颈部解剖颈肿物课件

颈部解剖 颈肿物颈淋巴结清扫术 1 精品课件交流 颈部应用解剖 颈部位于头与胸部之间 连接头 躯干和上肢 解剖关系复杂 有很多重要的解剖结构都经过颈部 开展头颈外科手术必须掌握这些解剖特点 才能顺利进行 xx 2 解剖标志 舌骨 甲状软骨 环状软骨 胸锁乳突肌 气管 胸骨上窝和锁骨上窝 xx 3 颈部分区 颈前三角颏下三角颌下三角颈动脉三角肌三角 颈后三角枕后三角锁骨上三角 xx 4 颈部筋膜 颈浅筋膜颈深筋膜 浅层 中层 深层 xx 5 颈部血管 颈部静脉 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 xx 6 颈部血管 颈部动脉 颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉 椎动脉 xx 7 颈部神经 面神经下颌支舌神经舌下神经膈神经副神经迷走神经交感神经颈神经丛臂丛神经 xx 8 颈部淋巴结 颏下淋巴结颌下淋巴结 颈内静脉淋巴结链 又分五组 锁骨上窝淋巴结链 副神经淋巴结链 颈前淋巴结链 咽后壁淋巴结链 枕淋巴结 颈部淋巴结大约300个 占全身淋巴结的三分之一 xx 9 颈肿物 发生在颈部的肿物叫颈肿物 颈部肿块较多见 占全身肿块的3 4 颈部肿块为一临床体征 不是一种疾病 而是许多疾病的表象 其病因较为复杂 涉及内科 外科 儿科 血液科 口腔科 耳鼻咽喉科 肿瘤科等 易误诊误治 产生严重后果 xx 10 实用颈部解剖 颈部为上呼吸道和上消化道的所在地 易受外界的刺激和损伤 易发生感染而形成感染性肿物 颈部是头部及全身淋巴汇总处 全身所有部位 尤其是头颈部的恶性肿瘤 都可以在颈部出现转移性肿物 颈部具有三个胚层组织 鳃裂在胚胎发育过程中都不同程度地参与颈部发育与组成 颈部也是先天性肿物的好发部位 xx 11 实用颈部解剖 颈部是重要的内分泌腺体 甲状腺 副甲状腺所在地 这些腺体也是甲状腺肿物的重要来源 颈部上为口底 舌根 下方为锁骨下区 胸膜尖及纵隔等 这些邻区发生肿胀 常波及颈部 因此颈部肿物显得更为多样性 xx 12 颈肿物的分类 依发生原因及病理 分为新生物肿物 炎性肿块 先天性肿物及其他四类 湖南医学院彭炎勇教授1977年总结了4564例颈肿物 发现有60多种 xx 13 80 规律 发病率 颈部肿物发病率占全身肿物的3 4 其中非甲状腺肿物占80 甲状腺肿物占20 左右 Shandalakis 1960年 提出的 80 规律 xx 14 颈肿物中有80 是非甲状腺肿物 非甲状腺肿物中80 是新生物类肿物 新生物类肿物中80 是恶性肿物 恶性肿物中80 是转移性肿物 恶性肿物中80 是原发于锁骨上的 恶性肿物中80 是男性病人 这些大致都有80 与20 之比的关系存在 故为 80 规律 xx 15 年龄与性别 年龄与肿物的病理性质有关恶性肿物年龄平均在45岁以上 先天肿物大都在20岁以下 炎性肿物多在29岁以下 男 女恶性者 3 1 炎症性和先天性无明显差别 xx 16 年 月 日 规律 病程 与肿瘤病理性质有密切的关系 炎症的多以天计 肿物性的多以月计 先天性的多以年计 Shandalakis 1960年 提出所谓的 七字律 即他认为7天者为炎性 7个月者为肿瘤 7年者为先天性 这对于鉴别急性炎症 肿瘤和先天性疾病划出了粗略的轮廓 当然不能机械地套用 七字律 而应结合各方面的资料综合考虑 xx 17 颈部肿物的诊断和鉴别 炎性肿块颈淋巴结炎 常继发于鼻 咽 喉 口腔 头面部炎性病灶 急性者具有红 肿 热 痛等急性炎症特点 慢性者肿大之淋巴结较小 如绿豆大至蚕豆大不等 单个或多个 质中等 表面光滑 易滑动 无压痛或轻度压痛 病程长 症状轻 肿块多位于颌下区或上颈部 xx 18 炎性肿块 颌下腺慢性炎症 也常表现为颌下三角区肿块 常由结石引起 其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感 双合诊可触得或X线平片可显示结石 颌下腺导管口有时红肿溢脓 这类肿块易于忽略 也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌 xx 19 炎性肿块 颈淋巴结核 病变可为原发性 或继发于肺 腹腔等处的结核病灶 常见于青年患者 多位于锁骨上或颈后三角区 呈多个颈淋巴结肿大 