抗抑郁药课件VIP

抗抑郁药物 1 精品课件交流 抗抑郁剂的分类 按作用机制和化学结构 分为 1 5 HT再摄取抑制药 SSRI 2 5 HT和NA再摄取抑制剂 SNRI 3 NA及特异性5 HT受体拮抗药 NaSSA 4 三环和四环类 TCA 5 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 6 其他 安非他酮 曲唑酮 2 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 选择性5 HT再摄取阻滞剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 3 一 选择性5 HT再摄取抑制药 4 精品课件交流 5 HT再摄取抑制药 氟西汀 帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰 5 什么叫选择性 选择性 抑制5 HT再摄取 对NE再摄取的抑制弱对5 HT受体各亚型的作用无选择性选择性最强的是西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀选择性低 6 SSRI 7 高度选择性减少发生药效学相互作用的可能 StahlSM 1998 西酞普兰 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 西酞普兰选择性最强 8 SSRIs 重要的药代动力学参数 SSRIs相应药代动力学参数 参数舍曲林氟西汀氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰 自身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间 天 血药浓度和剂量成正比关系 活性 代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似 无33小时33小时6 7是是 是1 9天5 7天30 60无是 轻微15小时22小时3 5轻微无 是10小时21小时4 5无无 无26小时26小时4 5是是 9 适应症 10 禁忌症 对SSRI过敏禁与MAIO 氯丙米嗪 色氨酸联用 以免5 HT综合征严重心 肝 肾疾病 癫痫患者慎用慎与锂盐 有与氟西汀合用出现5 HT综合征的报道 抗心律失常药 降糖药联用 11 中枢五羟色胺综合征 是一种5 HT受体活动过度状态 SSRIs抑制5 HT再摄取 MAOIs抑制5 HT降解 两者对5 HT系统均具有激动作用表现 腹痛 腹泻 出汗 发热 心动过速 血压升高 意识改变 谵妄 肌阵挛 动作增多 激惹 敌对和情绪改变 严重者可导致高热 休克 甚至死亡 12 临床应用 白天服药 常在早餐后服药 如出现倦睡 乏力可改在晚上服 年老体弱者宜从半量或1 4量开始 酌情缓慢加量 13 撤药反应 避免突然停药 以免撤药反应 头晕 感觉异常 失眠 乏力 烦躁 焦虑 恶心呕吐 震颤 头痛等 尤其是半衰期短的 例如 帕罗西汀 氟伏沙明 14 SSRI的优点 安全 几乎没有心脏毒性作用 适合用于有心脏病的抑郁患者门诊使用也放心 15 不良反应 胃肠道反应 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘 头疼 失眠 皮疹和性功能障碍 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失神经系统 头疼 头晕 焦虑 激越 失眠 氟西汀 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转为狂躁发作轻度抗胆碱能反应 帕罗西汀 氟伏沙明 过敏反应 皮疹其它 罕见有低钠血症 白细胞减少 16 使用SSRIs性功能发生情况 Montejo 1997 54 65 n 344 治疗6月Modell 1997 67 86 n 107 治疗5 14月Philipp 2000 58 68 n 268 平均治疗5月 17 抗抑郁剂所致性功能障碍及处理 药理学基础是对5 HT2受体的激活作用 减小抗抑郁剂剂量换用抗抑郁剂 如换 米氮平 联合药物治疗 如 万艾可 联合抗抑郁剂 如SSRIs 安非他酮 