股骨颈骨折课件.ppt

股骨颈骨折 femoralneckfracture 1 定义 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点 1 常见 约3 58 2 老年 尤以女性较多 骨质疏松 3 不愈合率10 20 剪力较大 坏死率20 40 血供不良 老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 2 110 140 平均127 140 髋外翻 110 髋内翻 Anatomy 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 3 前倾角 股骨颈的轴线与股骨两髁间连线所成的角度正常为12 15 Anatomy 4 临床表现及诊断 病史 外伤史 体征 1 畸形 外旋畸形45 60 2 疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性 3 患肢短缩 大转子上移 5 患肢短缩 Bryant三角底边缩短 平卧位 股骨大转子顶端在Nelaton线之上 侧卧位 6 影像学检查 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI 隐匿性骨折 7 老年女性 轻微外伤史 左髋疼痛 仍可负痛行走 X片 股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI 股骨颈线性信号减弱诊断 股骨颈骨折 FemoralNeckFracture 8 与转子间骨折的鉴别 9 小凹动脉 闭孔动脉分支 股骨头圆韧带 1 20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环 旋股内 外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环 是主要血液供给来源 2 3 4 5 股骨头的血供 10 11 股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面 因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤 12 股骨颈骨折 股骨头缺血性坏死及骨不连的发生率较高 损伤后的结果于下列因素有显著关系 损伤的程度 如骨折移位程度 粉碎程度和血供破坏与否 骨折复位是否满意 骨折固定是否稳定 13 人们采取早期解剖复位 骨折加压 坚强内固定来促进骨愈合 但由于股骨颈骨折后股骨头血供相当不稳定 医师可能无法控制缺血性坏死的发生 14 股骨颈骨折内固定预后 不愈合 Lu Yao等研究分析 移位的股骨颈骨折骨不连发生率在95 可信区间累计为23 37 Damany等的分析表明股骨颈骨折总体不愈合率为8 9 闭合复位不愈合率4 7 切开复位不愈合率11 2 15 骨坏死 在Lu Yao等研究分析中 移位的股骨颈骨折股骨头坏死发生率在95 可信区间为11 19 他们认为 对移位迅速复位 可能重新开放一些因扭曲或牵拉而暂时关闭的支持带血管 坚强的内固定可使一些血管的连续性得以重建 如果复位和内固定被延迟 这些血管将失去保护 16 对移位迅速复位 可重新开放一些因扭曲或牵拉而暂时关闭的支持带血管 17 Damany等的分析中指出骨折早期复位 12h 和延期复位 12h 比较 以及开放复位和闭合复位比较 骨坏死的发生率没有统计学差异 移位的骨折比无移位的骨折坏死率高 22 5 对5 9 他们的研究中骨坏死的总体发生率为23 18 Jain等研究38例60岁以下患者发现 与早期治疗相比 择期手术 12h 患者有26 在X线片上发现骨坏死 但是3 5年后功能方面没有差别 19 按骨折部位 头下型 经颈型 基底型 骨折类型及移位 骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头却学坏死的可能性也越大 20 股骨颈骨折AO分型 31 B型 31 B1型 头下型伴轻微移位 B1 1嵌插 外翻大于15 B1 2嵌插 外翻小于15 B1 3无移位31 B2型 经颈型 B2 1基底部骨折 B2 2颈中部骨折 B2 3颈中部剪切型骨折31 B3型 头下型移位骨折 B3 1中度内翻外旋移位 B3 2中度垂直外旋移位 B3 3严重移位 21 Pauwels分型 骨折线与双侧髂嵴连线 水平线 所成的角度角度越大 剪式应力越大 骨折断端间接触面积越小 骨折越不稳定 骨折类型及移位 22 外展型 Pauwels角50 不稳定 23 Garden分型 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 24 治疗 治疗方案和治疗时机选择取决于1 患者年龄2 骨折类型3 基础疾病4 活动情况5 骨质疏松情况等 25 保守治疗 牵引或防旋鞋 卧床8 12周 3月后扶拐不负重下地 6月弃拐行走 26 保守治疗 仅用于无法耐受手术的患者 或者无活动能力的老年痴呆病人嵌插骨折具有较高的稳定性 可行非手术治疗 但内固定后会更加安全可靠 该骨折愈合率几乎达100 如不固定 有15 或以上的会发生移位 定期复查床旁X片 