胆囊癌外科诊治进展PPT.ppt

胆囊癌外科诊治进展 1 胆囊癌的发展史 1777年Stoll最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer首例胆囊切除治疗胆囊癌 术后死亡 随后Hocheneg获得手术成功1932年Finsterere1例报告胆囊 肝组织切除存活5年1954年Glenun Hayes提出根治切除术 胆囊 肝楔形切除 局部淋巴结清扫 2 胆囊癌外科治疗现状 悲观 高度恶性 大部分确诊时已为晚期71 5 90 确诊1年内死亡中位生存期3个月 切除率低 根治切除率仅为16 22 5年生存率5 12 国内 5 1777年Stoll后 预后无明显改善 3 现状 令人鼓舞 诊断水平提高 手术更臻规范 提倡Ro根治性切除 提高疗效的关键 近10年来对晚期胆囊癌开展扩大根治术 疗效有改善 个别报告5年生存率达65 放疗 化疗可缓解病症 胆囊癌外科治疗现状 4 流行病学特点 胆囊癌发病率为2 2 2 4人 10万占恶性肿瘤的发病率约1 左右发病年龄50 70岁 平均57岁 男 女 1 2 3我国居消化道肿瘤第六位意外胆囊癌 开腹1 4 我院1 8 LC1 5 国外 种族及地理位置分布差异美洲印第安人 以色列 东欧北欧人高发美国白人比黑人患病率高50 智利 最高发的国家肿瘤死亡第3位 发病的分布情况 6 发病的分布情况 国内 地区分布差异1989年全国统计 胆囊癌24 8 胆管癌75 2 1997年西北部统计 胆囊癌72 4 胆管癌27 6 中华医学会胆道外科组 中华外科杂志 1990 9 516 7 地区作者例数时间占胆道疾病的 湖北邹声泉2011986 19961 0 陕北石景森6011956 19954 9 黑龙江杨维良2131982 19962 0 上海黄洪勋1761983 19951 1 河南白振杰1911973 19963 0 江苏陈怀仁1451986 19960 96 云南张炳彦1551982 19951 5 四川严律南1211980 1995广东陈国泰1541956 1996其他1918石景森 中华肝胆外科杂志 2001 7 116 发病的分布情况 8 胆囊癌的病因学 胆囊结石 胆囊炎胆囊腺瘤腺肌增生症胰胆管汇合异常 APBDJ Mirizzi综合症 27 8 其他 溃疡性结肠炎 橡胶业工人 9 胆囊癌与胆囊结石 胆囊炎关系 1 一般认为 胆囊结石病人中1 3 合并胆囊癌胆囊癌合并结石率 国外 54 3 96 6 国内 20 83 我院 45 7 10 发病机理 1 胆囊粘膜上皮化生 癌前病变 单纯增生不典型增生原位癌浸润癌 11 2 产生致癌物质梭状芽胞杆菌 核脱氢反应 胆酸 去氧胆酸和石胆酸 致癌作用 多芳香烃化合物 发病机理 12 Diehl研究 发病率与结石大小有关 1983年 结石 3cm比2cm比 1cm高5倍 1995年 Lowenfel研究 结石患者高29 9倍 1989年 Moerman研究 与结石大小无关 1993年 胆囊癌与胆囊结石 胆囊炎关系 13 胆囊癌变的高危因素 胆囊结石高危病人 50岁 尤其女性 病史 5年 腹痛特点有改变 2cm或充满型结石无功能胆囊 瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚 14 胆囊腺瘤 2 胆囊腺瘤 公认为癌前病变恶变率约 10 高危 单发 基底宽 50岁以上 1 1 2cm 并结石 局部厚 15 3 腺肌增生 癌前病变恶变率 6 36 Octani报道 3197个胆囊标本中6 4 279例腺肌增生188节段性增生 12例癌变OctaniT etal Cancer 199269 2647 胆囊腺瘤 胆囊腺肌增生 16 胰胆管汇合异常 APBDJ APBDJ类型 P B型B P型复杂型文献ERCP检查中 APBDJ发现率为1 5 2 6 17 胰胆管汇合异常 APBDJ Chijiwa统计 75 合并胆总管囊肿无胆总管囊肿67 为胆囊癌AokiH 统计 569例中胆囊癌93例 16 胆总管囊肿84 胆管癌约5 4 西安医科大学 28例中胆囊癌4例 14 18 Mirizzi综合症 Redaelli报告 