山东省病理科室间质控方案

山东省病理科室间质控方案一、室间质控的重点任务1. 标本的及时和有效固定。2. 标准固定液10%中性缓冲福尔马林的配制和使用。3. 病理送检单的规范。4. 标本取材的规范。5. HE切片的质量控制。6. 免疫组化质量控制。7. 常见8种恶性肿瘤的规范化诊断。8. 病理质控信息化建设。二、室间质控的具体措施和流程1. 制定并下发省病理质控管理规范。2. 建立各级质控网络和质控信息反馈系统。3. 设计常见8种恶性肿瘤的规范化诊断和管理软件系统。4. 组织专家依据制定的相关规范进行现场督办。督办内容见检查表。5. 从HE切片和免疫组化质控入手抓好细节管理。*HE切片和免疫组化室间质控每年举行12轮，每轮的具体操作流程如下：l 省病理质控中心确定参加项目的病理科及供片单位；l 供片单位准备空白切片并填写登记表；l 空白切片送至省病理质控中心进行标签准备；l 带标签的空白切片发到各项目参加单位；l 参加单位对空白切片进行染色和评分，并填写检测结果登记表及质控流程表；l 染色及评分后的切片连同登记表及流程表一起送回省病理质控中心；l 规定参加单位送检特定组织切片，送回省病理质控中心统一染色；l 项目专家委员会召开评审会议（确定标准答案，集中阅片，给予反馈及改进意见）；l 对各病理科的评估指标通过率结果进行统计分析；l 给予各病理科评价结果反馈；l 经项目专家委员会共同评估后确定通过单位，报省卫生厅批准颁发证书。病理质控中心发通知发出切片和要求各医院病理科提交流程申请病理科寄回切片专家统一阅片，分析结果网上提交网上公布并发放合格证书发放总结、建议下一轮共设3项评价指标：专家评分符合率、自家评分符合率、自评/专家符合率 专家评分符合率 = 各单位切片专家评分/标准评分100%，此指标代表该病理科染色水平 自家评分符合率 = 各单位切片自家评分/标准评分100%，此指标代表该病理科实际检测水平，包括染色水平及医生评分水平 自评/专家符合率 = 自家评分/专家评分100%，此指标代表各病理科评分标准与专家评分标准的一致性，一致性越差，表明越需要加强评分标准的培训三、达到的目的1. 通过不同病理科间的检测结果比对，了解所在科室的检测水平及需要改进的方面（如染色，判读等）。2. 通过外部的室间质控，有效的建立室内质控体系（包括SOP），从而使科室管理更规范化和标准化。3. 通过评比筛选出质控优秀的单位，可通过现场以及观摩、面对面培训等起到辐射作用。4. 检验和总结评估体系，细化和更新评价检测流程。5. 凡在检查中发现质量显著失控者，省病理质控中心有权对其进行限期整改、停业整顿或注销其执业资格的督办。三、相关保证措施 利用行政手段落实【山东省病理质控管理规范】。 将病理科质量管理纳入“质量管理年”、“质量万里行”、“医疗安全专项检查”和“医院等级评审”等活动中，应由病理专家具体承担检查工作。 将病理科建设纳入医院的绩效考核，使医院重视病理科的建设、人员配置和设备投入。 规范学科的从业范围，严格病理科的设置、诊断人员的准入。 建立以省病理质控中心为主导的全省病理科信息管理网络系统。除便于质控工作的