急性脑梗死溶栓后出血管理课件

急性缺血性卒中溶栓治疗出血性转化的管理 1 2020 3 21 医药交流课件 2 出血性转化 hemorrhageictransformation HT 1986年 由Ott提出 指首次CT未发现而复查证实的脑梗死区内出血 出血性脑梗死 hemorrhageicinfarction HI 1951年 由Fisher提出 2020 3 21 提要 溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓 降低出血风险 3 2020 3 21 溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓 降低出血风险 4 2020 3 21 出血性转化的分类 形态分类 渗出性出血 毛细血管型 多灶 瘀点 血肿形成 小动脉型 单个 团块 症状性颅内出血 sICH 无症状性颅内出血 aSICH 二 症状分类 5 2020 3 21 NINDS标准分类 1出血性转化头颅CT见到的急性梗塞灶内的 与急性神经症状和体征相符的血管分布区 点状或边界模糊的不同的低密度 高密度病灶2脑内血肿一个典型的同质的 边界清楚的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应 6 2020 3 21 ECASS试验中出血转化的分级 LarrueV etal Stroke 2001 32 438 441 HI 出血性脑梗塞 PH 实质性脑出血 7 2020 3 21 PH Type2 HT Type1 研究显示 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关 8 2020 3 21 闭塞血管再通 栓子堵塞血管后 其远端的血管缺血麻痹 栓子崩解或向远端移行后 血管通透性增加而引起血液的渗出 再灌注损伤 大面积梗塞的团块效应及其水肿 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流 水肿减退后这些小血管发生再灌注 已发生坏死的小血管破裂致斑点状 片状渗血 侧支循环建立 由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全 再通时受血液冲击引起出血 溶栓后出性血转化的机制 9 2020 3 21 溶栓后出血转化 HT 的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓 降低出血风险 10 2020 3 21 rt PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组 最初36h TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 50403020100 0 6 2 3 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂 n 147 rt PA n 144 发生率 NINDS研究第一部分 11 2020 3 21 rt PA治疗组死亡率与安慰剂相似 HackeW KasteM FieschiC etal Randomiseddouble blindplacebo controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke ECASSII SecondEuropean AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators Lancet1998 352 1245 51 12 2020 3 21 症状性ICH s ICH 致死ICH无症状性ICHICH总计 J ACT NINDS试验 N 103 6 5 8 1 1 0 26 25 2 32 31 1 rt PA placebo N 312 20 6 4 9 2 9 14 4 2 34 10 6 N 312 2 0 6 1 0 3 9 2 6 11 3 2 J ACT 治疗36小时内颅内出血发生率 MinematsuKetal Presentedat5thWorldStrokeCongress J ACT rt PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验 13 2020 3 21 静脉用rt PA溶栓治疗 sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势 溶栓治疗后90d 2008年的ECASS sICH已经降到2 4 14 2020 3 21 rt PA治疗后HT比例与安慰剂相似 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 24 3 19 6 12 2 15 2 安慰剂 n 386 rt PA n 407 发生率 梗死区域边缘较小的点状淤血 50403020100 梗死区域较大的点状淤血 但无症状 15 2020 3 21 Globaloutcome mRS0 1 BarthelIndex95 100 NIHSS0 1 day90 adjustedoddsratiowith95 confidenceinterval n 2775 Hackeetal Lancet2004 363 9411 768 774 荟萃分析显示 愈早溶栓 预后愈好 NINDS ECASSI II ATLANTIS 16 2020 3 21 LevyDE etal Stroke 1994 