急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别课件

由临床病例看急性腹痛的诊断与处理 1 医药交流课件 腹痛的定义 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 2 的意义腹痛早识别早诊断的意义早 患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 3 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒 后出现上腹饱胀不适 闷堵感 至夜间3点突感上腹痛 心慌 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便排气 无发热 次晨来我院急诊 门诊查血象 肝胆胰超声及腹部平片正常 胃镜检查示慢性浅表性胃炎 但胃镜后腹痛加重难忍 向左肩背部放射 行走加重 头晕 大汗既往有胆囊炎 高血压病史体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 诊断 4 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 疼痛持续性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊样大便 呕吐为胆汁样胃内容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化内科 病程中无明显胸闷 心悸 无发热既往 高血压病史5年体检 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹软 中上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 诊断 5 女性 51岁阵发性腹绞痛 呕吐 腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体 中上腹压痛 肠鸣音略活跃血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 红色黏液血便 WBC2 3个 RBC10 20个 病例3 诊断 6 病例4 男性 19岁 阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛 2 3h后转移至脐周 呈持续性胀痛 伴恶心 呕吐 进食后腹痛加重 无排气 排便停止 伴低热 体温最高37 4 体检 腹部平软 下腹压痛 反跳痛 以右下腹明显 未触及包块 移动性浊音 诊断 7 概述 急性腹痛指发生于1周内 由各种原因引起腹腔内 外脏器病变而导致的腹部疼痛起病急 来势凶 短时间内常难于做出诊断病变复杂多样 可与消化系统有关 也可为全身疾病伴随症状之一 涉及内 外 妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断 不恰当的检查或治疗 造成贻误病情 人财浪费 8 腹痛的分类 临床特点 按神经支配 传导途径不同分类 躯体性腹痛 又称体干性腹痛 体性痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛 内脏神经受刺激感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带 Head sZones 9 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 10 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 11 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 12 按学科分类 四类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 13 按病变性质分类 六类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症的其它疾病 非真性急腹症 14 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 15 急性腹痛常见腹部原因 16 急性腹痛常见腹部外原因 17 急性腹痛常规的诊疗流程 迅速 细致的询问病史 详细的体格检查 重视病人的生命体征BP HR 选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化 及时扑捉新的信息 18 诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 急性急性腹痛常规的诊断 19 诊断要点 完备的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察 20 病史采集 年龄 性别 婚否 职业 月经史 女 既往史和起病诱因症状发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随症状 21 起病情况 有无先驱症状内科急腹症先有发热 呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛 继之发热 22 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位 病变所在部位有无转移痛 放射痛阑尾炎 转移性右下腹痛网膜 回肠 中上腹 脐周胆道病变 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射肾绞痛 会阴放射 23 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈 持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 24 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症 25 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻 腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂 26 腹痛时的体位 辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾病 活动疼痛加剧 蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 27 伴随情况 恶心 呕吐 反射性 内脏神经受刺激所致 阑尾炎 溃疡穿孔胃肠道通过障碍 呕吐 较晚较重 肠梗阻腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻腹泻或里急后重 肠炎或痢疾腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻 肠套叠 溃疡性结肠炎 坏死性肠炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 28 伴随情况 小儿果酱样便 肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎症 心绞痛 肺栓塞伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿 