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鼻部疾病 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科尹述成 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2 第四章鼻的先天疾病 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第一节鼻部脑膜脑膨出 脑膜和脑组织通过先天性颅骨缺损疝至颅外 称为脑膜脑膨出 按疝出的内容有 脑膜膨出 脑膜脑膨出 积水性脑膜脑膨出三种 膨出物来自颅前窝者最多 常侵入鼻根 鼻腔 眶内 颅中窝者很少 常侵入鼻咽部 颅后窝者极少 侵入鼻咽或口咽 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 4 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2020 3 21 脑膜脑膨出 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 5 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 临床表现及诊断 按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型 1 鼻外型在新生儿即可发现鼻根部或眼眶内侧有圆形肿物 触之柔软 表面光滑 透光试验阳性 肿物如蒂部宽大 患儿哭闹或压迫颈静脉时 肿物体积增大或张力增高 Furstenbergtest阳性 肿物随年龄增大逐渐增大 并常有眼距增宽 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 6 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2 鼻内型新生儿或幼儿如有鼻塞 哺乳困难 鼻腔或鼻咽部可见表面光滑的圆形肿物 触之柔软 有时可见搏动 无论Furstenberg试验是否阳性 应首先考虑鼻内型脑膜脑膨出 检查时不可对包块试行穿刺 如贸然手术或取活检 可造成脑脊液鼻漏或颅内感染 轻压前囟门 可见鼻部肿块稍有增大 若压迫鼻部肿物 肿物可回缩 且前囟门稍向外突 这些体征表示肿物与颅内相通 影像学检查 可见颅前窝骨质缺损或筛骨鸡冠消失 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 7 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 8 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 治疗 除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向须急行手术外 一般以2岁 3岁手术为宜 若手术过晚 膨出物随颅底骨质缺损增大而增大 引起的颅面畸形则难以矫正 手术原则是切除膨出物 缝合硬脑膜 修补骨质缺损 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 9 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节先天性后鼻孔闭锁先天性后鼻孔闭锁系胚胎发育过程中鼻颊膜或颊咽膜遗留 或者后鼻孔被上皮栓块堵塞 有单侧性或双侧性 诊断 凡新生儿有呼吸困难 哭时症状减轻 吮奶有间断性 则应考虑先天性后鼻孔闭锁的可能 可用小号导尿管自前鼻孔试通入鼻咽部 如深入不到32mm即遇有障碍 则多有闭锁 也可用美兰滴入鼻腔 观察咽部是否着色 对较大儿童或成人可用后鼻镜或内镜检查闭锁情况 治疗 1 急救 患双侧后鼻孔闭锁的新生儿应紧急处理 帮助患儿及早用口呼吸 2 手术 一般应待患儿2岁以后 可经鼻或经腭手术 将闭锁部切除 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 10 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第五章鼻外伤第一节鼻骨骨折 鼻骨位于梨状孔的上方 与周围诸骨连接 受暴力作用易发生骨折 临床可见单纯鼻骨骨折 或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折 如鼻根内眦部受伤使鼻骨 筛骨 眶壁骨折 出现所谓 鼻额筛眶复合体骨折 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 11 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 临床表现 局部疼痛 肿胀 鼻出血 鼻及鼻骨周围畸形 鼻梁变宽 鞍鼻 等属常见的症状和体征 依所受暴力的方向 强度等不同 可有不同表现 如皮下气肿 鼻中隔偏曲 脱位等 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 12 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 诊断 结合病史 临床检查多可作出诊断 鼻骨正侧位X光片或CT有助于判断 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 13 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 治疗 鼻骨骨折应在外伤后的2 3小时内处理 如肿胀明显 可暂缓 但鼻骨复位术宜在10day内进行 一般不超过10day 以免发生畸形愈合 骨折无错位可不复位 闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位 鼻内器械复位不能超过两内眦的连线 开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 14 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节鼻窦骨折 鼻窦骨折分为额窦骨折和筛窦骨折 上颌窦顶即眶底 易发生骨折 称之为击出性骨折 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 15 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 额窦骨折 额窦骨折较为复杂 常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在 