25 291 297 rt PA溶栓的时间 剂量和出血率相关 17 2020 3 21 rt PA治疗组出现偏高颅内出血的原因 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 出现症状性颅内出血者基线时病情较重出血者NIHSS评分偏高 20分 而整体研究人群平均为14分出血者CT扫描中9 出现脑水肿 而整体研究人群仅为4 18 2020 3 21 ECASS OddsofFavorableOutcome mRS0 1 at90Days Alteplasewaseffectiveinvarioussubgroups includingpatientsolderandyoungerthan65years P 230 andwasindependentoftheseverityofstrokeatbaseline P 631 19 2020 3 21 rt PA溶栓治疗不增加总体死亡率 预后良好率高于安慰剂组 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 rt PA的出血风险低于尿激酶 链激酶 20 2020 3 21 溶栓增加出血风险的可能因素 基线症状严重高龄治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议血糖升高或糖尿病病史强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处 2008年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南 21 2020 3 21 其他造成溶栓后出血的因素 对比剂对局部血管内皮的毒性作用反复脑血管造影促成血管内成分外渗 医药交流课件 22 2020 3 21 rt PA溶栓治疗后HT的危险因素 23 2020 3 21 溶栓后发生HT的时间 溶栓后颅内出血多发生在最初的4小时内溶栓36h后 发生HT的可能极低 ECASS 显示sICH大多发生在12 36h 自发性出血转化发生率约为5 2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南 美国心脏病协会 美国卒中协会卒中委员会 24 2020 3 21 病例病因性别年龄序号组别27G0男6040G5女7443G5男4854G0男7181G4男5695G0男8096G6男72 预后有 无血肿及从发病到 mRs 发现血肿时间死亡时间6用药后24h第3天 48h 5用药后24h4用药后24h6用药后24h第2天 24h 2用药后24h6用药后24h第2天 24h 5用药后24h rt PA治疗后发生颅内出血的时间一览表 Paul Trouillas Stroke1998 29 2529 25 2020 3 21 溶栓后出血转化 HT 的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓 降低出血风险 26 2020 3 21 HT的处理 2010年指南 aICH的预后与无HT相比无差异 目前尚缺乏对其处理的研究证据 缺乏sICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据 推荐 aICH者暂时无特殊治疗建议 D级证据 级推荐 sICH按脑出血处理 先停用抗血栓药 C级证据 I级荐 可以使用凝血因子和血小板输注 D级证据 IV级推荐 发生出HT又有血栓高危的患者 建议病情稳定后7 10d开始抗栓治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 27 2020 3 21 各国指南对溶栓血压的规定 2007年美国AHA ASA缺血性卒中早期治疗指南对血压急剧升高者应积极治疗 目标为24小时内血压降低15 一般认为 当收缩压 220mmHg或平均血压 120mmHg时 应给予降压治疗对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者 治疗前应使血压控制在 185mmHg 110mmHg 并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180mmHg 105mmHg水平以下 由于卒中后溶栓时间窗很短 很多存在持续高血压 高于建议水平 的患者不宜进行静脉r tPA溶栓 28 2020 3 21 2009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新溶栓前将血压控制于 185 110mmHg 类证据 优良临床实践 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010溶栓前血压应控制在收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg C级证据 I级推荐 29 2020 3 21 降压药物 首选静脉给药拉贝洛尔或艾司洛尔 betablockers 尼卡地平 calciumchannelblocker 依那普利 ACEinhibitor 非诺多泮 dopamineagonist 最好避免硝普钠能同时增加ICP 降低MAP 严重降低CPP 30 2020 3 21 溶栓后出血转化 HT 的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓 降低出血风险 31 2020 3 21 卒中早期溶栓治疗的成功来源 rT PA 时间 规范 32 2020 