甚至呈串珠状 病程较长 可有全身症状 若淋巴结发生干酪样坏死 可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道 经久不愈 xx 20 先天性颈部肿块 1 鳃裂囊肿 由胚胎期的第1 3鳃弓外胚层上皮残余所形成 起源于第1鳃裂者位于耳前区或领下三角区 起源于第2鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘 此型临床多见 囊肿圆形 光滑 活动 无痛性肿块 囊性感 穿刺可抽出透明液或混浊液 含胆固醇结晶 xx 21 先天性颈部肿块 2 甲状舌管囊肿 系胚胎期甲舌导管未闭所致 多见于青少年 病史较长 常位于颈前中线的舌骨附近 半圆形囊性肿块 表面光滑 坚韧而有弹性 与皮肤无粘连 随吞咽上下活动 伸舌时则向上回缩 xx 22 3 颈部异位甲状腺 异位甲状腺或副甲状腺虽大多发生于舌根部 但偶尔也可出现于颏下 舌骨上或颌下 放射性131碘扫描是最重要的诊断 鉴别方法 先天性颈部肿块 xx 23 先天性颈部肿块 4 表皮样囊肿 多属胚胎性 常发生于颈前皮下 一般不大 圆形 柔软 可活动 无压痛 边界清楚 与周围组织无粘连 表面皮肤色泽正常 患者除觉有碍美观外 无其他不适 xx 24 5 囊性水瘤 由胚胎期淋巴管发育异常形成 绝大多数发生于婴幼儿 常见于颈后三角 有时自颈部向腋下 背部 上胸部 向内扩展 肿块特点 体积大 不规则 分叶 单房性或多房性 壁薄 透明或半透明 质软似囊肿 惟不易被压缩 穿刺可得血性液或黄色液 先天性颈部肿块 xx 25 先天性颈部肿块 6 颈部异位胸腺及胸腺囊肿 系来自胸腺鳃囊管之残留物 多发生于10岁以下小儿 多位于胸锁乳突肌前缘深部近颈动脉鞘处 肿块可小而呈单房性 也可大而为多房性 囊壁为排列规则的胸腺组织 可有实体胸腺分叶从囊肿向下伸入纵隔 xx 26 良性肿瘤 血管瘤 多见于青少年 好发于皮肤及皮下组织 局部呈青蓝色或紫红色 也有皮肤颜色正常者 可单发 也可多发 可局限 也可广泛弥散 病理上主要可分为毛细血管瘤 海绵状血管瘤 动静脉型血管瘤等 xx 27 良性肿瘤 神经鞘瘤 是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤 任何神经均可发生 颈部为其好发部位之一 颈部交感神经链 迷走神经 颈皮神经 臂丛神经多见 xx 28 29 良性肿瘤 化学感受器瘤 又称为颈动脉体副神经节瘤 是比较少见的肿瘤 大多数起源于颈动体 称为颈动脉体瘤或颈动脉球体瘤 极少数起源于迷走神经和舌咽神经 称为迷走神经化学感受器瘤 xx 30 良性肿瘤 钙化上皮瘤 好发于儿童及青少年 生长缓慢 位于颈部皮肤深部 多为圆形 大小为0 5 5cm 单个 质硬 表面呈颗粒状 不平滑 但被膜清楚 切面灰粉红或灰白色 可含豆渣样或石灰样砂粒 xx 31 良性肿瘤 甲状腺 唾液腺良性肿瘤 xx 32 原发性恶性肿瘤 涎腺恶性肿瘤 多发生于腮腺和颌下腺 腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤 混合瘤恶变 多见 颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见 发展快 病程短 少数也可长达20 30年 癌肿与周围组织粘连 不能推动 可浸润邻近组织及器官如面神经 舌下神经 下颌骨及深部组织出现相应的临床症状 xx 33 原发性恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤多见于中年女性 根据病理类型可分为乳头状腺癌 滤泡状腺癌 髓样癌及未分化癌 病程可长可短 肿瘤质地较硬 表面不规则 活动度差 易侵犯同侧喉返神经 气管和食管 出现声嘶 呼吸困难 吞咽困难等 若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状 xx 34 原发性恶性肿瘤 恶性淋巴瘤主要表现为淋巴结肿大 或先在淋巴结外组织内形成肿块 然后再累及邻近的淋巴结 颈部肿块只不过是恶性淋巴瘤在颈部的一种表现 常可同时在全身其他部位 特别是淋巴系统 如纵隔及腹股沟淋巴结 找到类似病变 颈部肿块为无痛性 进行性增大 质硬 早期为单个肿块 可活动 后期各淋巴结可融合成巨大肿块 结节状 