急性肝衰竭的治疗课件

非病毒因素所致的急性肝衰竭 1 医药交流课件 多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭 2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝 2 病毒性肝炎 A B C D E化学性肝损伤药物性酒精性其它毒物自身免疫性肝炎血管异常Budd Chiari综合征肝小静脉阻塞性疾病 VOD 急性肝静脉系统血栓形成缺血性肝炎 休克肝 先天性代谢异常妊娠期脂肪肝恶性肿瘤浸润肝脏 急性肝衰竭的病因 3 Viralhepatitis60 NANB 40 HBV 5 HAV 13 Drugs 14 Wilson sdisease 6 Ischemia 3 Others metabolic immune etc 1 2 IndicationsforOLTinFHF 4 1999 2003 423patientsonOLTwaitinglist HBVcirrhosis n 205 48 HCVcirrhosis n 67 16 Biliaryatresia n 43 10 PFIC n 11 3 PBC n 13 3 Wilsondisease n 13 3 Otherscauses n 71 17 65 15 3 hadAHFHBV n 52 80 Wilsondisease n 3 4 6 drug induced n 3 4 6 andothercauses n 7 10 8 OLTinTaiwan TransplantationProceedings2004 36 2232 2233 5 FHF 6 CRL2006 7 占黄疸病例的5 占急性肝炎的10 50岁以上者为40 占急性肝衰竭的25 USA 药物不良反应的报告率仅为10 USA 药物性肝损害的流行病学 8 Differsindifferentareasoftheworld indevelopingcountries moreinfectionsUSA 35 acetaminophenoverdose50 viralUK 66 acetaminophenoverdose30 HBV FHF drug induced 9 肝细胞性肝损害 Hepatocellularliverinjury ALT 2N或R 5胆汁淤积性肝损害 Cholestaticliverinjury ALP 2N或R2N2 R 5 肝损害的分类 1 10 急性肝损害生化改变持续持续时间3个月 肝损害的分类 2 11 严重肝损害 Severliverinjury 黄疸PTA 50 注射VitK后 肝性脑病暴发性肝损害 Fulminantliverinjury 数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍 肝损害的分类 3 InternationalConsensusonCriteriaofDrug inducedLiverDisorders Paris June12 13 1989 JournalofHepatology1990 11 272 6 12 时间上的先后顺序起病与用药的时间关系病程再次用药临床标准病人相关的资料其他危险因素 因果关系的判断 InternationalConsensusonCriteriaofDrug inducedLiverDisorders Paris June12 13 1989 JournalofHepatology1990 11 272 6 13 建议符合不符合 1 急性肝细胞性肝损害的起病时间 自用药开始自用药开始自停药时自用药开始自停药时 初次用药5 90d590d 15d先起病后用药 15d 再次用药1 15d 15d 15d先起病后用药 15d 14 停用可疑药物是最重要的治疗再次用药对于机体特异质反应这很危险 辅助药物 还原型谷胱甘肽 PUL 腺苷蛋氨酸 N乙酰半胱胺 一般预后良好 但胆汁郁积型肝损害恢复较慢有急性肝衰竭者可能需要肝移植 DILI的治疗 15 7 15发生乳酸酸中毒开始用药后9 13周出现5人死于严重酸中毒 有的并发出血性胰腺炎2人接受紧急肝移植后存活与典型急性肝衰竭不同 其转氨酶和胆红素仅轻度升高 但乳酸严重升高与Reye综合征 妊娠期急性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似主要因线粒体受损所致 II期临床研究中FIAU所致7例肝衰竭 NEnglJMed1995 333 1099 105 16 抗HBV核苷类似物 FIAU NEnglJMed1995 333 1099 105 17 NEnglJMed1995 333 1099 105 18 血清乳酸水平 NEnglJMed1995 333 1099 105 19 血清胆红素水平 NEnglJMed1995 333 1099 105 20 凝血酶原时间 NEnglJMed1995 333 1099 105 21 1997年3月FDA批准上市数月后即有肝衰竭报告欧洲撤市美国FDA发出警告 要求严密监测94人发生肝衰竭 多为肝细胞坏死性 2000年3月撤市 曲格列酮所致肝衰竭 AmJMed 2003 114 299 306 22 曲格列酮在美国导致89人肝衰竭 23 曲格列酮所致肝衰竭 AmJMed 2003 114 299 306 周 24 Eatingwildmushroomscanpoisonyouandyourlovedones Whichoneissafetoeat Besafeandjustsay no towildmushroompicking 25 发热 肝大 黄疸食欲不振凝血机制障碍脑病白细胞增多SGOT SGPT 400IU L 严重酒精性肝炎 MaddreyIndex PT延长秒数 4 6 TB mg dl 26 病死率 30 50 目前的治疗激素己酮可可碱试验中的治疗抗TNFa单抗TNFa受体拮抗剂 严重酒精性肝炎 27 PilotstudyofInfliximabinpatientswithseverealcoholichepatitis Effectsonbilirubinlevelsandprothrombintime 28 CzajaAJ etal Hepatology2002 36 2 479 自身免疫性肝炎AIH 29 男 女 1 4有10 30岁及40岁以上两个年龄高峰绝大多数病人表现为慢性肝炎约40 以急性肝炎起病偶有以暴发性肝衰竭起病者 8 6 10 对激素疗效很好 AIH临床特征 CzajaAJ etal Hepatology2002 36 2 479ClinGastroenterolHepatol 2004 2 7 625 31AlimentPharmacolTher 2006 23 9 1347 53 30 31 应给予皮质激素治疗 强地松40 60mg day 即使已经开始使用皮质激素 患者也应列入肝移植名单以备急需 AIH所致AHF的治疗 AASLDPositionPaper TheManagementofAcuteLiverFailure HEPATOLOGY 2005 41 1180 32 血管系统疾病所致的肝衰竭 33 Budd ChiariSyndrome 34 VOD 35 13 197例 6 6 发生VOD 10 77 严重 33 197 17 死亡 其中8 24 与VOD有关突发顽固腹痛 部位不清 酷似急腹症肝大 体重增加体检可无明显腹水 但超声可见腹水胆红素几天后升高 造血干细胞移植与VOD TransplantationProceedings2005 37 2285 2289 36 ActinomycinDandVOD EuropJCancer2001 37 1141 1148 天 37 ActinomycinDandVOD EuropJCancer2001 37 1141 1148 天 38 60 肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关 50 有原发性骨髓增殖性疾病 口服避孕药和妊娠是促发因素 急性肝静脉系统血栓形成 39 静脉炎综合征 肝窦压力 肝窦血液灌注 腹痛 发热 肝大且痛 急性门脉高压 大量腹水可伴功能性肾衰偶有脑病和肝衰竭转氨酶升高5倍以上 通常高于20倍凝血因子水平显著降低 低于50 正常值 通常低于30 正常值胆红素几天后升高 可因基础血液病或肾衰竭而极度升高 临床表现 40 急性肝衰竭 肝大 腹水超声多普勒 MRI显像CT增强 肝静脉造影 损害肾功能 和肝活检 出血 有一定风险肝素抗凝 放腹水 扩容 抗感染局部溶栓及介入治疗TIPS肝移植 诊断和治疗要点 41 TyrosinemiaGalactosemiaAlpha 1antitrypsindeficiencyFattyacidoxidationdefectsWilson sdiseaseNeonatalironstoragedisease Niemann PickdiseaseHereditaryfructoseintoleranceCFReye ssyndromeMitochondrialelectrontransportchaindefectsFattyliverofpregnancy FHF Etiology MetabolicDisease 42 Wilson s