急性非创伤性胸痛诊治流程课件

急性非创伤性胸痛诊治流程 1 2020 3 21 胸痛的概述 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少数为其他疾病引起 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 20 在三级医院里更是占了20 30 2 2020 3 21 胸痛的临床特点临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性 3 2020 3 21 发病机制 炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 K H 组胺 缓激肽和5 羟色胺 与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系 4 2020 3 21 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 5 2020 3 21 胸痛的常见病因 胸壁病变腹腔脏器疾病肩关节及其周围组织疾病胸腔脏器疾病 6 2020 3 21 胸壁病变 1 皮肤及皮下组织疾病 1 皮肤软组织感染 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 沿皮神经分布 分界明显 多位于胸壁一侧 易误诊 有出泡 病程2 4周 7 2020 3 21 胸壁病变 2 胸部神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 8 2020 3 21 胸壁病变 3 肌肉病变 1 外伤 2 肌炎 皮肌炎 4 骨关节病变强直性脊椎炎 颈椎病 胸椎骨折 胸椎结核 非化脓性肋软骨炎 骨肿瘤 白血病 9 2020 3 21 腹腔脏器疾病 1 膈下脓肿2 肝脓肿 肝癌3 胆绞痛4 胰腺炎5 消化性溃疡穿孔6 脾梗死 10 2020 3 21 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 1 冠心病 2 心脏瓣膜病 3 急性心包炎 4 先天性心血管疾病 5 主动脉夹层动脉瘤 6 心肌病 7 肺动脉疾病 8 神经官能症 11 2020 3 21 胸腔脏器疾病 2 呼吸系统疾病特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变 12 2020 3 21 胸腔脏器疾病 2 呼吸系统疾病 1 胸膜疾病 胸膜炎 胸膜肿瘤 间皮瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 2 气管 支气管疾病支气管炎 支气管肿瘤 3 肺部疾病 炎症 结核 肿瘤 13 2020 3 21 胸腔脏器疾病 3 食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4 纵隔肿瘤 14 2020 3 21 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛 急性冠脉综合征 UAP AMI 约占45 急性心肌炎 急性心包炎高危非心源性胸痛 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 15 2020 3 21 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 恶化心绞痛 初发心绞痛 静息心绞痛 心肌标志物不升高或轻微升高 NSTEMI ST特征变化不显著 心肌标志物检测意义更大 STEMI 胸痛持续大于20分钟 心电图有特征性变化 心肌标志物升高 16 2020 3 21 17 常用的心肌损伤标志物检测 2h内升高 12h内高峰 24 48h内恢复正常 3 4h后升高 24 48h高峰 10 14d恢复正常 6 10h后升高 12h内高峰 3 4d恢复正常 心肌损伤标志物 变化特点 肌钙蛋白I cTnI 肌酸激酶同工酶 CK MB 天门冬酸氨基转移酶 AST 3 4h后升高 11 24h高峰 7 10d恢复正常 4h内升高 16 24h高峰 3 4d恢复正常 6 10h后升高 24h内高峰 3 6d恢复正常 6 10h后升高 2 3d内高峰 1 2w恢复正常 肌红蛋白 Mb 肌钙蛋白T cTnT 肌酸激酶 CK 乳酸脱氢酶 LDH 2020 3 21 肺栓塞 Pulmonaryembolism PE PE是指各种栓子 包括血栓 气栓 脂肪 羊水及瘤栓 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 18 2020 3 21 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素患者相关环境相关强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素患者相关环境相关中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 19 2020 3 21 肺栓塞的临床表现 症状确诊排除呼吸困难80 59 胸痛52 43 胸骨下疼痛12 8 咳嗽20 25 咯血11 7 晕厥19 11 体征确诊排除呼吸加快70 68 心动过速26 23 DVT体征26 10 发热7 17 面色苍白11 9 三联征的发生率不足20 20 2020 3 21 SIQIIITIII V1 V4导T波倒置 I II III V1 V2 V3 V4 21 2020 3 21 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 CXR 22 2020 3 21 外围型 段以下 中央型 肺叶以上 混合型 叶 段 肺栓塞累及范围分型 CTPA 23 2020 3 21 新鲜血栓CT征像 马鞍征 漂浮征 蜂巢征 心腔内血栓 膨松样充盈缺损 CTPA 24 2020 3 21 慢性肺栓塞CT征像 血栓附壁 血栓钙化 管腔缩小 CTPA 25 2020 3 21 CT肺灌注扫描 肺窗马赛克征 肺梗塞 间接征象 CTPA 26 2020 3 21 肺栓塞诊断方法 D D二聚体肺通气 灌注核素扫描 V Qscan CT扫描 SDCT和MDCT肺动脉造影 或CTPA 心脏超声 27 