1997 18例Mirizzi综合症癌变5例 27 8 同期胆囊切除病人癌变率为2 04 Redaelli etal surgery1997 121 1 19 病理学 病理大体分型 肿块型15 浸润型75 80 胶质型5 8 混合型少见 20 病理学 组织学分型 腺癌85 我院82 5 硬化型乳头状管状粘液性 未分化癌 鳞癌 腺鳞癌 21 胆囊癌分化程度分级 国际抗癌协会 UICC 分级标准 G1 高度分化G2 中度分化G3 低分化G4 未分化 22 胆囊癌转移途径 直接转移 肝脏胆总管门脉结肠胃十二指肠淋巴结转移 国内外文献35 75 我院55 血行转移 肝肺全身各处腹腔种植转移 23 胆囊癌转移途径 淋巴结转移 第一站 N1 胆囊管及胆总管周围第二站 N2 胰十二指肠后上后方肝总动脉旁及门静脉后方第三站 N3 腹主A 肠系膜上A 下腔V 24 临床分期 Nevin分期 1976年提出国内多采用 期 癌组织仅位于粘膜内 原位癌 期 侵犯粘膜及肌层 期 侵犯胆囊壁全层而无LN转移 期 侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移 期 肝脏及邻近器官侵犯 远处转移 25 胆囊癌TNM分期 1995年UICC提出的TNM分期 TNM分期原发肿瘤T区域淋巴结N远处转移MOTisNoMo T1NoMo T2NoMo T1 2N1MoT3N0 1Mo aT4N0 1Mo bT1 4N2MoT1 4N0 2M1 26 临床表现 我院127例胆囊癌统计 右上腹痛 67 7 右上腹块 42 5 黄疸 40 9 其他 纳差 消瘦 腹水恶液质 上消化道出血黎东明 中华肝胆外科杂志 1999 10 3 27 胆囊癌诊断 术前确诊率低 约为15 60 30 B超 85 90 我院54 6 ECU 可提高早期病变的诊断率 90 超声造影 大大提高诊断的准确性帮助发现肝内转移病灶FujitaN etal GastrointestEndosc1999 50 659 28 B超检查诊断胆囊癌 有下列情况应高度可疑胆囊癌 1 息肉 1cm 基底宽 渐增大 2 囊壁不规则增厚 0 5cm或有钙化 3 胆囊增大 脂肪餐收缩功能障碍 4 轮廓模糊不清或边界不规则 5 萎缩 无腔隙 胆汁浓稠 6 瓷性胆囊 29 胆囊癌B超图 30 胆囊癌彩色B超图 31 CT 50 我院56 7 动态增强扫描可达91 胆囊床浸润2cm 100 淋巴结转移 36 47 胆囊癌诊断 32 胆囊癌CT图 33 胆囊癌CT图 34 胆囊癌CT图 35 胆囊癌诊断 术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查 ERCP PTC 有并发症MRCP 无创伤性 不用造影剂 36 协诊检查 细胞学检查 胆汁细胞学检查肿瘤标记物 尚无特异性的标志物 CEA 54 CA19 9 81 特异性不高术后随访指标 胆囊癌诊断 37 PTC图像 38 PPT学习交流 MRCP图像 39 PPT学习交流 MRCP图像 40 正电子发射体层扫描 PET 18F标记去氧葡萄糖 FDG 胆囊癌局灶摄取FDG鉴别胆囊癌与良性息肉KohT etal ClinPositronImaging2000 3 213 胆囊癌诊断 41 手术治疗 姑息引流 放射治疗 化疗 胆囊癌治疗 42 手术治疗包括 根治性切除 R0 扩大根治性切除 R0 姑息性切除 R1 R2 姑息性内 外引流术 胆囊癌治疗 43 手术切除的总体变化1960 19781979 1991手术切除率 27 76 手术死亡率 12 0OuchiK etal Surgery1993 324 胆囊癌治疗 44 手术切除的总体变化国内 1955 19791980 1994治愈性切除率29 62 王秋生 中国实用外科杂志1995 15 24 胆囊癌治疗 45 根据肿瘤分期 Nevin 决定 期 胆囊切除或加胆囊床组织切除 期 标准根治切除Ro 脉络化 期 扩大根治切除PD 半肝或中肝 右三叶切除 胆囊癌治疗 46 标准根治性切除术 胆囊及胆囊床2 3cm肝组织切除肝十二指肠韧带脉络化清扫清除胆囊 胆总管旁 肝总动脉旁及胰十二指肠上后淋巴结D2 