分为前壁 后壁 鼻额管骨折 每一种又分为线型 凹陷型和粉碎型 临床表现 额窦骨折多合并颅脑外伤 故临床表现为脑部症状和额窦局部症状 局部症状包括鼻出血 额部肿胀或凹陷 眼球下移 特别是鼻额筛眶复合体骨折 常合并鼻额管骨折 泪器损伤和视力障碍 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 16 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 额窦骨折 诊断 结合病史 症状和体征 以及局部检查 多可诊断 一般不用探针对开放性骨折作深部探查 X片和CT可帮助诊断 治疗 根据不同情况处理 1 处理颅脑外伤 2 清创缝合 骨折复位 3 保持鼻额管通畅或重建鼻额管通道 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 17 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 筛窦骨折 筛窦结构复杂 筛骨水平板及筛顶均为颅前窝底一部分 因其骨质菲薄 又与硬脑膜等紧密连接 故筛窦骨折易并发脑脊液鼻漏 后筛与视神经管毗连 外伤可损伤视神经 如损伤动脉 筛前A 则鼻出血或眶后血肿不可避免 临床表现 鼻根部扁平宽大 Marcus Gunn瞳孔 瞳孔散大 对光放射消失 间接反射存在 视力减退 脑脊液鼻漏 等等 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 18 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 筛窦骨折 诊断 患侧视力下降 Marcus Gunn瞳孔 应考虑视神经管骨折 X片 CT有助明确视神经管骨折部位及眶内病变 治疗 外伤后视力下降 经糖皮质激素治疗12h以上无改善 应行视神经管减压术 鼻出血可鼻腔填塞或筛前A结扎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 19 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第三节击出性骨折与击入性骨折 击出性骨折 眶底爆折 是眼部受钝器伤后 眶内压力骤增 致眶底薄弱处骨折 骨片 组织 疝 入上颌窦 分为下壁型和内壁型 临床表现 1 局部症状 眼睑肿胀皮下出血皮下及眶内气肿 2 复视3 眼球陷没4 眶下神经分布区麻木 诊断 根据症状和体征 结合X片或CT检查一般诊断不难 需请眼科医师会诊 治疗 无眼部症状和体征者可先保守治疗 否则 应尽早手术复位 一般以伤后7d 10d为宜 不超过14d 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 20 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 21 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 击入性骨折 击入性骨折较少见 暴力击中眶外侧壁或颧部 使额颧缝骨折 并延续到眶下壁 部分眶底向上旋转进入眶内 临床表现 眼睑及颧部肿胀 眶周皮下出血 外眦向外下方移位 眼球突出 但视力 眼球运动 瞳孔反射均正常 诊断与治疗 结合病史 体征及X片 诊断不难 治疗需手术复位固定 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 22 LeFort 颅面骨折 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 23 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第四节脑脊液鼻漏 脑脊液经颅前窝底 颅中窝底 或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损 破裂或变薄处 流入鼻腔 称之为脑脊液鼻漏 病因与部位 外伤 筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏 颅前窝 颅中窝骨折损伤蝶窦上壁 中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成脑脊液耳鼻漏 医源性损伤 肿瘤 先天性病变 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 24 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2020 3 21 外伤性脑脊液鼻漏 是否发现骨折线和缺损 dehiscences 鼻窦积液 opacifiedsinus T2 weightedMRI在鼻窦内发现液体 MRI水成像 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 25 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 脑脊液鼻漏 诊断 1 确定是否脑脊液鼻漏无色液体干燥不结痂 葡萄糖定量1 7mmol L 30mg 以上 瘘孔定位鼻内镜法鼻内镜检查筛顶前部 后部 蝶筛隐窝 中鼻道 咽鼓管咽口 个部位 治疗 大多脑脊液鼻漏通过降低颅内压和预防感染等保守治疗而愈 观察4 6周长期不愈需手术修补 颅内法和颅外法 鼻内 鼻外法 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 26 第六章外鼻炎症性疾病 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第一节鼻前庭炎鼻前庭皮肤的弥漫性炎症 可分为急 慢性 表现为局部红肿 触痛 重者皮肤糜烂 慢性者局部发痒 干燥 皮肤增厚 治疗 去除病因 局部治疗 不良习惯导致鼻前庭炎 从小抓起 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 28 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节鼻疖 鼻疖鼻前庭或鼻尖部的毛囊 皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症 金黄色葡萄球菌为主要致病菌 多因局部皮肤损伤或抵抗力低 表现为局部红肿热痛 有时有低热和全身不适 淋巴结肿大 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 29 