不易推动 患者常伴有发热 肝脾肿大 消瘦 乏力等全身症状 白血病 特别是淋巴性白血瘤 可出现类似恶性淋巴瘤的临床症状 xx 35 原发性恶性肿瘤 甲状舌管导管癌甚为罕见 若遇颈中线癌肿而又未能找到原发灶者 有时需要考虑此癌的可能 此癌绝大多数为乳头状腺癌 脂肪肉瘤颈部脂肪肉瘤大多数起源于肌肉间或肌肉内 多见于中老年患者 无明显性别差异 肿瘤质地较单纯脂肪瘤稍坚实 色较苍白 主要为分化差的脂肪母细胞 xx 36 原发性恶性肿瘤 纤维肉瘤较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角 质较软 可有假被膜 切面呈淡粉红色 较光泽 无明显纤维束 有分化和未分化两种组织学类型 镜下可误为梭形细胞癌 滑膜肉瘤主要发生在颈前和颈侧 常呈缓慢膨胀性生长 无真正包膜 其扩展方向除表现为颈部肿块并常引起舌下及喉返神经麻痹外 还可向下咽腔扩展 导致呼吸和吞咽障碍 胚胎性肉瘤几乎全部见于小儿 不仅向局部广泛扩展 导致呼吸 吞咽障碍 而且可经血行转移至脑 肺等 xx 37 转移性恶性肿瘤 据报道占颈部肿块的38 41 3 头颈部癌的颈转移率最高 据Lindberg等统计 可高达87 原发癌颈淋巴结转移存在一定规律 临床上对于颈部出现原因不明 进行性增大 直径大于1 5cm之孤立性肿块 首先应考虑是恶性的 转移性的 xx 38 原发瘤颈淋巴结转移规律 xx 39 转移性恶性肿瘤 其他包括艾滋病性颈淋巴结肿大 嗜酸性淋巴肉芽肿 黄色瘤 淀粉样瘤 类肉瘤病等 均少见 原发灶不明的颈淋巴结转移癌 虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌 但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者 其发生率约为20 以中老年男性多见 转移部位不限 以颈中1 3以下至锁骨上区占多数 一般缺乏原发灶所产生的症状或体征 病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌 其次是腺癌 少数为低分化癌 恶性黑色素瘤及其他类型 xx 40 原发灶不明的原因 原发灶微小隐蔽 直径可为1 3m n 按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉 原发灶自然生长缓慢 有时长期处于静止状态 需要经过一定时间才能被临床发现 原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小 在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除 对放疗敏感的原发灶 在大野放疗时受到放射而消失 xx 41 原发灶不明的原因 原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成 血运减少 减慢了生成速度或消失 在颈部转移灶出现以前很久 原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性 也未行病理检查 由于某些药物的应用 使敏感的原发灶受到抑制或消失 原发灶呈自发性退缩 而颈转移灶却继续存在和发展 xx 42 诊断 病史在颈部肿块诊断时 首先要系统的有步骤地询问病史 包括患者的性别 年龄 起病情况 病程 在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势 突然增大或缩小与何种因素有关 起病时是否伴有疼痛 发热 寒战 全身不适等 有无耳 鼻 咽喉 口腔 视力 吞咽 呼吸 食欲 体重 易怒怕热等局部和全身系统方面的症状 有无手术史 放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史 xx 43 体检 1 颈部检查患者一般取坐位 有时也可取卧位 领扣及上部衣扣应解开 充分暴露全颈部及上胸部 以便进行颈部视诊 触诊 听诊等检查 2 耳鼻咽喉检查鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状 所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查 3 