一开始就使用对性功能无不良反应的抗抑郁剂 18 FDA对抗抑郁药说明书的修改 2004年3月提出 可能导致抑郁症状加重 产生自杀观念氟西汀 西酞普兰 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明文拉法辛 米氮平 依地普仑 奈发唑酮 安非他酮百忧解说明书 青壮年患者中自杀行为危险性可能增加 因果关系还不能确定 AmJPsychiatry 2006 的一篇文章提出抗抑郁药降低自杀风险 19 注意事项 帕罗西汀 重性抑郁发作可能是双相情感障碍的最初表现 应当注意未批准本品用于治疗双相情感障碍 20 改善动力 抗焦虑 NA DA Sigma Hist m ACH 5HT NA 氟西汀 DA 舍曲林 西酞普兰 帕罗西汀 Sigma 氟伏沙明 Stahl S M JClinPsychiatry63 1 January2002 SSRI的神经递质作用机制可改善动力水平 并有抗焦虑作用 5HT 5HT 5HT 5HT m ACH 21 药物的相互作用 某些SSRI类药抑制CYP450同功酶 干扰抗精神病药和TCA的代谢 同样 其他药物也会诱导或抑制CYP450酶 增加或降低SSRI的浓度 在考虑药物的相互作用时 还需要注意氟西汀的长半衰期 4 6天 去甲氟西汀4 16天 22 氟西汀和帕罗西汀为细胞色素P450酶CYP2D6强抑制剂 可抑制很多药如心血管药物 TCAs 抗精神病药 甲硫哒嗪 奋乃静 氟哌啶醇 利培酮等 的代谢 氟伏沙明为CYP1A2强抑制剂 对TCA 氯氮平等的代谢有抑制作用 西酞普兰对细胞色素P450酶几乎没有影响 SSRI类药中药物相互作用最少 合并用药安全性高 23 慎与TCA联用 例如 氟西汀 帕罗西汀抑制细胞色素P450酶CYP2D6作用强 使TCA浓度升高 如合并使用 应降低TCA的剂量 5 HT综合征风险 24 SSRIs对CYP450酶系统抑制作用的比较 1 GreenblattDJetal 19982 陈彦方CCMD 3相关精神障碍的治疗与护理3 顾牛范精神医学新进展 25 SSRI类不适合 激越 自杀倾向者要防止药物引起的自杀行为持续性失眠 激越 焦虑患者 尤其氟西汀 有兴奋作用 与静坐不能的发生有关 应避免出现性功能障碍或已有性功能障碍的患者已经有胃肠道问题的患者 26 二 5 HT和NA再摄取抑制剂 SNRI 代表药 文拉法辛 27 精品课件交流 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 选择性5 HT再摄取阻滞剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 28 药理作用特点 低剂量 对5 HT再摄取的抑制作用强于对NE再摄取的抑制作用 更像是一种SSRIs 抑制5 HT再摄取 高剂量 抑制5 HT和NA再摄取 双重作用机理 对H alpha M受体作用轻微疗效不佳时 而可以增加其剂量 使之成为具有双重作用的抗抑郁剂 29 盐酸文拉法辛的受体模式图 Serotonin NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取 作用机制抑制5 HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取 30 与TCA在作用机制上的不同 TCA非选择性地增强去甲肾上腺素和五羟色胺的活性对组胺能 胆碱能和肾上腺素能受体也具有明显的拮抗作用属药理学上的 脏药dirtydrug 作用于多种受体系统的药物 31 双重作用的抗抑郁药的疗效和起效时间 NA和5 HT对抑郁症的发病机制有重要作用且与抗抑郁药的起效有关有证据表明双重作用的抗抑郁药可能比单一作用机制的抗抑郁更有效 也有不一致的研究结果 起效较快 提高依从性 降低自杀风险 32 药物对5 HT和NE再摄取泵的选择性 Desipramine Imipramine Amitriptyline Duloxetine Venlafaxine Fluoxetine Paroxetine Sertraline Reboxetine Citalopram 双重作用的药 Milnacipran 选择性抑制NE再摄取的药 选择性抑制5 HT再摄取的药 Clomipramine 33 