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 诊断与鉴别诊断 鼻前庭炎 鼻部丹毒 乙型链球菌 鼻前庭皲裂 并发症 鼻翼或鼻尖部软骨膜炎 颊部及上唇蜂窝织炎 眼蜂窝织炎 海绵窦栓塞 治疗 1 鼻疖未成熟时抗感染 局部治疗 不宜行鼻疖切开2 鼻疖成熟时可无菌操作下挑破脓头排脓 切忌挤压3 破溃后局部引流 抗感染4 合并海绵窦感染大量使用抗生素 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 30 第三节酒渣鼻 酒渣鼻发生于外鼻的慢性皮肤损害 可以累积面部 于新成代谢有关 表现为鼻尖及鼻翼处皮肤红斑 毛细血管扩张或皮赘形成 常伴发痤疮 多见于成年人 临床表现 一期红斑期 二期 丘疹期 三期鼻赘期 并发症 鼻翼或鼻尖部软骨膜炎 颊部及上唇蜂窝织炎 眼蜂窝织炎 海绵窦栓塞 治疗 局部治疗 鼻赘形成可行手术切除或CO2激光切割 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 31 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 32 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 33 第七章鼻腔炎症疾病 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第一节急性鼻炎病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病 病因 1 病毒感染 鼻病毒 流感和副流感病毒 腺病毒 冠状病毒等 继之合并细菌感染 2 人体处于某种不利的因素 全身因素和局部因素 临床表现 鼻塞 流涕 嗅觉减退及闭塞性鼻音 全身症状 鼻腔检查 粘膜充血 肿胀 鼻道分泌物 潜伏期1 3d 病程7 10d 并发症 急性鼻窦炎 急性中耳炎 急性咽炎 喉炎 气管炎及支气管炎 肺炎 鼻前庭炎 治疗 支持和对症治疗 预防并发症 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 35 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节慢性鼻炎 慢性鼻炎是粘膜和粘膜下层的慢性炎症 表现为粘膜肿胀 分泌物增多 无明确致病微生物感染 病程持续数月或反复发作为特征 病因 1 局部因素2 职业及环境因素3 全身因素4 其他因素 烟酒 疲劳 免疫功能障碍 变应性鼻炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 36 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 37 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 治疗 1 保守治疗减充血剂 鼻用糖皮质激素 鼻腔冲洗2 手术治疗a 下鼻甲粘膜下硬化剂注射b 激光 冷冻 微波 等离子射频消融等c 下鼻甲粘膜下部分切除术d 中鼻甲部分切除术 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 38 第三节萎缩性鼻炎 鼻腔粘膜萎缩或退行性病变为其组织病理学特征的慢性炎症 病因 原发性 可能与内分泌紊乱 自主神经功能紊乱 维生素缺乏 遗传因素 继发性 由局部因素引起 慢性鼻炎 鼻腔肿瘤等术切除过多 慢性鼻窦炎脓液长期刺激 局部长期受有害粉尘 气体的刺激 特殊传染病 局部放疗后症状体征 1 鼻及鼻咽干燥感由于鼻黏膜腺体萎缩 分泌减少和长期张口呼吸所致 2 鼻塞鼻腔内脓痂阻塞 3 鼻出血一般出血不多 4 头痛 头昏因鼻腔黏膜萎缩 过度宽大 鼻腔的调温保湿功能减退 5 嗅觉障碍 6 恶臭呼气带特殊的腐烂臭味 是由于臭鼻杆菌所致空鼻综合症 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 39 萎缩性鼻炎 治疗1 局部非手术疗法 鼻腔灌洗 鼻腔局部可用药滴鼻 下鼻甲表面涂布 理疗2 药物治疗 维生素治疗 A B2 抗生素治疗 链霉素 中药治疗3 手术疗法 鼻腔缩窄手术 腮腺管移植术等 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 40 第八章变应性鼻炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎 allergicrhinitis AR 为机体对某些变应原敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的I型变态反应 并常伴发变应性鼻窦炎 近年来发病率有增加倾向 分为常年性变应性鼻炎 perennialallergicrhinitis PAR 和季节性变应性鼻炎 seasonalallergicrhinitis SAR 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 42 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 环境过敏源 季节性变应性鼻炎花粉常年性变应性鼻炎尘螨霉菌动物皮屑 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 43 发病机制 属I型变态反应 即IgE介导的免疫反应 组胺 白三烯 前列腺素 肝素等是肥大细胞释放的主要炎性介质 通过他们对神经和血管的作用 出现临床一系列相应症状 在变态反应过程中 鼻黏膜内类TH 2细胞因子表达增强 如IL 4 IL 5 是由T细胞 肥大细胞产生 与嗜酸性细胞的选择性聚集 留存有关 是变应性鼻炎的标志 在变应性鼻炎中 局部组织内肥大细胞 嗜酸性细胞和T细胞增多 一旦诱发后这些鼻黏膜内的炎症过程几周内持续存在 在常年性变应性鼻炎 持续的暴露于低剂量变应原 就会有持续的鼻黏膜炎症存在 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 44 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 临床表现 1 鼻痒 喷嚏 组胺 前列腺素2 鼻塞 组胺 前列腺素 白三烯 血小板活化因子 P物质 激肽 促胰蛋白酶3 流涕 组胺 激肽 血小板活化因子4 嗅觉减退 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 45 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎的表现 鼻痒 