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呼吸系统症状学 1 医药交流课件 2 发热咳嗽 咯痰咯血发绀胸痛呼吸困难 呼吸系统疾病相关症状 医药交流课件 咳嗽 咳痰 3 医药交流课件 4 咳嗽 cough 是一种保护性反射动作 通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物 咳痰 expectoration sputumproduction 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象 Loveandcoughcannotbehidden Latinproverb 医药交流课件 5 咳嗽最常见的呼吸道症状呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一 几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽 尽管咳嗽不一定是最突出的表现 不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数 医药交流课件 6 咳嗽发生机制 中枢 延髓咳嗽中枢外周感受器 呼吸系统 气道粘膜 肺泡 胸膜呼吸系统以外器官 脑 耳 内脏传入神经 迷走神经 舌咽神经 三叉神经 皮肤的感觉纤维传入传出神经 喉下神经 膈神经 脊神经效应器 咽肌 声门 膈肌 其他呼吸肌 医药交流课件 咳嗽发生机制 刺激 物理的 炎症性的 心因的 作用于传入神经传入咳嗽中枢 延髓 激活传出神经 喉下 膈 脊神经 作用于效应器 膈肌及其他呼吸肌 发生咳嗽动作 7 8 咳嗽的常见原因呼吸系统疾病呼吸道 刺激性气体吸入 异物 炎症 肿瘤 出血肺实质 肺炎 肺间质疾病胸膜 胸膜炎 气胸肺血管 肺栓塞 医药交流课件 9 咳嗽的常见原因心脏疾病左心功能不全 肺淤血 肺水肿服用药物 ACEinhibitors中枢性因素脑炎 脑膜炎随意性咳嗽 医药交流课件 10 咳嗽 临床表现咳嗽性质 干性咳嗽 干咳nonproductivecough 急性咽喉炎 急性支气管炎 肺结核 湿性咳嗽 productivecough 慢性支气管炎 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 咳嗽的时间与节律 长期慢性 急性 晨起 夜间咳嗽的音色 金属音调 纵隔肿瘤 支气管肺癌压迫气管声嘶 喉炎 喉癌痰的性状和量 浆液 粘液 脓性伴随症状 发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音等 医药交流课件 11 咳嗽的分类 急性咳嗽 8周病因 X线胸片有明确病变 肺炎 肺结核 肺癌等 X线胸片无明显异常 慢性咳嗽 医药交流课件 12 以长期咳嗽为主诉 呼吸科门诊常见的就诊患者临床特征干咳持续时间长 8周各种药物特别是抗生素治疗无效多次就诊胸片正常不吸烟病人和医生都感到很无奈 医药交流课件 亚急性咳嗽 Nam HeeKwon etal CausesandClinicalFeaturesofSubacuteCough Chest2006 129 1142 1147 自行缓解 总体患者 48 4 74 3 13 慢性咳嗽的主要病因ACCP循证医学指南 UACS 哮喘 NAEB GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因 来自多个国家的研究显示 上述4种病因占总病因的一半甚至90 以上 PratterMR Chest2006 129 59S 62S 14 慢性咳嗽的主要病因国内 广州 NAEB 鼻炎 鼻窦炎 CVA是引起慢性咳嗽最常见原因 赖克方 中华结核和呼吸杂志2006 29 96 99 77 2 15 16 咳嗽的问诊 咳嗽是什么样子的 多长时间了 吸烟吗 详细吸烟史 有痰吗 咯痰的具体量和性状 咳嗽的持续时间长吗 吃东西后咳嗽吗 伴有咳痰吗 SwartzMH TextbookofPhysicalDiagnosis 3rded W B Saunders 1998 医药交流课件 17 体位变化后加重吗 什么能使咳嗽减轻 还有别的症状吗 发热 头痛 夜间多汗 胸痛流鼻涕 气短 体重减轻声音嘶哑 意识障碍 养鸟 养宠物吗 周围有得结核病的人吗 咳嗽的问诊 SwartzMH TextbookofPhysicalDiagnosis 3rded W B Saunders 1998 医药交流课件 18 咯痰Sputumshouldbedescribedaccordingto颜色color粘稠度consistency量quantity SwartzMH TextbookofPhysicalDiagnosis 3rded W B Saunders 1998 医药交流课件 19 Appearancesofsputum 痰的外观 