性激素受体表达异常家族聚集性：一级亲属患病的女性风险在位内膜决定论体腔上皮化生学说血管及淋巴转移学说干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。2. 临床表现2007版诊治规范中主要包括：（1）疼痛；（2）不孕；（3）月经异常；（4）盆腔包块；（5）特殊部位内异症临床表现；2015版诊治指南中主要包括：（1）疼痛；（2）侵犯特殊器官的内异症症状；（3）不孕；（4）盆腔结节及包块；（5）其他表现；【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状）3. DIE诊断2007年诊治规范中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；2015年诊治指南中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。影像学检查：经阴道/直肠超声、CT或MRI检查血清CA125早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。4. 预后评估2015年诊治指南增加内异症评估与预后评分内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。内异症ASRM分期评分表（分）ASRM（美国生殖医学学会）分期（r-AFS评分）：评估内异症严重程度无法准确预测妊娠结局、疼痛和复发。内异症生育指数（EFI）的评分标准（分）【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中增加了这两个权威性的评分表。5. 手术治疗术式与适用人群2007年诊治规范：（1） 保守治疗：去除肉眼可见病灶。（2） 半根治性手术：切除子宫和病灶。（3） 根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼课件的病灶。（4） 辅助性手术：子宫神经去除术以及骶前神经切除术。2015年指南中的描述：【解读】与2007版诊治规范相比，2015年内异症指南对手术种类及选择原则做了更细致化的说明。6. 药物治疗2007年诊治规范：（1） 口服避孕药；（2）高效孕激素；（3）雄激素衍生物；（4）GnRH-a2015年诊治指南：（1）NSAID；（2）口服避孕药；（3）高效孕激素；（4）雄激素衍生物；（5）GnRH-a【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中增添了非甾体类抗炎类药物，细化了药物的使用原则。治疗目的为抑制卵巢功能、阻止EMS发展、减少EMS病灶活性、减少粘连形成。应用于基本确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。尚无标准化方案。药物选择时要考虑其副作用、患者意愿即经济能力。7. 内异症疼痛和不孕诊治 内异症相关疼痛的诊治流程图合并不孕的诊治流程图【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中细化了内异症相关疼痛和不孕的诊治流程，对内异症不孕患者的评估新增了EFI评分。更多关于段华教授深度解读2015年子宫内膜异位症诊治指南的精彩内容，将在本专题之后的报道中陆续发布，敬请期待！下期预告：特殊情况或人群的处理深部浸润内异症盆腔外内异症绝经后内异症青少年内异症复发和未控的处理【解读】与2007版指南相比