嘴巴呼吸 反复擦拭鼻子 变应性仪态 过敏性黑眼圈 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 46 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 检查 1 鼻镜所见鼻粘膜苍白 充血或浅蓝色2 查找致敏变应原体外特异IgE检测 特异性皮肤实验 鼻粘膜激发实验等 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 47 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎的自然病程 常见于儿童 青少年和青年年龄较大的成人症状常不明显 但可以在任何年龄发展或持续存在无明显的性别差异或性别因素存在可能与其它因素有关 睡眠障碍疲劳学习问题 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 48 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎可能与其它疾病有关 哮喘 同一气道 同一疾病 咽鼓管功能障碍和中耳炎鼻窦炎鼻息肉过敏性结膜炎变态反应性皮炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 49 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 通过病史诊断变应性鼻炎 详细确切的病史对于正确诊断和治疗是至关重要的 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 50 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 询问患者是否有特征性症状和伴随症状包括 起病 持续时间 严重程度和进展季节性或常年性发病相关的眼部 咽部和全身症状鼻窦或耳部感染的复发率诱因其它过敏因素与哮喘或胸部症状有关 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 51 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 52 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 4条主要原则 1避免诱因3免疫治疗 只针对过敏性鼻炎 2恰当的治疗4宣教和随访 变应性鼻炎患者的处理 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 53 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎药物治疗 外用类固醇激素抗组胺药减充血剂肥大细胞稳定剂 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 54 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 药物治疗 色苷酸钠 1 通过抑制肥大细胞释放介质从而阻止过敏症状的产生 它减轻鼻痒 喷嚏 流涕和鼻塞症状 2 但是它是短效的 一天至少服用四次 导致较差的患者依从性 3 此药主要用于儿童的预防 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 55 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 减充血剂主要为外用 包括儿茶酚胺 麻黄素 羟甲唑啉等收缩鼻通道血管 减轻鼻塞缺点 对鼻痒 喷嚏 流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用 不能超过7 10天 全身用药 可导致不安 紧张 睡眠障碍 心动过速 血压升高等副作用 变应性鼻炎药物治疗 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 56 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 抗组胺药H1受体竞争性拮抗剂能减轻鼻痒 喷嚏 流涕症状嗜睡作用不断改进 尤其是第二代抗组胺药 阿司咪唑 西替利嗪 特非那丁等 缺点 不能缓解鼻塞 变应性鼻炎药物治疗 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 57 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 抗组胺药治疗的缺陷H 1抗组胺药主要对速发反应有效 对迟发的炎症反应作用很小或没作用实际上在H1抗组胺药仍然保持药效的时候 它治疗的是下次速发反应随着过敏季节的进展 每暴露于过敏原一次 反应就越剧烈 这样抗组胺药也就越来越无效 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 58 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变应性鼻炎药物治疗 局部类固醇激素以二丙酸倍氯米松 伯克纳 氟替卡松 辅舒良 等为代表性药物抑制过敏性鼻炎免疫反应的各个途径 阶段全面缓解喷嚏 鼻塞 流涕 鼻痒等鼻部症状及眼部症状由于抑制免疫反应 又有预防鼻炎症状发生的作用全身副反应极少 安全性高 适宜长期使用为临床一线首选药物 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 59 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 局部类固醇激素治疗机制 抑制免疫反应 炎症反应 各个阶段 抑制速发反应和迟发相反应 并预防炎症的发生稳定鼻粘膜上皮细胞减少肥大细胞数目减少介质和细胞因子的产生释放稳定血管内皮屏障减少鼻粘膜炎症细胞 嗜酸性细胞 嗜碱性细胞 中性细胞及肥大细胞 数目降低刺激受体敏感性减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张降低腺体对胆碱能受体的敏感性 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 60 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 Reference InternationalConsensusReportontheDiagnosisandManagementofRhinitis Allergy1994 49 Suppl 19 