如骨折有移位 股骨头缺血坏死的危险性随之增加 需改为手术治疗 注意患者的护理 预防下肢深静脉血栓 褥疮 肺部感染 泌尿道感染等并发症 27 手术指征 年龄 65岁患者 首选闭合复位内固定 如果复位不满意 则辅助切开复位 年龄在65 75岁之间 如果骨质良好 且伤前活动良好 可先行闭合复位内固定 如果骨质疏松 则行关节置换术 预期寿命长 伤前活动良好者 或者合并髋关节疾病者 行全髋关节置换术 预期寿命短 伤前活动差 可行股骨头置换 28 手术指征 年龄 75岁患者 采取关节置换术 大多采取单极或双极股骨头置换 病理性骨折 可采取关节置换术 29 手术时机 对于闭合复位内固定的患者 应尽快完成术前评估 急诊手术 国外不同文献报道的手术时机6 24小时以内不等 301医院的经验是在24小时以内 及早安排手术治疗 30 手术治疗 内固定 采用多根空心钉或滑动髋螺钉 DHS 内固定 后者一般还加用一枚防旋转螺钉 滑动加压螺钉加侧方钢板适用于外侧皮质有严重的骨质疏松或粉碎的患者 坎贝尔骨科学 对于Pauwels角较大的不稳定骨折或者基底型骨折 可以选用DHS治疗 唐佩福 王岩 骨折手术学 31 摘自 创伤骨科手术学 32 摘自 创伤骨科手术学 33 Kyle Dahl Mattson报道采用大的加压螺钉内固定且没有辅助固定的患者 术后缺血性坏死发生率为52 骨不连为33 相比之下 多枚螺钉固定者 术后缺血性坏死为19 骨不连为14 34 手法复位 Whitman介绍的方法 伸直位牵引患肢 然后在伸直位内旋患肢并外展 继续外展并内旋 Leadbetter介绍的方法 将患髋屈曲90 大腿稍内旋 沿股骨轴线牵引 保持内旋 将患肢环转活动至外展位 渐渐将患肢置于手术台面 患髋伸直 35 1屈髋及至90 沿股骨干纵轴向上牵引 2内旋 外展患肢3保持内旋外展 将下肢伸直 4骨折复位后 下肢不外旋 36 复位效果的评价 跟 掌 试验 将患肢脚跟置于医师手掌上 如果完全复位 则患肢不会出现自发外旋 37 骨折手术学 介绍的方法 患者平卧于牵引床 固定足部 患肢轻微屈曲 外展 外旋 骨折通常呈内翻 短缩 向前成角畸形 38 骨折手术学 介绍的方法 轴向牵引患肢 恢复股骨颈长度 纠正内翻畸形 使股骨颈轻微外翻 39 骨折手术学 介绍的方法 将患肢足部极度内旋 髌骨朝向正上方 并适当内收患肢 40 骨折手术学 介绍的方法 侧位X线片检查 股骨远端前移 应将患肢重新轻微外旋 用手下压小粗隆区域 然后重新内旋患肢 41 复位满意程度的判断 股骨颈骨折复位的原则是股骨头获得股骨距的支撑 为此应避免内翻和股骨头的下移 同时后侧成角 20 轻度的外翻畸形是可以接受的 42 判断方法一 股骨颈骨折解剖复位后 在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线 43 判断方法二 Garden对线指数 前后位X片 测量位于股骨头内的主压力骨小梁与股骨内侧皮质之间的角度正常为160 侧位X片上 主要骨小梁与股骨颈应位于同一轴线上或成180 44 Garden对线指数 45 Garden对线指数 Garden认为 前后位片上压力小梁和股骨内侧皮质夹角在155 180 则骨折愈合率较高 股骨头坏死率低 侧位上复位致155 180 也可以接受 但应尽力矫正向前的成角 他指出无论哪一平面对线指数小于155 或大于180 缺血性坏死的发生率将增至65 46 股骨颈截面 3枚螺钉的排布应当按照股骨颈的截面形态 分别位于股骨颈的上 下 后方 且尽量相互远离 47 空心钉内固定 倒 品 字置入空心钉 第一根导针 进针位置位于小粗隆平面以上 正位像位于股骨颈下方 侧位像位于股骨颈中线 方向平行于股骨颈长轴 进针至软骨下骨5mm 48 空心钉内固定 第二根导针 正位像位于股骨颈中线 侧位像位于股骨颈后方 方向平行于第一根导针 同样进针至软骨下骨5mm 49 空心钉内固定 第三根导针 股骨头后上方是外侧颈升动脉穿入支 应避免在此位置置入螺钉 因此第三根导针偏前 偏上 平行于前两根导针置入 50 空心钉内固定 测深 所得数值减去5mm 以便加压时骨折端轻微压缩 沿导针拧入半螺纹空心钉 透视下确认螺钉螺纹全部通过骨折线 螺钉逐一加压 透视确认 常用为6 5 7 3mm不同规格空心钉 通常为3枚 对于股骨颈后侧皮质粉碎的患者 可以应用4枚螺钉固定 51 空心钉内固定 螺钉进针点应位于小转子平面 或该平面以上 这样可降低应力集中导致医源性转子下骨折的风险 选择内径较大的空心螺钉 可插入较硬的导针 更便于控制方向 52 空心钉内固定 3枚螺钉必须相互平行 轮流拧紧 骨折端均衡加压 术后随骨折断端吸收 股骨头沉降时 可以起到动力加压作用 若三枚螺钉不平行 股骨头沉降时 螺钉不能向尾端退出 而发生尖端穿出股骨头软骨 甚至刺穿髋臼 53 空心钉内固定 股骨颈下方螺钉应获得三点支撑 股骨头软骨下骨 股骨颈内侧皮质的弓形结构 Adams弓 为保证此处获得支撑避免股骨头下移造成内翻 应保证螺钉距离骨皮质3mm以内 股骨外侧皮质 54 空心钉内固定 螺钉分布尽量靠近股骨颈边缘 一方面获得骨皮质支撑 提供坚强固定 另外通过最大占位效应提供良好的抗旋转能力 下方螺钉置于股骨颈内侧3mm以内可有助于防止股骨头下移 后方螺钉置于股骨颈后侧皮质3m