分娩镇痛实施方法(专业版)

.分娩镇痛实施方法（专业版）目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在分娩镇痛开始前，应该做好处理并发症及抢救的准备：阿片类药物的并发症主要包括瘙痒、恶心及呼吸抑制等：椎管内阻滞的并发症包括低血压、全身中毒反应及全脊麻等。1. 椎管内阻滞的时机： 椎管内阻滞的时机并不影响剖宫产率，只要产妇有需求，就可以开始进行椎管内阻滞。2. 椎管内阻滞的药物及其浓度：目前局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在0.0625%0.125%之间，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1 mg/ml2 mg/ml，舒芬太尼0.15 mg/ml1mg/ml）。罗哌卡因或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械助产率，不建议使用。3. 分娩镇痛的实施 病人的准备 建立有效的静脉通道，适当静脉补液 复核病人的血小板以及凝血功能情况 整个产程保证有专门的助产士 心电监护并记录下基础生命体征，有条件状况下持续胎心监护 保持子宫左旋，即使在平卧位也保持子宫左旋（第一产程平面需求在T10-L1，第二产程平面需求为S2-S4） 硬膜外阻滞 L2-3或L3-4穿刺进针，穿刺成功后置入硬膜外导管35cm 硬膜外给予试探剂量（1%利多卡因35ml），确定成功后接病人自控镇痛泵 首剂810ml，维持量56ml/h，追加量46ml，锁时1530 min，可根据病人情况增减。病人镇痛不足时可自己按PCA按扭，根据自己的需要给药。 评估病人的疼痛程度，直至达到效果满意，如果20min之后仍不满意，则应该考虑其他因素，例如：产程进展程度、硬膜外导管脱落、膀胱充盈、需要更大的药物剂量 联合蛛网膜下腔及硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）起效快、镇痛良好而且镇痛时间可任意延长 硬膜外穿刺成功后，用笔尖式针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后推入少量麻醉剂（阿片类复合少量局麻药） 拔出针芯后置入硬膜外导管备用，待蛛网膜下腔阻滞的时间已过、病人自感疼痛时，再从硬膜外持续输入低浓度的局麻药镇痛 蛛网膜下腔给药一般为阿片类结合小剂量的局麻药。阿片类一般选择15ug25ug芬太尼或8ug10ug舒芬太尼，局麻药一般用1.5mg2.5mg左旋布比卡因或罗哌卡因。1.25mg左右的布比卡因是一个较好的选择 瘙痒是CSE的最常见的并发症，常用的处理措施是静脉用510mg的地塞米松4. 分娩镇痛不全及并发症的判断和处理1） 分娩镇痛不全的判断（1） 检测双侧的麻醉阻滞平面（感觉和运动）（2） 检查硬膜外导管和镇痛泵之间的连接，确定硬膜外导管的位置，保证镇痛泵处于工作状态（3） 询问病人是否使用过追加剂量2） 第一产程时阻滞平面低于T10（1） 给予68ml药物（如0.0625%0.125%罗派或布比卡因），15min内检查麻醉平面：如果平面上升，但仍然低于T10，可以考虑再次给予68ml药物（2） 考虑增大药物的持续剂量3） 两次推注剂量以后平面仍然低于T10（1） 给予6ml浓度为0.25%布比卡因，15min后检查平面（2） 将芬太尼50100g用盐水稀释为6ml，以替代0.25%布比卡因4） 上述处理之后病人仍然感到持续不适（1） 硬膜外导管是否移位？（可以用1%利多卡因试探）（2） 增大持续输注剂量（3） 考虑重新进行硬膜外置管5） 第二产程时骶部阻滞不全（1） 病人行6090度斜坡卧位，并给予6ml浓度为0.25%布比卡因（2） 如果上述措施仍然不能满足需求，芬太尼100g用盐水稀释为6ml，硬膜外给药，注意不能用于胎儿宫内窘迫的孕妇6） 低血压（1） 定义为收缩压低于100mmHg，或者下降幅度超过病人基础血压的20%（2） 如果母体已经左侧卧位，静脉给予515mg麻黄素（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40g（3） 如果母体血压正常，但胎心不稳定，静脉给予5mg麻黄素（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40g，母体面罩给予100%纯氧，进一步加强子宫左旋，测量母体的感觉平面，加快静脉补液5. 椎管内阻滞对子宫收缩的影响 硬膜外给局麻药（特别是首剂）后子宫收缩力可能会出现一定程度的下降，其下降的程度和局麻药的浓度、剂量以及给药的快慢都有一定关系。但是椎管内阻滞引起的子宫收缩力减弱可以用催产素来纠正。6. 椎管内阻滞对分娩方式的影响 椎管内阻滞不影响分娩的第一、二产程，不影响自然分娩、器械助产率以及剖宫产率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。7. 分娩镇痛的管理 麻醉医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅保障母婴的安全，还要参与分娩的过程。（1） 积极预防椎管内阻滞可能的并发症（如低血压，全身中毒反应，全脊麻等），在心理、物质和技术上作好充分的准备。（2） 在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药（如罗哌卡因等），尽量减少对分娩辅助肌肉的影响。（3） 加强对椎管内阻滞后子宫收缩的监测，积