急性肾功能衰竭的诊断与治疗课件

急性肾功能衰竭acuterenalfailure ARF 1 医药交流课件 急性肾功能衰竭 ARF ARF是一个临床综合征 不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降 Ccr低于正常的50 血BUN 肌酐迅速升高 出现急性尿毒症症状 水电解质几酸碱平衡失调 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15 当前ARF死亡率仍高达50 70 早期诊断 及时治疗是决定预后的关键 2 急性肾功能衰竭 3 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 4 肾前性ARF病因 血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失 肠道减压 呕吐 腹泻 肠瘘引流肾脏丢失 利尿剂 渗透性利尿剂 原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失 烧伤细胞外液容量分离 烧伤 挤压伤 腹膜炎 胰腺炎 麻痹性肠梗阻 低血浆蛋白 严重肝病致门脉高压 5 肾前性ARF病因 低心输出量性心脏疾病心功能不全 心梗 缺血 心肌病 高血压 瓣膜疾病 肺心病 心律失常心包填塞 6 肾前性ARF病因 全身血管阻力下降败血症药物 降低后负荷药物 降血压药 7 严重肾血管收缩药物 NSAIDs 环胞菌素 二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态 全麻 手术 肾前性ARF病因 8 肾后性ARF病因 肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术 膀胱前列腺增生 肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎 9 肾性ARF病因 闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性 血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病 间质疾病急性间质性肾炎感染 过敏 药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素 抗肿瘤药物环胞菌素 NSAIDs 造影剂色素尿肌红蛋白尿 血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶 尿酸 MTX 磺胺管型 多发性骨髓瘤 10 肾毒性急性肾功能衰竭 高渗透压状态 右旋糖 甘露醇肾前状态 利尿剂 白细胞介素 CEIs 抗高血压药小管毒性直接毒性氨基甙类药 顺铂 万古霉素 膦甲酸钠 戊烷咪 造影剂 二性霉素 重金属小管肿胀免疫球蛋白 右旋糖 麦芽糖 蔗糖 甘露醇内皮细胞损伤 环胞霉素 丝裂霉素 可卡因 雌激素 奎尼丁 11 肾毒性急性肾功能衰竭 血管反应性改变入球小动脉收缩 NSAIDs 造影剂 二性霉素出球小动脉扩张 CEIs 血管紧张素II受体阻断剂结晶尿 磺胺嘧啶 MTX 氨苯喋啶 乙烯乙二醇 蛋白酶抑制剂肾小球病 金 青霉氨 NSAIDs 其他间质性肾炎 多种病因色素尿肌红蛋白尿 多种病因血红蛋白尿 多种病因 12 导致ATN的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 13 导致ATN内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿肌肉损伤 创伤 电击 低温 高温肌肉过度疲劳 癫痫 极度谵妄 锻炼肌肉缺血 长期压迫 如肿瘤 主要血管阻塞 如血栓 栓塞 分流 代谢紊乱 低钾 低磷 高或低镁 糖尿病酮中毒 高渗状态感染 流感 军团病 破伤风毒素 乙醇 蛇或昆虫咬伤 甲苯药物 苯丙胺 麦角胺二乙胺 海洛因免疫性疾病 多发性肌炎 皮肌炎遗传性疾病 缺乏肌磷酸化酶 磷酸果糖激酶等 14 导致ATN的内源性肾毒素 溶血致血红蛋白尿免疫性 输血反应感染和动物毒素 疟疾 蜘蛛或蛇咬伤药物和化学毒素 苯胺 三氢化砷 苯 甲酚 甘油 肼苯哒嗪 奎尼丁遗传性疾病 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 阵发性睡眠性血红蛋白尿机械性疾病 人工瓣膜 体外循环 微血管溶血性贫血 蒸馏水 15 导致ATN的内源性肾毒素 尿酸产生增加致高尿酸尿症原发性尿酸产生增加 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症继发性尿酸产生增加 恶性肿瘤的治疗 淋巴细胞增生或骨髓增生 其他 骨髓瘤轻链 草酸盐 肿瘤产生的除尿酸以外的物质 16 内源性毒素 肌红蛋白尿与血浆中 球蛋白疏松结合后 因分子量小易被肾小球滤过 每克横纹肌含肌红蛋白4mg 血浆中肌红蛋白 1 5mg dl 产生肌红蛋白尿 形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白 17 临床表现血红蛋白ATN 溶血 血红蛋白尿 贫血 ARF 多尿 少尿 高分解型 K P UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛 红肿或青紫肌红蛋白尿 酱油尿 潜血ARF多为少尿高分解型 K P UA升高 部分Ca下降血清肌酶升高 内源性毒素 18 色素尿 诊断病因酱油尿 潜血ARF K P UA升高结合珠蛋白下降 肌红蛋白尿治疗甘露醇冲击碱化尿液 