大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 29 伴随情况 伴休克 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶性肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结核性渗出性腹膜炎等 脓性腹水 化脓性腹膜炎 30 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛的病史 有无类似发作史 手术史 月经生产史 外伤史及有害物接触史等 31 体格检查 最为重要的是 检查体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 注意有无休克 脱水的征象注意病人姿势 表情注意观察腹部有无切口疤痕 腹部轮廓是否对称 有无隆起 肠型及蠕动波 腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征 即压痛 反跳痛和肌紧张的部位 范围和程度叩诊注意鼓音区的范围 移动性浊音 肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃 亢进 减弱 消失 有无振水音等必要时 行直肠指检 32 体格检查 腹部 体格检查是诊断 思维的客观依据腹部检查基本要求 a 标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧b 充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线c 检查顺序 视 触 叩 听 最好再加上 肛 殖 量 穿 33 体格检查 腹部 1 视诊 内容 腹部呼吸运动 腹壁 皮肤 手术疤痕 静脉曲张腹部外形 腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型 腹股沟 外生殖器 外阴 34 体格检查 腹部 2 腹部的触诊 一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区 包括腹壁紧张度 压痛 反跳痛以及脏器 肝脏 脾脏 胆囊 肾脏 膀胱 以及腹部异常肿块的触诊 液波震颤 需要3000 4000ml以上腹水量 振水音 正常人餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音 但若在清晨空腹或餐后6 8小时以上仍有此音 则提示胃排空障碍 如幽门梗阻或胃扩张 35 体格检查 腹部 3 叩诊 内容 腹胀性质 气 液 实性腹水 正常腹腔内仅有少量液体 一般不超过200ml 水坑试验 可鉴定出至少120ml的游离腹水 移动性浊音 1000ml 1500ml 大量 蛙状腹 注意与巨大的卵巢囊肿的鉴别 肝 脾 肾膀胱肿块 36 体格检查 腹部 4 听诊 内容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音等原则 四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准 不少于1分钟 5 肛 殖 量 穿 检查 无需特殊器械 首诊医生可以独立完成 对提高确诊 减少误诊 漏诊有很大帮助 肛 肛门指检 肛镜检查殖 生殖及阴道检查量 量诊 量肝 脾大小 腹围大小穿 腹腔穿刺及灌洗术 37 高危征象 1 体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人 尤其是老年衰弱者 由于机体反应能力的降低 体温不但不升高反而降低 常提示病情危重休克休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤 剧烈腹痛 腹内出血或急性胃肠道出血 体液丧失或酸碱平衡失调 腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是 休克的早期血压可正常 甚至升高 所以应仔细 动态观察患者的生命体征发现愈早 预后愈好 38 高危征象 2 腹膜炎的征象外科急腹症的核心环节 也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失 出现压痛 反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在 常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著 而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81 特异性为50 对于阑尾炎病人 反跳痛的敏感率为63 76 特异性为56 69 39 高危征象 3 腹胀不太令人注意 往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起 也可以由腹腔积液引起 40 辅助检查 三大常规 尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG 育龄女性 X线检查 尤其是腹部立位平片EKG 高危人群 B超CT CTA诊断性腹腔穿刺内镜 腹腔镜等 41 诊断思路 定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛 定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛 定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛 42 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状 而后出现腹痛 常不能准确定位 疼痛范围不局限 缺乏固定痛点 并无腹膜刺激征 喜按外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及 腹膜刺激征 拒按 43 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重 短期内病情不恶化 症状与体征不一致 主观感觉腹痛剧烈 表情痛苦 但检查腹部体征不显著 多腹软 局部轻压痛或压痛 无反跳痛 发病短期内血象正常或稍高 无中毒血象 急诊腹透无阳性发现 44 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作 剧烈 急剧发展 不及时处理 短期内病情常迅速恶化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色苍白 辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛明显 及肝浊音界缩小或消失 可有内出血综合征 如头晕 心慌 多汗 面色苍白 脉细速 血压下降等 急诊腹透可见膈下游离气体 高度胀气 鼓肠或胃扩张 梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高 中性及杆状核增高 中毒血象 进行性贫血等 45 定性诊断 46 定位诊断 47 定因诊断 感染 炎症 起病慢 腹痛由轻转重 呈持续性 病变部位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 可随病变加重而扩展范围 严重时出现感染中毒性休克表现 体温升高 脉搏加快 白细胞总数和中性粒细胞均增高穿孔 破裂 出血 腹痛常突然发生或突然加重 呈持续性剧痛 常伴有休克 腹膜刺激征明显 肠鸣音减弱或消失 