3 21 A 溶栓药物选择 33 2020 3 21 rt PA的使用剂量和方法 标准剂量 剂量 0 9mg kg 最大剂量为90mg 总量10 推注 1 2分钟以上推完 余量大于60分钟点滴完 34 2020 3 21 缩短院内时间延误是当务之急 B 院内急救AIS的 黄金1小时 NINDSNIHwebsite Strokeproceedings Latestupdate2008 35 2020 3 21 时间就是大脑 Timeisbrain 36 2020 3 21 各国指南一致推荐 发病3h和3 4 5h内静脉溶栓 2007ASA AHA和2008ESO 发病3小时内缺血性卒中患者 静脉应用rt PA 0 9mg kg 最大剂量90mg 其10 剂量推注 余量持续60分钟输注完 I类证据 A级推荐 2008ESOupdate 推荐在缺血性卒中症状发作4 5小时内给予静脉rt PA 0 9mg Kg 最大剂量90mg 其中10 静脉注射 剩余药物60分钟静脉点滴 I级推荐 A级证据 2009ASA AHAupdate 卒中后3 4 5小时内用rt PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施 I类建议 B级证据 2010中国指南 对缺血性脑卒中发病3h内 I级推荐 A级证据 和3 4 5h I级推荐 B级证据 的患者 应根据适应症严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 37 2020 3 21 2005GuidelinesUpdate 1 有神经系统体征的缺血性卒中神经系统体征不会自然消失的神经系统体征不是小而孤立的除外蛛网膜下腔出血发病3小时在3小时内没有外伤和其他卒中在3小时内没有心肌梗死在21天前没有胃肠道和泌尿系出血在14天前没有外科手术史在7天前没有动脉穿刺术没有颅内出血病史血压没有超过180 110mmHg 38 2020 3 21 2005GuidelinesUpdate 2 没有外伤出血的证据没有使用抗凝剂INR 10万mm3血糖浓度 50mg dL 2 7mmol L 没有脑损害继发性癫痫的病史CT没有显示 1 3大脑半球的梗死灶病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处知情同意 向家属及患者交代治疗的目的 可能的效果 溶栓后出血并发症 血管再闭塞可能 并签字 GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke2005GuidelinesUpdateAScientificStatementFromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociationHaroldAdams MD FAHA RobertAdams MS MD FAHA GregoryDelZoppo MD MS FAHA 39 2020 3 21 C 脑卒中早期诊断技术应用的建议 应对卒中患者进行全面评估 包括病史 一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查 I级推荐 B级证据 在进行静脉rt PA溶栓或其它再通等治疗前 应进行常规CT平扫检查 有条件且时间允许时可考虑MRI DWI检查 I级推荐 A级证据 多模式CT或MRI可以提供更多信息 改善卒中的诊治 级推荐 D级证据 但对于症状出现时间窗内 4 5小时 者 不能因血管病变检查而延误溶栓治疗 级推荐 C级证据 40 2020 3 21 脑梗死超早期的颅脑CT表现 局部或半球的脑肿胀 脑沟结构模糊 皮层下灰白质界限不清豆状核轻微的受损害 结构模糊大脑中动脉区略低密度大脑中动脉区典型低密度大脑中动脉异常密度显影 RvonKummer LBozzao CManelfeetal Springer Verlag Berlin 1995 41 2020 3 21 局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比 3h 24h 42 2020 3 21 部分脑皮质 岛叶外侧缘和豆状核灰白质界限消失和脑沟变浅 43 2020 3 21 大脑二级动脉异常密度显影 44 2020 3 21 头颅CT排除梗塞范围大的征象 明显的占位效应伴中线移位 急性低密度灶或脑沟消失 MCA供血区1 3 头颅CT排除颅内出血 颅内肿瘤 动静脉畸形 蛛网膜下腔出血 溶栓不宜 45 2020 3 21 D 对血压的要求和处理 溶栓前血压目标 收缩压 185或舒张压 110mmHg首选 拉贝洛尔10 20mg 1 2min 每10min可重复或加倍使用 最大剂量300mg 尼卡地平5mg h静滴 每5min增加2 5mg h直至最大剂量15mg h 如血压还未控制 再考虑用硝普纳如血压未降低或不能维持在预期水平 则不宜进行溶栓溶栓治疗同时要检测血压达标 140 90mmHg 46 2020 3 21 E 减少继发性脑出血的诱发因素 年龄应该25分或昏迷为禁忌血液学检查 凝血功能相关指标正常溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物 47 2020 3 21 开放肘正中静脉输液通道 静脉留置针 切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 几点体会 48 2020 3 21 使用rt PA溶栓下列情况 应停止输注并复查头颅CT 过敏反应 显著的低血压 血管性水肿导致部分气道梗阻约1 3 发生舌源性