PH7 0 8 0为宜纠正血容量不足及电解质紊乱ARF治疗病因治疗 19 ARF发病机理 肾内血流动力学变化 肾小管细胞损伤 20 ARF发病机理 肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布 入球小动脉收缩 肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬 RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚 细胞死亡髓质缺血 髓袢升枝粗段损伤 小管液浓度升高 致密斑近球细胞分泌肾素增加 小球血管收缩 GFR下降 21 肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏 ARF发病机理 22 ARF病理表现 中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累 皮质区小管 髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀 严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂 破溃 间质水肿 细胞不能再生 23 医源性急性肾功能衰竭 Hospital acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等 24 造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 25 HIV感染后ARF的原因 肾前性肾后性磺胺或蛋白酶抑制剂结晶尿路梗阻肾内疾病血栓性假血管瘤HIV相关性肾病间质性肾炎急性肾小管损伤 26 诊断与鉴别诊断 病史肾前性 肾性 肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查 27 ARF尿液诊断指数 肾前性 肾性 镜检尿比重渗透压 mosm kg H2O Na mmol L FENa UNa Pcr PNa Ucr 尿cr 血cr尿BUN 血BUN血BUN cr肾衰指数 UNa Ucr Pcr 透明管型 1 020 50030 8 20 1 颗粒管型 1 01040 11 28 预防性治疗ARF三步曲 肾缺血 肾毒性 少尿性氮质血症 中心静脉压 正常 20 甘露醇 无反应 速尿240mg 4mg kg 低 低分子右旋糖苷500ml 30分钟 无效 有效 继续5 甘露醇维持尿量 有效 继续输液 无效 速尿480mg 有效 无效 按尿量调节剂量 维持尿量 按少尿型ARF处理 29 ATN临床表现分期 少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期 30 ANT分期 发展期此期长短取决于不同的病因临床上可出现容量过多 电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征维持期每日尿量通常在50 400ml之间 平均为10 14天 其范围从几小时至几个月不等 也可无少尿可有进行性氮质血症恢复期尿量逐渐恢复正常 31 ARF的一般危险因素 肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质 慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病 32 急性肾小管坏死 预防 33 医药交流课件 肾前性ARF治疗策略 血管内血容量减少治疗目的 逆转造成肾灌注不足的原因输血 等渗盐水或其他等渗液葡萄糖 适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加 血管内血容量减少 需从细胞外液中排除盐和水 但由于血容量减少 有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的 在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下 达到盐和水的清除 如利尿 34 清除过多水分的步骤 35 肾前性ARF 有效血容量减少心衰造成 需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂 如硝普钠 减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 36 肾前性ARF 肾脏代偿功能受损 肾血流量自身调节受损 肾血流量自身调节 GFR 通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量 增加球内压NSAIDs ACEI AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药 37 肾前性ARF 严重血管收缩肝肾综合征 败血症 放射性造影剂 高血钙 环胞菌素A等致肾血管收缩 严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine 1 3 g min kg 治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET 1拮抗剂 38 ATN预防 防止低血容量应用造影剂前用0 45 盐水1ml kg h 共12h预防性治疗在高危人群非常重要 特别是在有CRF DM和MM 39 盐水 甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能减退N