胆囊癌治疗 47 扩大根治切除标准根治术加 肝叶切除中肝 半肝 右三叶联合PD肝外胆管切除PV切除建合并其他器官切除 胆囊癌治疗 48 扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移 无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中B超肿块与PV有间隙严律南 中国普外基础与临床杂志2002 5 9 胆囊癌治疗 49 肝切除范围的选择仅仅累及胆囊床 肝楔形切除 2 3cm 侵犯肝脏2cm 右半肝 2cm 右肝转移 右三叶 胆囊癌治疗 50 肝切除联合胰十二指肠切除 HPD 肿瘤侵犯附近器官 胆总管的中下段肝 胰十二指肠 胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除 腹腔和肝内无广泛播散或转移 年龄 65岁 一般情况良好 胆囊癌治疗 51 扩大肝切除手术效果Nakamura报道7例肝右叶切除 右三叶肝切除5年生存率可达40 NakamuraS etal Hepatogastroenterology 1999 46 2138 胆囊癌治疗 52 胆囊癌治疗 HPD的效果11例行PHD的胆囊癌 中位生存期为15个月最长1例达39个月 术后并发症发生率高达82 NakamuraS etal Hepatogastroenterology 1999 46 2138 53 HPD的效果Shiral报道17例5年生存率29 10治愈性切除达50 ShiralY etal Cancer1997 80 1908 胆囊癌治疗 54 扩大根治术的效果 日本学者观点 肝切除 PD HPD D3是晚期胆囊癌理想的术式5年生存率 术后并发症 胆囊癌治疗 55 欧洲学者认为 胆囊癌高度恶性的生物学特性决定预后差扩大根治性切除以极高并发症为代价过去10年胆囊癌预后无改善CubertafondP etal AnnSurg1994 219 275 胆囊癌治疗 56 国内 34例中晚期胆囊癌肝段切除7例 半肝切除1例 HPD16例10例存活超过12个月2例超过30个月彭淑牖 中华肝胆外科杂志2001 7 67 胆囊癌治疗 57 我们认为 局部进展期胆囊癌 严格选择病例围手术期充分处理下行扩大根治手术可使部分病人受益需一个大宗的RCT研究 胆囊癌治疗 58 胆囊癌病理分期与愈后 我院近30年127例胆囊癌总3年生存率 8 7 期 100 期 100 期 62 5 期 33 3 期 3 2 根治性切除率18 9 3年生存率为27 2 59 胆道内引流术 胆管空肠RouX en Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开 胆肠吻合术胆道外引流术 胃肠吻合术 解除胃肠道梗阻 胆囊癌姑息手术治疗 60 总5年生存率约5 12 5 我院3年生存率为8 7 根治性切除者3年生存率达27 2 日本Tsukada 1996年 根治性切除术5年生存率达33 35 106 胆囊癌的愈后 61 胆囊癌高危因素 对高危病人应及早手术治疗 年龄 50岁 病史5年以上结石直径 3cm 或充满型结石无功能胆囊 瓷性胆囊胆囊壁局部增厚明显Mirizzi综合症病人 62 胆囊癌高危因素 胆囊腺瘤单发基底宽腺瘤大于1 1 2cm并发结石或局部增厚胆囊腺肌增生 节段性 APBDJ 尤其无胆总管囊肿者 63 胆囊癌的愈后 日本Yoshio 1997年 17例TNM为 b期扩大根治总5年生存率29 5年生存全部为Ro手术 非Ro最长仅15个月 浙江医大 1995年 21例行扩大根治术5年生存率28 6 Nakamura 1994年 7例根治 PD无手术死亡率术后1 2年生存率分别 57 28 6 Nakamura 1995年 2例根治 右三叶存活12 13年无复发 64 介入性治疗 适应症 估计无法行根治性手术切除的病人病人情况差 无法耐受手术者已发现有远处转移者 65 介入性治疗 介入性胆道引流术 Irving 1989年 EMBS平均生存7 5个月 姑息性胆道内外引流3 6 7个月 国内外 1991年 镍钛记忆合金支架引流生存时间为