5 34 局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物 鼻炎诊断和治疗的国际总结报告 1994 局部类固醇激素对减低变应性和非变应性鼻炎 以及非感染性鼻炎的鼻塞 鼻痒 喷嚏 流涕均有效 它们对减轻鼻塞的有效性超过全身抗组胺药局部类固醇激素在控制过敏性鼻炎方面比色苷酸纳 抗组胺药 减充血剂更有效 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 61 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第九章鼻中隔偏曲 指鼻中隔偏曲 并引起鼻腔通气障碍或产生症状者 病变 先天 外伤 病变压迫 临床表现 鼻塞 鼻出血 头痛 邻近器官症状 治疗 手术矫正 第五章 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 62 第二节鼻中隔血肿和脓肿 鼻中隔血肿为鼻中隔骨折及鼻中隔粘膜下切除术后出现 粘膜完整 鼻中隔脓肿多为鼻中隔血肿继发感染所致 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 63 第三节鼻中隔穿孔 鼻中隔穿孔指鼻腔局部病变或其他疾病导致鼻中隔组织缺损 形成贯穿两侧鼻腔的永久性穿孔 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 64 第十一章鼻出血 狭义 各种原因引起的鼻腔鼻窦病变 血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出广义 除上述包含的范围外 还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者 鼻咽部 海绵窦 颈内动脉 假性动脉瘤等 常见部位 多为利特尔动脉丛或克氏静脉丛 少数严重出血发生在鼻腔后部 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 65 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 鼻出血 病因 一 局部原因1 鼻和鼻窦创伤或医源性损伤2 鼻腔及鼻窦炎症3 鼻中隔病变4 肿瘤5 其它 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 66 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 二 全身病因1 急性发热性传染病2 心血管疾病3 血液病4 营养障碍或维生素缺乏5 肝肾等慢性疾病和风湿热等6 中毒7 遗传性出血性毛细血管扩张症8 内分泌失调 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 67 诊断及鉴别诊断 根据病史 症状和检查 全身 局部 鉴别诊断 消化道出血 呕血肺部出血 咯血 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 68 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 治疗 1 全身治疗 用于出血较多者 镇静 降血压 有休克者抗休克治疗 止血药 中医中药2 局部治疗 前鼻孔小出血用指压 烧灼 微波 激光前鼻孔大出血如动脉性出血用凡士林纱条作前鼻孔填塞 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 69 治疗 后鼻孔小出血如回吸血涕 重点查找病因后鼻孔大出血 多见于老年人 作前后鼻孔填塞难治性出血 用血管栓塞治疗或血管结扎3 心理治疗 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 70 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第十三章鼻窦炎症性疾病 鼻窦的解剖特点 1 窦口小2 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续3 各窦口彼此毗邻4 各窦自身特点及窦口的位置窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制 1鼻中隔偏曲 2中甲异常 3下甲异常 4钩突异常 5额隐窝病变 功能性鼻内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上 通过手术使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气 而达到治愈鼻窦炎的目的 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 71 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第一节急性鼻窦炎 鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症 病因 1 细菌性感染2 邻近器官的感染病灶 3 外界感染直接感染 鼻腔填塞物时间过长 鼻窦气压骤变 致病菌 化脓性球菌多见 杆菌及厌氧菌其次 多数为混合感染 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 72 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 临床表现 一 全身症状二 局部症状1 鼻塞2 多脓涕3 头痛或局部疼痛疼痛的特点4 嗅觉障碍 体征 1 鼻甲肿胀2 脓性鼻涕3 局部压痛叩痛 治疗 抗炎 通畅引流 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 73 1 药物治疗抗生素2周左右局部糖皮质激素12周以内黏液促排剂12周以内2 其它治疗负压置换鼻窦穿刺鼻腔冲洗 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 74 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 上颌窦穿刺冲洗 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 75 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节慢性鼻窦炎 急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致 