Engl J Med1994 CRF病人78Scr2 1 0 6mg dl 186 5 3 mol L 应用造影剂前后随机接受0 45 盐水 1ml kg h 12小时盐水 甘露醇速尿 盐水造影后48小时测Scr结果 20 78 26 Scr增加 0 5mg dl1 盐水组 3 28 11 2 甘露醇组 7 25 28 3 速尿组 10 25 40 P1 3组 0 01 p2 3组 0 05结论 0 45 盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾功能减退 40 预防药物中毒 监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2 3次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用 41 ATN确立诊断后 治疗 42 医药交流课件 ATN确立诊断后的治疗 基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量 必要可用血管活性药物选择肾毒性最小 肾外并发症最少药物 注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量 营养代谢状态防止其他并发症 43 针对病因的治疗 缺血常见原因是血液循环衰竭 改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量 1 3 g kg min 已建立指南0 5 2 0mg输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少 心悸 血管收缩 肠缺血多巴胺1 g kg min 速尿40 g h 在上述规定时间内 44 钙通道阻断剂 阻断肾脏内皮素 AII 去甲肾上腺素 精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流 保护上皮细胞 45 动脉注射异博定 可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用 对肾脏有保护作用 钙通道阻断剂 46 心房利钠肽 ANP 选择性减少入球小动脉阻力 增加出球小动脉阻力 球内压增高 GFR增加动物实验 可预防缺血性肾损伤近来报告 人类应用ANP可改善GFR 减少透析需求 47 心房利钠肽 ANP 540例严重ATN输入Anarritide 0 2 g kg min 24小时或安慰剂治疗后21天生存率分别为43 和47 P 0 35120例少尿ARF患者同前治疗方案生存率 27 Anarritide 和8 安慰剂 p 0 008可使少尿型ARF变为非少尿型 48 速尿 动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量 200 400mg NS100ml 静点 4mg 分 总量 1g day作用时间开始时间 30 60分钟高峰时间 1 2小时维持时间 6 8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF 49 甘露醇 mannitol 肾脏保护作用渗透性扩容 降低血粘稠度 预防髓质微循环中RBC聚集 保持和恢复RBF细胞外液扩容 预防内皮 小管上皮及间质水肿 肾小管阻力减轻利尿冲刷 预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质 50 甘露醇 mannitol 应用方法利尿 1 2g kg 20 溶液250ml静点 维持尿量30 50ml hr鉴别肾前性和肾性少尿 0 2g kg 20 溶液75 100ml 3 5分钟点完 用药后2 3小时 尿量 30 50ml hr 可重复一次预防ATN 20 溶液75 100ml 10分钟点完 必要时再给250ml 1小时滴完 尿量维持在50ml hr以上 继用5 静点 无效则停用 口服或保留灌肠 51 甘露醇 mannitol 副作用 甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用 堆积致肾小管上皮肿胀 空泡变性 小管闭塞 小动脉收缩 GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压 血渗透压 310mOsm kg H2O 渗透间隙 50mOsm kg H2O渗透间隙 测出的渗透压 计算出的渗透压 正常值0 10 计算的渗透压 2 Na BUN 血糖血甘露醇浓度 mg dl 渗透间隙 182 0 1甘露醇浓度1000mg dl 血管收缩 52 已经建立的缺血性ATN治疗 根据ATN病理生理选择药物治疗 近10年来有较密集的研究 但仍有很多的争议 ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗 而不是单一治疗针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾小管完整性及功能 53 针对恢复肾血流动力学的治疗 肾剂量多巴胺和钙拮抗剂内皮素受体拮抗剂减少入球小动脉阻力的增加ATN病人血管内皮素水平增加用CyA或放射性造影剂后 ET 1受体拮抗剂的肾保护作用已证明 临床上正在进行前瞻 双盲研究 结果尚未出ANPATP Mg可改善血流动力学 实验证实ATP Mg对肾缺血不良的治疗作用 可改善血流动力学和细胞能量 以往报告输入ATP Mg40 50 mol kg 肾损伤后24小时 尚未见临床研究 54 袢利尿剂ICAM 