2020 3 21 临床可能性评分系统 Wells评分 临床可能性 低度6 0 28 2020 3 21 主动脉夹层 aorticdissection 旧称主动脉夹层动脉瘤 aorticdissectionaneurysm 指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂 血液通过内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿 29 2020 3 21 主动脉夹层血肿 30 2020 3 21 主动脉夹层血肿 是心血管疾病的灾难性危重急症 48小时内死亡率可高达50 本病多见于40岁以上的男性 病理基础是遗传或代谢性异常 致主动脉中层囊样退变 结缔组织异常 多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发撕裂样或刀割样胸痛 向胸前及背部放射 随夹层血肿波及范围 可延至腹部 下肢 臂及颈部 极为剧烈 疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早 止痛药常无效 虽有休克征象 但血压仍较高 即使血压一度下降 在24 48小时内又复升高 31 2020 3 21 可伴有其他系统的表现 有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累 则上肢血压差异常 冠脉受累 出现急性心梗 肠系膜上动脉受累 出现腹痛 腹泻 肠坏死 消化道出血 32 2020 3 21 肾动脉受累 出现高血压 血尿 晚期肾衰 椎动脉受累 出现对侧偏瘫 同侧失明 颈动脉或无名动脉受累 出现偏瘫 头晕 昏迷支气管受压 咳嗽 哮喘 呼吸困难 食道迷走神经受压 吞咽困难破入心包 出现心包积血 心包填塞 猝死 破入胸腔 出现胸腔积血 左侧多见 破入食道 出现呕血 33 2020 3 21 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 ECG 胸片 酶学等 进行诊断 重要的是区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心源性 判断其危险程度 34 2020 3 21 病史 1 疼痛部位 1 胸壁疾病 固定 压痛 2 胸膜炎 位于呼吸时胸阔扩张最大的部位 3 心绞痛 心前区 胸骨后 左侧肩胛等 4 食管炎 胸骨后 35 2020 3 21 2 性质 1 肋间神经痛 烧灼样 刺痛 2 肌肉痛 酸痛 3 骨痛 酸痛或锥痛 4 心绞痛 压榨样疼痛 5 原发性肺癌 闷痛 6 食管炎 烧灼痛 36 2020 3 21 3 持续时间和影响因素 1 心绞痛 3 5分钟 休息 含化硝酸甘油可缓 2 心肌梗死 持续性 3 神经官能症 运动后减轻 4 胸膜炎 与呼吸运动有关 5 胸壁疾病 运动加剧 局麻后缓解 37 2020 3 21 4 胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸膜炎 胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 38 2020 3 21 4 胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张则提示致命性胸痛 心包填塞 急性心梗 巨大肺栓塞 主动脉夹层 39 2020 3 21 4 胸痛的伴随症状咳嗽 呼吸系统疾病吞咽困难 胸骨后烧灼感 食管疾病咯血 肺梗死 肺癌发热 感染性疾病 40 2020 3 21 5 其他病史长期卧床 冠心病 高血压等6 既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史 41 2020 3 21 体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查 特别注重心肺体检1 生命体征首先应注意脉搏 呼吸 体温 血压等生命体征的检查 血压检查应注意四肢血压的差异 注意有无奇脉 42 2020 3 21 体格检查 2 一般状态包括有无皮肤苍白 出汗 有无发绀 气急 有无颈静脉怒张 气管移位对胸痛诊断也有一定意义 不应遗漏 43 2020 3 21 体格检查 3 胸部检查对于胸壁外伤 炎症等胸壁病变 往往经视诊及触诊即可做出诊断 所以应注意胸部有无皮疹 红肿 局部压痛等 仔细进行心肺体检 44 2020 3 21 体格检查 4 腹部体检有无压痛 反跳痛 肌紧张及莫非征等 有助于腹部疾病的鉴别 5 其它部位另外还应注意有无脊柱畸形 压痛 叩击痛等 45 2020 3 21 辅助检查 X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤标志物检测D Dimer 超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT MCT 46 2020 3 21 目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长 低危胸痛患者入院治疗太多 花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全 有效 经济的治疗方式势在必行 47 2020 3 21 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症 ACS 模糊不清的压榨样胸痛放射至颈 臂 下颌 恶心 出汗 呼吸困难 出汗 ECG 心肌标志物检查 肺栓塞 PE 发作突然 胸膜性胸痛 呼吸困难 重者可晕厥 休克 呼吸加快 心率加快 深静脉血栓 DVT 血气分析 低氧 胸片 肺动脉造影检查 动脉夹层 AD 撕裂样胸痛放射至背部 腹部 神经症状 卒中 赫纳综合症 新出现心脏杂音 双上肢血压不等 胸片 纵隔宽 血管造影 经食管B超检查 张力性气胸 TP 病人极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 拍胸片可确诊 48 2020 3 21 胸痛急救流程 49 2020 3 21 胸痛急救流程 50 2020 3 21 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病动态的严密观察病情变化思路广 避免先入为主掌握全面资料 必要时