FieldsHL etal AnnuRevNeurosci 1991 14 219 245 StahlSM JClinPsychiatry 2002 63 382 383 5 HT和NE缺乏是抑郁 焦虑的生化基础 5 羟色胺 5 HT 和去甲肾上腺素 NE 通路介导包括情绪 睡眠 食欲及痛觉1 2在内的多种大脑和脊髓的功能 中缝背核 中缝核尾端 侧盖核NA细胞系统 蓝斑 NE 抑郁的情绪 自杀观念 睡眠紊乱 食欲的改变 快感的缺失 关节 四肢 背部及腹部等的隐痛 头痛 胃肠道主诉 对疼痛的调节效应 5 HT 34 惊恐 恐怖强迫和冲动攻击贪食 厌食性欲下降 5 HT功能不足的症状表现 NE功能不足的症状表现 SSRIs 单一抑制5 HT再摄取 如 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰等 SNRI 同时抑制5 HT和NE的再摄取 如 盐酸文拉法辛缓释胶囊 怡诺思 注意力受损注意力集中困难工作记忆力下降信息处理过程缓慢精神运动性迟滞疲乏 抑郁情绪焦虑易激惹认知功能下降 抗抑郁药物与5 HT和NE的关系 35 抑郁症诊疗和抗抑郁药进展 1960s 1980s 1990s TCAs SSRIs SNRIs 治疗 诊断 广谱作用 选择作用 多重作用强化治疗 情绪症状 抑郁 焦虑症状 抑郁 焦虑 躯体症状 36 因此 同时作用于5 HT和NE的抗抑郁剂怡诺思 有更广泛的作用谱1有效地使患者达到临床治愈1 4对难治性和 或重度疾病有效5NelsonJC etal BiolPsychiatry 2004 55 296 300 LamRW KennedySH CanJPsychiatry 2004 49 suppl 1 17S 26S GoldsteinDJ etal JClinPsychopharmacol 2004 24 389 399 RudolphRL FeigerAD JAffectDisord 1999 56 171 181 ClercGE etal IntClinPsychopharmacol 1994 9 139 143 37 怡诺思简介 全球第一个5 HT和NE双重再摄取抑制剂 SNRI 成份 盐酸文拉法辛缓释胶囊 商品名 怡诺思 适应证 各种类型的抑郁症 包括伴焦虑的抑郁症广泛性焦虑 GAD 第一个获得FDA批准 国内唯一 上市美国 1994年 普通制剂 1997年 缓释制剂中国 盐酸文拉法辛缓释胶囊于2001年5月上市2004年9月列入国家医保目录 2005年底各省市医保全部进入 38 双通道机制 作用更全面 怡诺思能同时阻断去甲肾上腺素和5 羟色胺的再摄取 提高突触间隙浓度 1 MuchEA HaskinsJT MoyerJAetal AntidepressantbiochemicalprofileofthenovelbicycliccompoundWy 45 030 anethy1cyclohexanolderivative BiochemPharmacol35 4493 4497 1986 2 PreskornSH Antidepressantdrugselection Criteriaandoptions JClinPsychiatry55 SupplA 6 22 1994 39 适应症 40 禁忌症 严重肝 肾 高血压 癫痫者慎用闭角性青光眼 严重心脏疾病者慎用 说明书禁与MAIO联用 以免5 HT综合征 41 临床应用 治疗剂量 75 300mg d 一般150 200mg d用法 博乐欣2 3次 日 半衰期短 4 5h 怡诺思1次 日起效 快 1 2周 42 不良反应 低量时 和SSRIs相似 常见的有恶心 激越 失眠 性功能障碍 中高剂量时 可引起血压升高 与剂量正相关 大剂量可诱发癫痫 说明书 突然停药可出现撤药反应 失眠 焦虑 恶心 出汗 震颤 眩晕 感觉异常等 43 注意事项 用药过程中应监测血压 血压升高应减量或停药 说明书 停药时逐渐减少剂量 使用6周以上 应在2周内逐渐减量 用药期间不宜驾驶车辆 操作机械或高空作业 44 消除半衰期 12hours2蛋白结合率 90 2代谢 P450CYP2D6和1A2 主要途径 2活性代谢产物 无2食物 对药物吸收没有显著的临床影响 2改善初始耐受性 减少不良事件所致的治疗中断3肝硬化 升高AUC 