并可有气腹和腹腔渗出液 结合原发病史 急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高 超声 X线和CT等检查 诊断可以确立 48 梗阻 扭转 起病急 腹痛呈持续性阵发性加剧 有腹胀 恶心呕吐 肛门停止排便排气 腹痛剧烈 常伴有轻度休克 可扪及有明显疼痛的包块 早期无明显腹膜刺激征 随着脏器坏死的发生而出现 严重者可出现中毒症状和中毒性休克 结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断血管病变 患者多有动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病史 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹膜炎弥漫 较轻 早期症状与腹部体征不符 晚期可出现中毒性休克等表现 CTA 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 49 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现 50 高危人群 1 老年患者对疼痛敏感性低 反应差容易发生心脏 血管相关的疾病基础疾病较多 与腹痛相影响 相互混淆妊娠期患者与妊娠有关 胎盘早剥 子宫破裂 先兆子痫毒血症 HELLP综合征等与妊娠无关 症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 51 高危人群 2 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小肠结肠炎 伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 52 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒 后出现上腹饱胀不适 闷堵感 至夜间3点突感上腹痛 心慌 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便排气 无发热 次晨来我院急诊 门诊查血象 肝胆胰超声及腹部平片正常 胃镜检查示慢性浅表性胃炎 但胃镜后腹痛加重难忍 向左肩背部放射 行走加重 头晕 大汗既往有胆囊炎 高血压病史体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 53 辅助检查 肝肾功能 电解质 血糖 淀粉酶正常尿常规 尿淀粉酶 正常全胸片及腹部立位平片未见异常 54 诊断思路 定性 腹痛轻重反复 腹部轻压痛 血象正常 内科疾病定位 中上腹 常规胃镜 腹部B超正常 腹外疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除常见消化系统急腹症的基础上 需排除心血管系统疾病 心肌酶谱CK800U L AST210U L CKMB96U L心电图 avF导联ST段升高 呈单向曲线 房早 诊断 急性下壁心肌梗死 55 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹症 56 高危疾病 急性心肌梗死急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂 穿孔 出血腹部血管病变所致腹痛 包括腹主动脉瘤 主动脉夹层和肠系膜缺血 57 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 疼痛持续性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊样大便 呕吐为胆汁样胃内容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化内科 病程中无明显胸闷 心悸 无发热既往 高血压病史5年体检 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹软 中上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 58 辅助检查 血常规 WBC10 5 109 L N 78 1 血清淀粉酶 心肌酶谱 电解质 血糖正常血BUN15umol L Cr189umol L腹部立位平片肠管明显扩张 未见气液平心电图左室高电压 T波变化 59 诊断思路 定性 腹痛剧烈 但腹部轻压痛 腹膜炎征象不明显 血象轻度增高 内科 外科 定位 中上腹 胃肠道 胰腺 肠系膜 腹部血管 定因 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹部体征不严重 症征不符 腹部血管性疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除急性胰腺炎 急性心肌梗塞等的基础上 需排除腹部血管疾病 60 CTA 诊断 降主动脉夹层动脉瘤 61 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹症采用 排除法 多考虑常见病 再分析其他少见急腹症尽可能 一元论 用一种疾病解释所有出现的症状和体征 62 女性 51岁阵发性腹绞痛 呕吐 腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体 中上腹压痛 肠鸣音略活跃血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 红色黏液血便 WBC2 3个 RBC10 20个 病例3 初步诊断 糖尿病 糖尿病酮症急性肠炎 细菌性痢疾可能 63 予以补液 胰岛素降糖消酮治疗 予左氧抗感染治疗 腹痛无缓解CT示小肠扩张 积液 肠系膜动脉栓塞转入外科 急症剖腹探查术术中所见 大网膜粘连全小肠 下腹部1000mL墨绿色臭味脓液 Treitz韧带下1 5米至回盲部小肠黑灰色 菲薄 盲肠灰斑状 坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死 支持肠系膜动脉闭塞 切除3 8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症 糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因 糖尿病酮症的出现是应激 感染的结果 64 诊断困难原因 糖尿病史 尿糖 酮体 腹绞痛 呕吐诊断思维缺陷 经RI 消酮治疗后症状无缓解 有否真性急腹症 内科惯性思维 糖尿病酮症能否解释腹泻 血便 不能一元论解释 65 动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例 情况允许者 可行动态观察 进一步搜集诊断资料观察期间给予适当治疗 如禁食 输液 胃肠减压 抗炎等处理通过观察和治疗 有些病例可能得到缓解 有些病例往往随着时间推移 病变进展 症状和体征变得明显或典型可反复多次实验室 X线 超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查 诊断最终将得以明确或修正 66 病例4 男性 19岁 阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛 2 3h后转移至脐周 呈持续性胀痛 伴恶心 呕吐 进食后腹痛加重 无排气 排便停止 伴低热 体温最高37 4 体检 腹部平软 下腹压痛 反跳痛 以右下腹明显 未触及包块 移动性浊音 初步诊断 急性阑尾