急腹症 新医学PPTVIP

急腹症的超声诊断策略 1 医药交流课件 急腹症 acuteabdomen 的定义 一组起病急 变化多 进展快 病情重 需要紧急处理的腹部病症 按部位分类 实质性脏器病变空腔脏器病变血管性病变 病变类型 阑尾炎炎症回盲部病变 肠套叠梗阻穿孔肿瘤 回盲部解剖 概念 是回肠与盲肠互相交接的部位 称回盲部 部位 在人体位于右下腹部 个别高位者可达肝下 低位者可入盆腔 组成 有回肠末段 端 回肠下端 盲肠 阑尾及其系膜 血管 淋巴结 神经等 超声如何寻找回盲部 1 让我们先来找升结肠 升结肠的超声特点 位于右肾前方 超声图像外形呈波浪状 结肠袋的原因 正常只能显示结肠表面图像 因为内多含有气粪体 有时充盈稀便 可显示后方肠壁结构 2 沿着升结肠向下探查 在右下腹结肠与回肠相接处放慢速度 旋转探头 并适当加压显示回盲瓣 回肠常有蠕动 结肠不动 3 在回盲瓣下方约两厘米处 就应是阑尾的连接处 所以一般找到回盲部后 探头不要移动 就地旋转 应该可以找到阑尾的出口及近端 阑尾壁回声呈 强 弱 强 阑尾腔内一般为线样强回声 寻找和认识回盲部的意义 1 回盲部是腹部两大急腹症发生的部位 2 明确回盲部在正常位置 右下腹 3 明确肠套叠的类型 回盲 结 型 结结型 或是小肠套 4 寻找阑尾可靠的解剖标志 回盲部的两大常见急腹症 肠套叠和急性阑尾炎 定义 肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内 并导致肠内容物通过障碍 病因 有原发性和继发性两类1 原发型 一般均发生于婴幼儿及儿童 病因未完全清楚 可能与饮食的改变 小儿回盲部系膜未完全固定 活动度较大 腺病毒感染有关 2 继发型 成人肠套叠 80 为器质性病变 可继发于肠炎 肠壁血肿 肠重复畸形 肠息肉 急腹症术后 肠恶性淋巴瘤 美克尔憩室等 临床表现 腹痛 血便 腹部包块 呕吐 不明原因的陈发性哭闹 肠套叠 intussusception 对肠套叠同心圆征的再认识 很多的肠道疾病可以表现为同心圆征 例如肠壁的水肿 炎性水肿 腹型紫癜等 回盲部水肿的横切面 肿胀的阑尾 阑尾炎 横切面 肠道回虫梗阻等 肠套叠的同心圆征与其他肠道疾病的同心征有何不一样 肠套叠同心圆征形成的解剖学基础 肠套叠的构成 套叠的部分由三层肠壁组成 外层为鞘部 外筒 中层为套叠肠段的折入部 中筒 最内层为套叠肠段的返回部 内筒 套入部的前端称为头部 套叠肠段的入口处称为颈部 系膜附着于肠壁的一侧 随套人肠段进人中筒与内筒之间 肠壁改变的病理生理过程 鞘部肠壁主要为高度扩张与长期痉挛 病情进一步发展 发生局灶性灰白色动脉性缺血坏死 易穿孔 比套入部紫红色淤血坏死更有穿孔的危险 套入部的颈部最早发生血循环障碍 早期静脉受阻 组织淤血水肿 套入部肠壁静脉怒张破裂出血 与肠黏液混合成果酱样 肠壁水肿继续加重 动脉受压 套入部供血停止而发生坏死 Case2017 4 1814 48戴某男24岁 Case2017 4 1814 48 戴某 男 24岁 腹痛腹胀并肛门停止排便排气2天入院 术中所见 患者腹腔内淡黄色积液约500ml 可见少量脓苔 距离回盲部约40cm见回 回型肠套叠 近段回肠套入约15cm肠管 套叠肠管起始端见一个2 5 2 5cm椭圆形暗淤红色肿物 质偏硬 局部肠壁增厚 肠腔狭窄 回肠肠管见多发圆形 椭圆形肿物 较大者约3 0 2 5cm 边界清 质地软 表面呈灰白色 回肠肠系膜淋巴结多发肿大 较大者直径约1 5cm 质中偏软 边界清可活动 