延长半衰期 Cmax正常2终末期肾功能不全 升高AUC和Cmax 半衰期正常2 S N methyl 1 naphthalenyloxy 2 thiophenepropanaminehydrochloride1 1 Cymbalta USPackageInsert September22 2005 2 CymbaltaEUSPC 3 Dataonfile EliLillyandCompany 盐酸度洛西汀 45 疗效的总结 度洛西汀能有效治疗抑郁症根据HAMD17总分 疗效优于SSRIs长期治疗有效对老年患者疗效确切方便的60mgQD给药方式显著改善精神焦虑不增加焦虑这一不良事件 46 神经递质通路 不仅存在于你的脑部 大脑5 HT和NE的调节异常与抑郁症密切相关1由于5 HT和NE在脊髓部位的失调 大脑可能感受到放大的疼痛信号1 2这或许有助于解释为什么在初级保健机构中抑郁症患者常主诉躯体症状3 Adaptedfrom 1 StahlSM JClinPsychiatry 2002 63 382 383 2 IyengarI etal JPharmacolExpTher 2004 311 576 584 3 BaronDA etal JAOA 2003 103 16 18 DescendingPathway 上行通路 下行通路 Theoreticalrepresentation 47 三 NA及特异性5 HT受体拮抗药 NA能和特异性5 HT能抗抑郁剂 NaSSA 米氮平 目前唯一的NaSSA类药 48 精品课件交流 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 选择性5 HT再摄取阻滞剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 49 作用机理 双重作用机制 阻断突触前alpha2自受体 使NA释放增多 刺激5羟色胺能细胞体上的 1 异质受体 从而增加5 HT细胞点燃 阻断突触前alpha2异受体 使5 HT释放增多 对突触后主要是特异性阻断5 HT2和5 HT3受体 所以不引起SSRI副作用 对H1受体有较高的亲和力 有镇静作用 50 米氮平对胺能神经元的作用 2 异质受体 米氮平 囊泡 2 自身受体 1 肾上腺素受体 PinderRM 1997DenBoerTh 1996 特异拮抗突触后的5 HT2和5 HT3受体 51 JClinPsych1997 米氮平 双重作用NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 52 H1 5HT3 NaSSA 53 适应症 54 禁忌症 严重心 肝 肾疾病慎用白细胞计数偏低者慎用 有报道可引起粒缺 不宜与酒精 加重酒精对CNS的抑制 安定 加重安定的镇静作用 和其他抗抑郁药联用 禁与MAIO联用 以免5 HT综合征 55 临床应用 治疗剂量 15 45mg d 一般30mg d用法 起始量 15 30mg 晚顿服 半衰期长 20 40h 也可早 晚各一次起效 快 1 2周 56 不良反应 镇静 倦睡 头晕食欲增加 体重增加 不适合 睡眠过多 体重超重 57 优点 改善睡眠抗焦虑作用强对性功能几无影响 58 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 选择性5 HT再摄取阻滞剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 59 TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline 60 三环类抗抑郁药 Tricyclicantidepressants 优点能够缓解焦虑症状对于重性抑郁疗效明确治疗成本低 缺点抗胆碱能副作用用药开始时可能使症状活动 从而导致焦虑的恶化可能过量用药心血管系统风险 61 TCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制 使突触间隙NE和5 HT含量升高治疗抑郁有效率达70 推荐剂量 TCAs治疗指数低 剂量受镇静 抗胆碱能和心血管不良反应限制 一般为50 250mg 日 剂量缓慢递增 分次服减药宜慢 突然停药可能出现胆碱能活动过度 