全身检查全身系统检查 如全身浅表淋巴结 胸腹腔的体格检查等也是非常必要的 xx 44 实验室检查 影像学检查X线摄片对某些颈部肿块的诊断有重要意义 如海绵状血管瘤 病程较长的颈淋巴结结核 钙化上皮瘤 畸胎瘤 甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶 某些还可显示肿块的阴影 或观察气道有无移位 受压 经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤 颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值 腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄 阻塞或移位等情况 有助于鉴别腮腺炎及腮腺良 恶性肿瘤 xx 45 CT检查颈部CT扫描除可了解肿瘤部位 范围外 并有助于明确肿块与颈动脉 颈内静脉等重要结构的关系 可为手术治疗提供重要参考依据 但较小之肿块 常不能显影 MRI检查MR检查有软组织分辨率高 可直接多平面成像 成像参数多等优点 了解颈部肿块的诊断价值较大 但其设备昂贵 代价高 可合理地选择性采用 为了查找原发病灶 可酌情行鼻窦 鼻咽 喉 气管 食管 胸腹部等相关部位的CT或MRI检查 xx 46 超声检查 超声检查安全 快速 利用肿块组织密度的不同行A B型以及多普勒超检查 有助于诊断甲状腺肿块 鉴别肿块是囊性还是实质性 对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病 都有诊断意义 超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤 阳性率高 近年来日益流行 xx 47 放射性核素检查 甲状腺 唾液腺 颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断 xx 48 全身骨扫描可发现骨转移灶 放射性核素检查 xx 49 肿瘤代谢放射性核素扫描 PET 可在分子水平诊断肿瘤 放射性核素检查 xx 50 内窥镜检查 内窥镜检查有助于鼻咽 喉 气管 食管 胃等部位原发癌的发现 xx 51 肿块穿刺 方法简单易行 易为病人所耐受 有时一经穿刺即能辩明肿块的性质 如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体 血管瘤可抽出易凝的血液 神经鞘瘤可抽出不易凝的陈旧血液并伴粥样肿瘤组织 囊性淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体 鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体 xx 52 病理检查 细针抽吸活检此法适用于颈部实质性肿块 用22号1 5英寸的长细针及20ml针筒刺人肿块后 抽吸少量标本涂片进行细胞学检查 或直接进行培养 甚至在抽吸标本中经过仔细挑选 找出小块组织供病理切片检查 此法操作简单 阳性率高 是值得推广的诊断方法 xx 53 切除或切取病理检查 经多方检查和细针抽吸活检仍未能确定肿块性质时 往往有赖于肿块切除或切取病理检查 若考虑肿块为炎症性 先天性异常或良性肿瘤或较小的肿块 治疗前一般不作活检 可切除整个肿块 诊断治疗同时解决 xx 54 切除或切取病理检查 若怀疑为恶性转移灶 能发现原发灶者 仅作原发灶活检 不能发现原发灶者 能作肿块切除病理检查者应尽量避免作肿块切取病理检查 也可在术中作快速冰冻切片病理检查确诊 以便及时制定治疗方案 xx 55 最忌讳贸然地直接进行活检 因为这样做可产生如下一些不良后果 促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植 程度不同地破坏正常组织结构 形成瘢痕粘连 妨碍以后颈淋巴结清扫术的进行 扰乱和减少局部血运 降低以后对放疗的敏感性 推迟原发灶的寻找和治疗 使患者产生虚假的安全感而丧失警惕 给以后的追踪观察带来困难 xx 56 故只在各方面反复寻找原发灶而无所获的情况下 才能考虑对颈部肿块施行部分切取病理检查 要注意把手术切口选择在将来可能进行广泛切除的手术范围内 要选择有代表性的部位或单个淋巴结肿块 