超过12周为慢性 单双侧均可发作 病因 1 感染因素2 多因素导致非感染黏膜炎症1 变态反应2 真菌3 细菌超抗原4 细菌生物膜3 鼻腔鼻窦解剖异常鼻中隔偏曲 中甲异常 下甲 钩突 额隐窝4 其它因素 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 76 诊断 1 持续12周四种症状鼻塞 脓涕 嗅觉减退 头痛两种以上症状 必有一项主要症状2 体征内镜检查3 影像学检查CT 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 慢性鼻 鼻窦炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 77 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 中鼻道息肉和前组鼻窦炎 窦口鼻道复合体阻塞 筛窦和上颌窦密度增高阴影粘膜增厚上颌窦积液未见骨质破坏 慢性鼻 鼻窦炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 78 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 79 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 治疗 1 总体原则 1 双途径抗感染激素 小剂量大环内酯 2 药物手术改善鼻腔鼻窦通畅引流 3 伴息肉 解剖异常手术治疗2 药物治疗 1 局部激素3 6月以上 2 小剂量大环内酯3月以上 3 粘液促排剂3月以上 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 80 3 手术治疗传统手术鼻内镜鼻窦手术功能性鼻内镜鼻窦手术 functionalendoscopicsinussurgeryFESS 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 81 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 鼻内镜手术 鼻内镜手术 nasalendoscopicsurgery NES 是指借助鼻内镜和配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦 鼻颅底和鼻眼区域手术的外科技术 20世纪70年代初期 奥地利医生Messerklinger建立鼻内镜鼻窦手术 endoscopicsinussurgeryESS 又称Messerklinger技术 MT 80年代中期美国Kennedy提出FunctionendoscopicsinussurgeryFESS 功能性鼻内镜鼻窦手术 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 82 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 功能性鼻内镜鼻窦手术 优点 视野宽阔 视野清晰 操作精细 手术程序简化 创伤小和免除颅鼻面部切口等优点 基本原理 1 重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能窦口鼻道复合体是以筛漏斗为中心的邻近区域结构 包括中鼻甲 钩突 半月裂 筛泡 鼻丘及上颌窦自然口和鼻囟门等 2 恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能 术式 Messerklinger术式和Wigand术式 并发症 1 眼并发症2 颅内并发症3 大出血功能性鼻内镜鼻窦手术即是鼻腔外侧壁手术 也就是窦口鼻道复合体手术 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 83 第三节鼻息肉和鼻息肉病 好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区 单侧或双侧均可见 上颌窦 后鼻孔息肉称Killian息肉 病因 不明多因素病因学 变态反应非主要因素 临床表现 鼻塞 嗅觉减退等 诊断 可见新生物 治疗 1 糖皮质激素2 手术 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 84 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第十四章鼻源性并发症 鼻源性眶内并发症 按疾病发生和演变过程 可分为五种类型 1 眶内炎性水肿2 眶壁骨膜下脓肿3 眶内蜂窝织炎4 眶内脓肿5 球后视神经炎 鼻源性颅内并发症 1 硬脑膜外脓肿2 硬脑膜下脓肿3 化脓性脑膜炎4 脑脓肿5 海绵窦血栓性静脉炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 85 第十五章真菌性鼻及鼻窦炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 鼻真菌病是鼻科临床常见的一种感染性疾病 常见的致病菌是曲霉菌 条件致病菌 其他有念珠菌 Seeber鼻孢子菌 毛霉菌和申克孢子丝菌等 传统观点认为致病真菌是在长期使用抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂或放射治疗 糖尿病 烧伤等机体免疫力下降时致病 近年来 健康人体检中发现本病 表明真菌可在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 87 1 侵袭型 暴发型 急性真菌性鼻 鼻窦炎慢性真菌性鼻 鼻窦炎2 非侵袭型真菌球型变态反应型 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 88 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 非侵袭型病变局限窦腔 腔内充满污秽干 病理与临床表现 酪样物 鼻窦粘膜水肿和增生 临床可见鼻塞 脓涕 涕血 头痛等 似慢性鼻窦炎表现 侵袭型 暴发型 真菌侵入粘膜动脉 血栓性静脉炎 粘膜 骨壁坏死 窦内有血性脓液 肉芽 坏死组织和干酪样物 粘膜表面可见曲霉菌丝 临床上述症状外 鼻腔有坏死 结痂 并迅速向周围侵犯破坏 后期侵犯颅内和经血行循环侵犯肝 脾 肺等 本型发展快 死亡率高 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 89 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 