引起失眠 焦虑 易激惹 胃肠道症状 抽动等症状 62 TCAs的适应证和禁忌证 适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍 惊恐障碍强迫障碍 氯咪帕明 禁忌证 严重心 肝 肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童 孕妇 前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用 63 64 65 TCAs的不良反应 治疗指数窄 在临床上急性中毒较为常见 可出现抗胆碱能谵妄状态及致命的心脏毒性作用甚至导致死亡中枢神经系统 过度镇静 失眠 惊厥 记忆力减退 转躁明显心血管 体位性低血压 心动过速 传导阻滞抗胆碱能 口干 视物模糊 便秘 排尿困难体重增加性功能障碍 66 TCAs的心血管副作用 良性的心动过速 每分钟增加5 20次 体位性低血压老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞诱导房室传导阻滞有可能出现 心源性猝死 67 TCAs引起的过量中毒 很高的致死率 一次吞服2 5g即可致死 尤其老人和儿童TCAs过量中毒的临床表现主要为神经 心血管和外周抗胆碱能症状 阿托品中毒症状 临床表现 昏迷 痉挛发作 心律失常 还可有兴奋 谵妄 躁动 高烧 肠麻痹 瞳孔扩大 肌阵挛和强直 反射亢进 低血压 呼吸抑制 心跳骤停而死亡 68 处理原则 关键预防 一次门诊处方量不宜超过2周 并妥为保管治疗中应及早发现和积极治疗处理方法包括支持疗法和对症疗法毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg洗胃 在胃内排空迟缓 故即使服入6小时以后 洗胃措施仍有必要支持疗法 输液 利尿 保持呼吸道通畅 吸氧等积极处理心律失常 利多卡因 心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作 苯妥英钠0 25g肌注或安定10 20mg缓慢静注 69 TCAs的撤药综合征 发生率16 100 突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1 2天内出现一般轻微 持续时间短 7天 症状表现在神经系统 胃肠道系统 心血管系统 或神经精神方面 也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致 70 71 吗氯贝胺 选择性单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺 moclobemide 是中枢可逆性的单胺氧化酶A的选择性抑制剂治疗不典型的抑郁症 包括非典型抑郁 恶劣心境 老年性抑郁 对社交焦虑障碍 焦虑症 惊恐障碍也有效常用剂量300 600mg 日 分2 3次服 不良反应有头疼 头晕 恶心 口干 便秘 失眠 少数患者血压降低 72 吗氯贝胺 不良反应较少 耐受性较好 无抗胆碱能和心脏传导抑制作用 只有轻度的头痛和呕吐 不会引起高血压 但加到600mg 日后 可出现恶心 口干 头痛 眩晕 失眠 体位性低血压 便秘 焦虑等禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs同时应用 两药的使用间隔时间至少为2周 73 5 HT综合征 serotoninsyndrome 是一种严重的不良药物相互作用 出现精神状态改变 自主神经功能失常和神经肌肉异常的三联征 通常表现为高热 僵直 突然失衡和大脑失控等致命的反应 其主要的病理生理机制可能是与过量的5 羟色氨酸有关 MAOI抑制去甲肾上腺素的代谢而造成积聚 间接作用的拟交感神经药能促进积聚的去甲肾上腺素大量释放 产生过度的兴奋作用 表现为高烧 心律失常和严重高血压 甚至出现高血压危象 74 噻萘普汀 tianeptine TIA 达体朗 商品名Stablon 结构上属于三环类抗抑郁药 但并不同于传统的三环类抗抑郁药 具有独特的药理作用 可增加突触前膜和血小板5 HT的再摄取 增加囊泡中5 HT的贮存 且改变其活性 突触间隙5 HT浓度减少 75 噻萘普汀 具有良好的抗抑郁作用 对老年抑郁症具有较好的疗效 