1抗体ATN有多型核白细胞在实质的浸润 体外实验证实细胞粘附分子 ICAM 1 抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN的发展 55 针对恢复肾小管完整性及功能 正常肾小管上皮细胞可表达 1 1 2 2 3 1 6 1整合素 肾小管上皮细胞通过 1整合素与基底膜连接 缺血性损伤时 1整合素重新分布 在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化 削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用 使细胞从基底膜上损伤脱落 脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞 RGD精氨酸 甘氨酸 天冬氨酸是 1整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物 1整合素受体饱和 防止脱落细胞相互粘附 尿液中聚团细胞减少 减少肾小管梗阻 降低肾小管压力 56 针对恢复肾小管完整性及功能 NO产物的抑制剂近来实验证实 上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下 NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂 L 精氨酸 的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学 促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时 是否会导致甲亢应小心 57 肾小管上皮细胞损伤修复机理 肾小管上皮细胞表型转化存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期细胞增殖生长因子 EGF IGF 1 HGF 通过加速细胞周期进行 促进细胞增殖 加速ATN恢复细胞转化生长因子 HGF EGF TGF 在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成生长因子作用肾脏是HGF IGF 1合成部位 缺血损伤后生长因子水平下降 58 生长因子IGF 1 1997年 54例肾动脉手术患者 预防应用IGF 1 22 患者术后GFR下降未用IGF 1患者 30 术后GFR下降IGF 1可使术后GFR的下降率减少 59 ARF非透析疗法 饮食热量 30 35kCal kg d蛋白质 高生物效价 0 6g kg d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量 显性失水 不显性失水 内生水不显性失水 每日呼吸400 500m皮肤 300 400ml内生水 食物氧化 蛋白0 43ml g 脂肪1 07ml g 糖0 55ml g临床判断体重增加 0 5kg d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快 高血压 呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力 60 ARF非透析治疗 防治高血钾10 葡萄糖酸钙10ml25 葡萄糖200ml 胰岛素10 20U5 碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂15 20克 25 山梨醇糖100ml 每日3 4次口服限高钾食物 药物 纠正酸中毒 清创纠正代谢性酸中毒5 碳酸氢钠100 150ml血浆实际碳酸氢根 15mmol L预防和治疗感染 61 ARF营养治疗 目的提供足够的蛋白质 热量 减少内源性蛋白分解促使伤口愈合减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者 UNA 5克 天 热量 35kcal kg d 蛋白质 0 6g kg d不能口服者 胃肠外补液50 葡萄糖补充热量 其中10 20 由脂肪乳补充 每日200 300克必需氨基酸 62 ARF营养治疗 分解代谢状态 UNA 5克 天 营养不良 透析病人蛋白质 1 0 1 2g kg d严重分解代谢 热量需50kcal kg d胃肠外营养氨基酸 1 0 1 2g kg d EAA NEAA 可加用支链氨基酸 63 ARF替代治疗 何时开始早期开始 可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量 64 何时开始 BUN 21 4 28 6mmol L 60 80mg dl Scr 442 mol L 5mg dl 急性肺水肿高血钾 6 5mmol L高分解代谢状态Scr 1 5mg d BUN 25mg d K 1mmol d UA 1 5mg d无尿2天或少尿4天以上CO2CP 13mmol L 65 透析剂量 两组对比 不同剂量透析达到的清除指标一般认为 BUN 80 100mg dlScr 8 10mg dl 66 急性间歇性血液透析透析间低血压 危害减少溶质清除 减少透析效果 进一步影响肾灌注 促进ATN原因透析中超滤过多原有低血容量体液清除与再充盈 间质及细胞内进入静脉 不匹配病人代偿机制受损 微血管病 血管扩张剂 67 急性间歇性血液透析透析间低血压 促成因素ATN同时存在严重感染败血症低蛋白血症营养不良大量第三间隙容量丢失处理停止透析改变体位输入盐水250 500ml 68 无肝素透析 肝素溶液预冲 3000u L 血流速250 300ml min15