探查空小肠 全部大肠未见明显病变 腹腔内肝脏 胆囊及胃 脾脏未见明确病变 一 如何找到阑尾 1 回盲瓣顺针转向移动法 2 右侧腹自上而下横纵切升结肠 盲肠寻找阑尾 经典途径 阑尾盲肠升结肠 3 右下腹麦氏点区任意扫查 急性阑尾炎 三种方法寻找阑尾的关键所在 阑尾基底部与盲肠的关系恒定 阑尾的位置也随盲肠的位置而变异 盲肠除了位于右侧髂窝外 可以高位 盆位 也可以位于左侧腹 左髂窝 因此 能准确定位盲肠的位置成为寻找阑尾的关键 三种方法的比较 1 回盲瓣顺钟转向移动法 能准确定位盲肠 减少盲目性 容易探及阑尾的起始部 检出率高 但要求检查者对回盲部解剖结构及超声图像非常熟悉 2 右侧腹自上而下纵横切升结肠 盲肠寻找阑尾 定位盲肠下端准确 易探及阑尾起始 容易发现盲肠外侧位 盲肠后位及高位阑尾 3麦氏点任意法 十分简便 常常在腰大肌或髂腰肌或髂血管前方发现阑尾 缺点是检查有一点盲目性 对阑尾起始部的定位准确性不如前两种方法 工作中的实际应用 在实际操作的时候常常是多种方法结合灵活应用 习惯是麦氏点任意法 探查不到阑尾 改升结肠到盲肠的纵横切 仍探查不到阑尾 用回盲瓣顺钟转向法 联合法的应用有利于阑尾显示率的提高 注意点 1 对于直径小于6mm的阑尾 要具体病例具体对待 看它的蠕动情况 看它的壁 看它的周围情况 结合临床体征 结合实验室检查等等 2 阑尾一定要扫查全程 很多阑尾炎近端都是正常的 仅仅在远端发生炎症 肿胀 3 儿童特别是小婴儿身体本身比较小 所以阑尾的位置相对成人来说 一个切面上多会带到肾或是肝等器官 不要误以为是异位 要结合实际情况 4 当阑尾发炎时 周围肠管有时会扩张 积液 一般升结肠如果看到液体 就说明有点肠麻痹了 5 扫查阑尾时 如果找不到阑尾或找到阑尾明确排除阑尾炎时 建议要同时扫查右肾 排除肾结石 女童要扫查附件 排除附件扭转 囊肿等疾病 6 肥胖儿童及成年人需高频探头与低频探头结合观察 小凸阵探头非常有用 同心圆征的鉴别 肠壁水肿 阑尾炎 肠道蛔虫 回盲瓣水肿等横切面都可以是同心圆征象 如何鉴别 1 同心圆特征鉴别 肠套叠的同心圆是偏心性的 2 通过大小鉴别 阑尾炎同心圆直径多在1 0cm以下 小肠套叠同心圆在2cm左右 回结肠套叠一般在2 5 3cm以上 3 通过位置鉴别 回结肠套叠多发生在右上腹 小肠套叠多发生在中下腹部 阑尾炎多发生在右下腹部 小结1 正常回盲部超声图像的认识 2 如何寻找阑尾提高阑尾炎的诊断率 3 肠套叠同心圆征的解剖学基础 手术记录 患儿取仰卧位 头低脚高15 左侧卧位 麻醉达成后常规消毒铺巾 取脐正中纵行切口长约1cm 逐层切开腹壁各层结构进腹 直视下置入10mmTrocar建立气腹 进镜观察无副损伤 分别于反麦氏点 耻骨上正中线镜下穿刺置入5mmTrocar 置入5mm抓钳 探查腹腔 见腹腔干洁 盆腔及右下腹少量混浊腹水 大网膜游离 见阑尾位于盲肠下位 螺旋状屈曲 长约8cm 直径约0 8cm 充血肿胀 表面布满脓苔 未见明显穿孔 分离阑尾系膜 将其以丝线结扎并以电钩断离 于阑尾根部结扎阑尾 距结扎线0 5cm处将远端断离后自脐部Trocar取出送病理 近端阑尾残端黏膜以电钩均匀烧灼 腹腔彻底冲洗后 检查系膜残端无出血 阑尾残端结扎确切无渗漏 探查两侧结肠旁沟无积脓 退镜后撤除气腹 关闭腹部各穿刺孔 结束手术 术程顺利 术中出血约1ml 其他空腔脏器疾病 溃疡穿孔 肿瘤 Case2016 11 3晏某 男 47y 术中所见 胃窦前壁近幽门处见一直径约2cm的穿孔 有黄色浑浊液体溢出 局部组织明显