能改善抑郁症伴发的焦虑症状 长期服用可减少抑郁的复发 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻 如镇静 抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少 较常见的有口干 便秘 失眠 多梦 头晕 体重增加 激惹 紧张 恶心等 推荐剂量为12 5mg 每日三次 37 5mg 日 肾功能损害者及老年人应适当减少剂量 建议服用25mg 日 76 路优泰 德国舒马赫公司 成分 St John swort 圣约翰草 贯叶连翘FDA未批准其作为药物对轻 中度抑郁症有效日本的研究认为 其药理成分可诱导P450酶代谢 引起CYP3A4 CYP1A2作用 导致其它药物效价降低 77 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 选择性5 HT再摄取阻滞剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 78 二线抗抑郁药物 2 SARIs 5 HT受体拮抗和摄取抑制剂药理作用复杂 对5 HT系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用主要可能由于5 HT2受体拮抗 从而兴奋其它受体特别是5 HT1A受体对5 HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种 79 曲唑酮的作用机理 StahlSM EssentialPsychopharmacology 2000 阻断5 HT重摄取抗抑郁 抗焦虑提高疼痛阈值阻断5 HT2受体抗焦虑改善睡眠不影响男性性功能阻断H1受体镇静催眠阻断a 肾上腺素受体镇静催眠改善性功能障碍 80 曲唑酮的适应证和禁忌证 曲唑酮 trazodone 为四环结构的三唑吡啶衍生物 有相对强的H1 2受体拮抗作用 故有较强镇静作用 2受体拮抗可能与体位性低血压 阴茎异常勃起有关适应证 各种轻 中度抑郁障碍 重度抑郁效果稍逊 因有镇静作用 适用于伴焦虑 失眠的轻 中度抑郁禁忌证 低血压 室性心律失常 81 曲唑酮 剂量和用法 开始50 100mg 每晚1次 每隔3 4日增加50mg 常用剂量150 300mg 日 因T1 2短 宜分次服不良反应 为头疼 镇静 体位性低血压 口干 恶心 呕吐 无力 少数可引起阴茎异常勃起药物相互作用 可加强中枢抑制剂 包括酒精的抑制作用 也不宜和降压药联用 和其它5 HT能药联用可能引起5 HT综合征 禁与MAOIs联用 82 阴茎异常勃起 曲唑酮可增高阴茎肿胀和异常勃起的发生率 据估计 男性患者的发生率为1 7000 需要手术者为1 23000 在阴茎异常勃起前 可见持续和疼痛性阴茎勃起 亦可造成勃起功能永久性损害或阳萎 83 奈法唑酮 奈法唑酮 nefazodone 药理作用类似曲唑酮 但镇静作用 体位性低血压较曲唑酮轻 它不但能适当抑制5 HT再摄取 同时还能对5 HT2A受体有较强的拮抗作用 其优点是不引起体重增加 性功能障碍也较少适应证 同曲唑酮 尤其适用于伴有睡眠障碍的抑郁患者 84 奈法唑酮 剂量 300 500mg 日 分次服 缓慢加量不良反应 常见有头昏 乏力 口干 恶心 便秘 嗜睡药物相互作用 本药对CYP3A4有抑制作用 与由该酶代谢的药联用应小心 可轻度增高地高辛血药浓度 地高辛治疗指数低 两药不宜联用有导致严重肝损害的危险 85 抗抑郁药对细胞色素P450酶的相对抑制作用 Kent Lancet2000 355 911 918 药物文拉法辛奈法唑酮米氮平瑞波西汀氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明 CYP1A20 00 CYP2C900NA0 CYP2C1900NA0 CYP2D60 CYP3A40 0 0 无 弱 轻微 中度 强 86 帕罗西汀氟西汀舍曲林兰释西酞普兰 奈法唑酮氯哌三唑酮 文拉法辛度洛西汀 米氮平 瑞美隆 安非他酮 MAOITCA达体朗抗惊厥药草药 抗抑郁药物的种类 SSRI 5HT2ANTAG SRI5羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