AppearancePossibleCausesMucoidasthma tumors TB emphysema pneumoniaMucopurulentsameasmucoidYellow green purulentbronchiectasis CBRust colored purulentpneumococcalpneumoniaRedcurrantjelly 葡萄胶冻样 KlebsiellapneumoniaeinfectionFoulodorlungabscessPink blood tinged 淡血色 strept staphylococcalpneumoniaPink frothy 粉红色泡沫 pulmonaryedemaProfuse colorless 大量无色 alveolarcellcarcinomaBloodyseehemoptysis SwartzMH TextbookofPhysicalDiagnosis 3rded W B Saunders 1998 医药交流课件 咯血 20 医药交流课件 21 喉以下的呼吸器官出血 经咳嗽动作从口腔排出咯血的鉴别首先与口腔 咽 鼻出血鉴别重点 与呕血鉴别 咯血 hemoptysis 医药交流课件 22 FeatureshemoptysishematemesisProdromecoughingnauseaandvomitingPasthistorypossiblehistoryofpossiblehistoryofcardiopulmonarydiseasegestro intestinaldiseaseAppearancefrothy 泡沫 notfrothyColorbrightreddarkred brown or coffeegrounds Manifestationsmixedwithpus mixedwithfoodSputumforseveraldaysnosputumReactionalkalineacid SwartzMH TextbookofPhysicalDiagnosis 3rded W B Saunders 1998 CharacteristicsDistinguishingHemoptysisfromHematemesis 医药交流课件 23 咯血的病因感染性疾病急性支气管炎acutebronchitis肺炎pneumonia支气管扩张bronchiectasis肺结核pulmonarytuberculosis肺脓肿pulmonaryempyema真菌感染fungalinfection寄生虫感染parasiticinfection 医药交流课件 24 肿瘤支气管肺癌bronchogeniccarcinoma肺转移肿瘤pulmonarymetastasis心脏病肺水肿pulmonaryedema二尖瓣狭窄mitralstenosis肺血管病肺栓塞pulmonaryembolism肺血管炎pulmonaryvasculitis动静脉瘘arteriovenousfistula 咯血的病因 医药交流课件 咯血的常见原因最常见的原因支气管炎 最重要的原因支气管扩张肺结核支气管肺癌 肺结核患者女性 24岁 研究生 25 医药交流课件 咯血的病因 支气管镜诊断 文献复习病因例数 炎症40444 1支气管炎263肺炎132肺脓肿5胸膜炎4恶性肿瘤31734 6结核758 2正常758 2支气管扩张404 4良性肿瘤60 5总计917100刘瑶华 等 中华结核和呼吸杂志1986 9 95 26 医药交流课件 大量咯血与中小量咯血的病因比较诊断常量 大量 活动性肺结核447支气管扩张5237慢性坏死性肺炎411肺脓肿 6肺癌316支气管血管瘘 5CHF5 总计129123 GongH etal AmRevRespirDis 1981 124 221 ConlanAA etal JThoracCardiovascSurg 1983 85 120 27 医药交流课件 28 大咯血 约占咯血病人的5 但死亡率高达7 32 每日500ml以上或一次300 500ml肺癌 肺结核空洞 支气管扩张 肺动静脉瘘中量咯血每日100 500ml小量咯血每日 100ml 咯血量的估计相关疾病 医药交流课件 咯血的年龄 青壮年肺结核支气管扩张症二尖瓣狭窄中老年支气管肺癌 29 医药交流课件 咯血的颜色和性状 鲜红色肺结核 支气管扩张 肺脓肿铁锈色肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样肺炎克雷伯杆菌粉红色泡沫样左心衰竭肺水肿暗红色血痰肺梗塞 30 医药交流课件 咯血伴随症状 发热肺结核肺炎肺脓肿胸痛肺炎肺癌肺梗塞呛咳支气管肺癌支气管肺炎脓痰支气管扩张肺脓肿皮肤粘膜出血血液病 31 医药交流课件 32 咯血的问诊病史要点 年龄 吸烟吗 咯血是突然发生的吗 以前曾有过多次咯血吗 是痰中带血 还是咯血块 多长时间了 血是如何上来的 呕吐 咳嗽 恶心 