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病例讨论 河南省人民医院全科医学科吴慧颖 2020 3 20 1 现病史1 患者 关XX 男 64岁主诉 活动后胸闷 气短 下肢水肿1月现病史 1月前受凉后干咳 大量饮水后出现活动后胸闷 气短 夜间平卧时感胸憋 有夜间憋醒 伴出汗 坐位减轻 并逐渐出现双下肢水肿 症状逐渐加重 2周前就诊于外院 诊为 心力衰竭 房颤 胸腔积液 感染 予呋塞米 螺内酯 消心痛 倍他乐克 华法林 头孢等药物治疗 自觉胸闷 气短 下肢水肿症状缓解不明显 2020 3 20 2 现病史2 3天前至阜外医院急诊科 急诊床旁超声示 LA48mm LV 71mm LVEF 31 心肌受累疾患 全心增大 二 三尖瓣少量返流 主动脉窦部扩张 52mm NT proBNP 7417pg ml 予伊迈格20 40mgqd 螺内酯20mgqd 补达秀1 0Tid 地高辛0 125mgqd 科素亚 氯沙坦钾 50mgqd 卡维地洛6 25mgBid 华法令3mgQd 患者下肢水肿消退 胸闷 气短症状明显缓解 夜间可平卧 2020 3 20 3 现病史3 起病以来精神 饮食尚可 睡眠欠佳 体力下降 体重减轻 大便如常 小便较前减少 2020 3 20 4 既往史 高血压20年 最高150 80mmHg 规律服药 平素血压140mmHg 糖尿病5年 使用诺和灵30R 控制在10mmol L 高脂血症20年 间断口服立普妥 过敏史 无药物食物过敏史 婚育史 已婚 配偶及子女体健 2020 3 20 5 个人史 吸烟45年 30支 日 未戒烟 饮酒45年 250g 日 未戒酒 家族史 父亲死于 脑出血 母亲死于 糖尿病 2020 3 20 6 入院体格检查 T 36 5 P 80次 分 R 15次 分 BP 118 85mmHg 身高182cm 体重94Kg 神清 颈静脉充盈 颈部血管无杂音 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线外 未触及振颤 心脏浊音界增大 心律绝对不起 心率 100次 分 无心包摩擦音 未闻及明显心脏杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肋下未触及肝脾 肝颈静脉回流征阴性 双下肢无水肿 2020 3 20 7 2020 3 20 8 2020 3 20 9 2020 3 20 10 2020 3 20 11 2020 3 20 12 2020 3 20 13 2020 3 20 14 2020 3 20 15 辅助检查PET CT 静息心肌灌注显像 SPECT 心肌代谢显像 PET 心肌活力评价 左室心尖部局部血流灌注 代谢均受损 约占左室面积3 考虑与心脏扩大有关 其余心肌节段血流灌注 代谢大致正常 未见明确透壁性心肌梗死改变 左室功能评价 左室心腔圆隆增大 各节段室壁运动弥漫减弱 LVEF 22 2020 3 20 16 辅助检查 动态心电图 动态心电图 移位心律 心房颤动 平均心率99次 分 最慢心率44次 分 最快心率177次 分 频发室性异位搏动 1330频次 短阵室性心动过速 ST T改变 2020 3 20 17 入院诊治经过 入院后给予单硝酸异山梨酯25 g min泵入 左西孟旦静脉泵入 双抗 阿斯匹林 氯吡格雷 低分子肝素 他汀 立普妥 扩冠 单硝酸异山梨酯 利尿 托拉塞米 螺内酯 控制心率 血压 补钾 比索洛尔 氯沙坦钾 地高辛 控制血糖 诺和令30R 阿卡波糖 等对症药物治疗 并进一步完善检查 2020 3 20 18 入院诊治经过 入院超声提示 升主动脉及动脉窦部增宽 主动脉瓣中量返流 请外科会诊 建议行主动脉根部置换术及冠状动脉造影 患者及家属拒绝 考虑患者房颤及左心房耳部血栓 经患者及家属知情同意后开始应用华发令抗凝 患者自诉三月前体检时心电图 胸片正常 2020 3 20 19 2020 3 20 20 目前情况 病情相对稳定 未诉胸闷 憋气 胸痛 心悸等不适 无头晕 黑蒙 咳嗽 咳痰 可平卧休息 查体血压103 72mmHg HR65bpm 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性罗音 心律不齐 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢无水肿 心电监测示房颤心律 每日入量1000 1500ml 出量1500 2000ml 2020 3 20 21 2020 3 20 22 讨论 诊断心力衰竭的原因下一步处理 2020 3 20 23 诊断 1 急性心力衰竭全心衰2 冠心病陈旧前壁心肌梗死 三支病变3 高血压1级 高危4 高血压心脏病5 老年性瓣膜病6 心律失常 房颤7 2型糖尿病8 代谢综合征代谢性心肌病9 高脂血症 10 病毒性心肌炎 2020 3 20 24 心力衰竭的最主要病因 病前3个月体检时心电图 胸片正常 那么房颤为新发 有 感冒 病史 胸片提示 肺部感染 心衰是新发的急性心衰 考虑这次发病的诱因为感染 房颤这次心衰发作主要是由哪种心脏病引起 高血压心脏病 冠心病缺血性心脏病 代谢性心肌病 2020 3 20 25 心力衰竭的最主要病因 水肿的原因 是输液过多导致的继发性水肿还是原发性水肿 患者在很短的时间内从左心衰到右心衰 导致全心衰 高血压心脏病引起心衰通常是左心衰 到右心衰要有一个过程 所以不好解释 瓣膜性心脏病从左心衰到右心衰也要有一个过程 所以也不好解释 2020 3 20 26 心力衰竭的最主要病因 同时引起左心衰和右心衰 缺血性心肌病 糖尿