对单个淋巴结最好是切除病检 非作楔形切取不可时 切取部分后 应妥善缝合被膜 防止癌细胞在创道和创面种植 xx 57 指引性活检 对于原发灶不明的颈部转移灶 可根据颈淋巴结的引流规律推测原发灶的好发部位 然后在所推测的好发部位盲目性活检 即指引性活检 有时可以确定原发灶 xx 58 在颈部肿块诊断过程中 必须坚持全面的观点和辨证的方法 就整体而言 虽然引起颈部肿块的疾病各种各样 原因复杂 但据报告上百种疾病 与全身各个系统均有关联 但各种疾病出现的频度 主次关系 一般与特殊之间并非无规律可循 xx 59 治疗 一 炎性肿块应用敏感的抗生素控制感染 脓肿 除寒性脓肿 可切开引流 二 颈淋巴结核应注意查找肺 肠等处有无结核病灶 并以抗痨药物进行治疗 xx 60 治疗 三 先天性肿块和良性肿瘤可手术切除 血管瘤可采用硬化剂注射 激光 冷冻治疗 四 原发性恶性肿瘤根据原发部位 病理类型 有无转移等情况采用手术 放疗 化疗或综合治疗 xx 61 转移性恶性肿瘤1 原发灶在头颈部的颈淋巴结转移可采用联合根治术 放疗 化疗 2 原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移一般仅适于化疗 而原发灶在纵隔和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤 原发灶和转移灶均可考虑放疗 xx 62 3 原发灶不明的颈淋巴结转移为控制转移灶的发展 以延长患者的生存期 可以考虑采取积极治疗 在治疗过程中继续查找原发灶 颈内静脉上区鳞形细胞癌 尤其低分化癌转移 应考虑为原发于鼻咽部的微小隐匿癌 按鼻咽癌进行根治性放疗 xx 63 颈内静脉中及下区较低分化的鳞形细胞癌转移 可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌 行包括该区的根治性放疗 弧立的高分化鳞形细胞癌转移 宜行颈淋巴清扫术 必要时 合并术前放疗 孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤 均可考虑颈淋巴清扫术合并化疗 xx 64 锁骨上淋巴结转移癌 一般根据病理类型 考虑采用适当化疗或放疗 对于原发灶不明的颈淋巴结转移的病例 在治疗或随访过程中 一旦发现原发灶 应及时作适当的治疗 xx 65 颈淋巴结清扫术 颈淋巴结清扫术 Neckdissection 简称颈清术 自1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术以来 经临床医师在实践中不断完善和发展 在头颈肿瘤治疗中已被广泛应用 成为头颈部癌颈淋巴结转移的有效治疗方法 xx 66 分类 按治疗目的分类 1 选择性颈清扫术 又叫预防性颈清术 2 治疗性颈清扫术 xx 67 按术式分类 1 根治性颈清扫术又叫经典式或常规式颈清扫术 2 功能性颈清扫术 又叫保守性或保留性颈清扫术 分类 xx 68 按切除范围分类 1 部分颈淋巴结清扫术A二腹肌上和舌骨上颈清扫术B上半颈清扫术清扫范围为颈深上 颌下 颏下的淋巴结缔组织 颌下腺等C内半颈 颈内静脉区 清扫术常用于喉癌根治性切除术中 其 U 或 T 型皮肤切口有利于清扫一侧或双侧颈内静脉区 xx 69 按切除范围分类 2 单侧或双侧颈淋巴结清扫术A单侧颈清扫术清扫范围同根治性颈清扫术 B双侧颈清扫术清扫范围为双侧的根治性颈清扫术 双侧颈清扫术可分期也可同期进行 适用于双侧淋巴结转移的病例 多见于头颈部位于中线附近的肿瘤 xx 70 颈清扫术的适应证 1 原发癌能用手术切除 放射治疗或其他治疗方法控制者 2 颈部转移癌局限于颈部 不与颈总动脉或颈椎固定 或有可能切除者 3 原发癌恶性度和后期转移率高者 4 无远处转移灶或远处转移灶已控制者 5 病人全身健康状况允许手术者 6 手术效果比其他治疗方法佳者 xx 71 颈清扫术的禁忌证 1 原发癌经治疗不能控制者 2 颈部转移癌不能切除者 3 有远处转移而经治疗不能控制者 xx 72 禁忌证 4 颈部经放射治疗后皮肤有严重损伤 术后可能发生皮瓣广泛坏死者 5 病人全身健康状况不允许手术者 但禁忌证一般是相对的 能否手术 应根据具体情况来综合决定 xx 73 切口的选择原则 术野可以充分暴露 切口尽量远离颈动脉 切口要尽量少破坏皮肤的血液供应 切口要减少交叉和避免成