医药交流课件 33 曾得过肺结核吗 家里也有人咯过血吗 父母 祖父母等 你服用抗凝药吗 最近做过手术吗 有无夜间多汗 气短 心悸 心跳不齐 声音嘶哑 体重减轻 下肢肿胀或疼痛 对女性病人 服用避孕药吗 咯血的问诊病史要点 医药交流课件 发绀 34 医药交流课件 35 发绀 cyanosis 血液中还原血红蛋白增多皮肤与粘膜呈现青紫 广义的发绀 包括由于异常血红蛋白衍化 如高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 皮肤粘膜青紫现象 概念 医药交流课件 36 Cyanosisisabluishorpurplishtingetotheskinandmucousmembranes Approximately5g dLofunoxygenatedhemoglobininthecapillariesgeneratesthedarkbluecolorappreciatedclinicallyascyanosis Mostoften cyanosisisdetectedinthelipsandfingers 医药交流课件 37 病因 发生机制与临床表现 原因 肺性紫绀 心性混血性紫绀 如呼吸道阻塞 肺部疾病 肺气肿 肺淤血 肺水肿肺纤维化 肺血管疾病 肺栓塞 如法鲁四联症 中心性发绀 血中还原血红蛋白增多 50g L 医药交流课件 38 病因 发生机制与临床表现 发生机制 动脉血氧饱和度血红蛋白氧合不足 心肺疾病 临床表现 全身性 皮肤是温暖的 除四肢与颜面外还累及粘膜与躯干皮肤 血中还原血红蛋白增多 50g L 中心性发绀 医药交流课件 39 病因 发生机制与临床表现 原因 淤血性周围性紫绀 缺血性周围性紫绀 如右心功能不全慢性缩窄性心包炎血栓性静脉炎等 如严重休克肢体小动脉强烈收缩 如遇寒冷时 如雷诺病 血中还原血红蛋白增多 50g L 周围性发绀 医药交流课件 40 病因 发生机制与临床表现 发生机制 过多的血红蛋白被还原 存留在外周循环 周围血液循环障碍 临床表现 多发生在末梢部位 皮肤温度是冷的 如手指或足趾 鼻尖及耳廓等处 加温或按摩使之温暖后发绀可消退 血中还原血红蛋白增多 50g L 周围性发绀 医药交流课件 41 病因 发生机制与临床表现 原因为前二者并存 可见于全心功能不全时 因左心功能不全 肺淤血 肺水肿 使血液在肺内氧合不足 加上右心功能不全 造成周围血液回流障碍 血液在周围毛细血管中脱氧过多所致 血中还原血红蛋白增多 50g L 混合性发绀 医药交流课件 42 中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断 中心性发绀周围性发绀 原因严重呼吸系统疾病 静脉淤血 动脉缺血发绀型先天性心脏病临床除四肢与颜面外 多发生于末梢部位 还累及粘膜与躯干的皮肤 如手指皮肤 鼻尖及耳廓皮肤温度是温暖的等处 皮肤温度是冷的 医药交流课件 43 病因 发生机制与临床表现 原因 药物或化学药品中毒所致 如亚硝酸盐 非那西丁 伯氨喹啉 苯胺等三价铁取代了血红蛋白中的二价铁 无法氧合 临床表现 紫绀呈骤然出现 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退 高铁血红蛋白血症 Methemoglobin 30g L 二 血液中含有异常血红蛋白行化物 医药交流课件 44 病因 发生机制与临床表现 原因 药物或化学药品中毒所致 如服用含硫药物等 但须有便秘或服用硫化物 在肠内形成大量硫化氢为先决条件 临床表现 持续时间长 可达几个月或更长 血液成蓝褐色 二 血液中含有异常血红蛋白衍化物 硫化血红蛋白血症 Sulfhemoglobin 5g L 医药交流课件 45 伴随症状 伴呼吸困难常见于重症心 肺疾病和急性呼吸道梗阻 气胸等 伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病 伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒 休克 急性肺部感染或急性心功能不全 医药交流课件 46 问诊要点 发病年龄 起病时间 发绀出现快慢 发绀分布与范围 是周身性抑或局部性 如为周身性 则当询问有无心悸 气急 胸痛 咳嗽 昏厥 尿少等心 肺疾病症状 如为周围性发绀 则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端 有无局部肿胀 疼痛 肢凉 受寒情况 如无心 肺表现发病又较急 则应询问有无摄取相关药物 化学物品 变质蔬菜 和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史 医药交流课件 47 紫绀和杵状指 医药交流课件 48 思考题 毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀 A 20 30g LB 40g L