真菌球型由菌丝 孢子 退变的白细胞和上皮细胞形成暗褐 灰黑色团块状肉芽肿 菌球不断发展可压迫窦壁骨质 鼻窦粘膜水肿和增生 临床有鼻塞 脓涕 有恶臭 似慢性鼻窦炎表现 菌球较大有面部隆起和疼痛 少有涕血 眼眶受累症状和全身症状 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 90 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 变态反应型 变态性真菌性鼻窦炎AFS 窦内充填一种坚硬 易碎和粘稠的白褐色物 镜下可见散在的变应性粘液素 mucin 及大量的嗜酸性细胞 脱落的呼吸上皮 细胞碎片和夏莱 Charcot leyden 结晶 嗜酸性细胞或单个或成簇 特殊染色可显示真菌丝 鼻窦粘膜内无真菌侵犯 临床多与鼻息肉或鼻窦炎相似 多有反复发作的鼻息肉或鼻窦炎史或手术史 多见于青年人 常有特应性体质或哮喘病史 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 91 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 真菌性鼻窦炎 1 CT特征 软组织窗单窦发病密度不均匀钙化斑 70 腔内肉芽肿 钙磷沉积窦周粘膜水肿增厚 低密度环带窦壁硬化增厚 真菌性上颌窦炎 临床表现 涕中带血或污秽涕 鼻塞 中鼻道阻塞 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 92 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 真菌性鼻窦炎 1 术后上颌窦腔 真菌性上颌窦炎 骨质增生 窦腔密度不均匀钙化斑 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 93 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 真菌性鼻窦炎 2 真菌性筛窦炎 临床少见 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 94 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 真菌性鼻窦炎 3 真菌性额窦炎 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 95 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 霉菌性蝶窦炎 真菌性鼻窦炎 4 临床症状 涕中带血头痛视力下降嗅裂粘膜水肿 息肉 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 96 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 诊断 单侧涕血或上颌窦冲洗液为脓性带暗红色血液或有干酪样物 排除恶性肿瘤者 应考虑本病 X片或CT可见絮状钙化斑 分泌物或干酪样物涂片或培养 光镜下见分叉形菌丝可诊断 治疗 非侵袭型和真菌球型应选择鼻窦清创术 变态反应型应选择鼻窦清创术和糖皮质激素 侵袭型 暴发型 应选择鼻窦清创术前后用抗真菌药物和给氧 停用抗生素和免疫抑制剂 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 97 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第十六章鼻囊肿 第一节鼻前庭囊肿位于鼻前庭底部皮肤下 梨状孔的前外方 上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块 临床表现 局部隆起 质软 穿刺有液体 可反复感染 治疗 手术切除 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 98 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 第二节鼻窦囊肿 鼻窦粘液囊肿多发于筛窦 其次为额窦 大多由于窦口阻塞分泌物滁溜而形成 临床表现 囊肿小和局限在窦内时 可无症状或仅有头痛 较大可有压迫症状 继发感染 则症状重 眼部1 眼球移位筛窦囊肿向外移位 额窦囊肿向外下方移位 蝶窦囊肿眼球突出 2 流泪 复视等3 眶尖综合症鼻部1 溢液2 鼻塞等 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 99 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 诊断与治疗 根据鼻面部表现 CT或X片 隆起处穿刺可确诊 手术是唯一的治疗方法 必要时配合药物治疗 鼻窦粘膜囊肿多见于上颌窦底和内壁 也可见于其他鼻窦 一般无症状 多在X片检查发现 可不治疗 有自然破裂倾向 症状明显或病人精神压力大可手术上颌窦牙源性囊肿 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 100 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2020 3 21 粘膜囊肿 上颌窦 与上颌窦内感染鉴别窦腔粘膜不增厚上弧形隆起密度均匀 鼻窦囊肿 1 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 101 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2020 3 21 鼻窦囊肿 2 含牙囊肿 上颌窦 鼻底 与鼻窦恶性肿瘤鉴别骨质呈膨胀性破坏窦腔内密度均匀窦腔密度不强化 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 102 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 2020 3 21 鼻窦囊肿 3 T1WI后筛等 高信号影T2WI后筛高信号影 粘液囊肿 筛窦 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 103 第十七章鼻颅底肿瘤 武汉大学中南医院耳鼻咽喉 头颈外科 鼻腔良性肿瘤 血管瘤最多见 分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤 前者一般较小 有蒂 色红或暗红 质软 有弹性 易出血 后者瘤体大 基广 质软可压缩 临床表现 鼻塞和反复鼻出血 较大可有压迫症状 一般不活检 治疗