老年科常见疾病和AD课件.pptx

老年科常见疾病与AD 1 精品课件学习交流 2 内容提纲 2 2020 3 21 内容提纲 3 2020 3 21 痴呆的全球危机 1 AlzheimerReport20102 2012年WHO和ADI发表报告 痴呆 一项公共卫生重点 2010年全球痴呆病人达3560万 其中540万在中国 为世界最大的痴呆人群1 预计每20年全球患病人数将翻倍 2030年达6570万 2050年达11540万1 痴呆的发病率为770万 年 即每4秒新发一例痴呆2 每4秒新发一例痴呆 4 2020 3 21 AD是最常见的痴呆类型 1 9年龄65岁以上的老年人患有AD 1 3老年人死于AD或其他痴呆 AD是第六大死因 5 2020 3 21 中国AD和其他类型痴呆的流行病学 1999 2010 一项系统回顾和分析 60岁人群痴呆发病率9 87 千人 年 约175万 年 AD发病率6 25 千人 年 约111万 年 ChanKY etal Lancet 2013Jun8 381 9882 2016 23 100万 AD1990 痴呆2000 AD2000 痴呆2010 AD2010 0 200万 300万 400万 500万 600万 700万 900万 800万 1000万 痴呆1990 368万 919万 562万 193万 569万 371万 AD占痴呆的60 以上 发生疾病患者数 n 6 2020 3 21 内容提纲 7 2020 3 21 AD对老年疾病的影响 老年常见疾病 如心血管疾病 包括房颤 心衰等 糖尿病 抑郁等 与痴呆 主要是AD 密切相关AD影响老年科常见疾病的诊治 AD患者常常存在语言障碍和记忆障碍影响就诊时的主诉影响对治疗结果的描述影响治疗依从性AD可能增加患者住院率和死亡率增加照料者的负担 8 2020 3 21 delaTorreJC CardiovascPsychiatryNeurol 2012 2012 367516 心脏疾病是全球死亡和致残的最主要的原因 主要影响老年人的健康心脏疾病已经成为认知功能下降和AD的重要危险因素 心脏疾病 痴呆 心脏疾病与AD 9 2020 3 21 VRFs和心脏疾病与认知能力下降和痴呆的关联 deToledoFerrazAlvesTC etal JAlzheimersDis 2010 20 3 749 63 成人 衰老 高血压 糖尿病 吸烟 血脂异常 同型半胱氨酸 APOE 4 血管危险因素 VRFs 心脏疾病 动脉粥样硬化 冠状动脉疾病心梗 MI 房颤心衰 脑白质病变高信号 脑低灌注 威胁生命的慢性病 神经退行性变 皮质萎缩 认知能力下降 痴呆 无重大疾病 肢体残疾 非自然衰老 卒中 腔隙性脑梗 10 2020 3 21 伴有心血管疾病可增加AD风险 1 NewmanAB etal JAmGeriatrSoc 2005Jul 53 7 1101 7 非心血管疾病组 心血管疾病组 AD的患者数 千人 年 与非心血管疾病组相比 心血管疾病组AD发生风险增加30 1 3602例无痴呆和卒中的男性和女性 平均年龄74岁 随访5 4年 评估心血管疾病对痴呆和AD的发生风险 11 2020 3 21 伴发无症状性心梗可增加痴呆风险 IkramMA etal Stroke 2008May 39 5 1421 6 无症状性MI男性发生痴呆的风险增加2倍 纳入6347例研究对象的队列研究 随访约12年 评估研究基线无症状性MI是否为痴呆危险因素 结果显示 无症状性MI可增加痴呆 与更多的脑白质受损和更多脑梗发生相关 尤其在男性 12 2020 3 21 房颤与AD相关性最强 OttA etal Stroke 1997 28 2 316 321 不伴心血管疾病AD 比值比 OR 伴心血管疾病的AD 血管性痴呆 一项基于人口的大型横断面研究 纳入55 106岁的研究对象6584位 其中 房颤195例 痴呆276例 校正年龄和性别 13 2020 3 21 358例认知功能障碍的老年患者 MMSE 24 随访10年 考察房颤对痴呆进展的影响 HR 危害比 房颤加速认知功能下降 CacciatoreF etal DementGeriatrCognDisord 2012 34 3 4 143 8 无痴呆生存率 时间 月 房颤 无房颤 存在风险的患者数 n HR 4 10 P 0 001 14 2020 3 21 房颤增加痴呆风险的可能机制 1 JustinBN ClinEpidemiol 2013Apr26 5 135 45 2 MuqtadarH etal CurrCardiolRep 2012Dec 14 6 732 40 不规则的快速室性心率 心输出量降低 从而减大脑血流灌注1 房颤 无症状性脑梗死和短暂性脑缺血发作风险增加1 高凝状态 增加亚临床型脑栓塞1 增加海马萎缩 增加执行功能障碍及其他认知功能障碍2 增加痴呆风险 15 2020 3 21 心衰增加认知功能障碍风险 VogelsRL etal EurJHeartFail 2007May 9 5 440 9 与未伴发心衰的人群相比 伴发心衰的人群发生认知功能障碍的风险更高 一项pool分析 1966 2006年 22项对照研究 心衰患者2937例 对照组14848例 AlmeidaandtamaiCacciatoreetal Corsonelloetal Grubbetal Rcmanetal Staussetal Trojanoetal Zuocalaetal 总计 95 CI 37 5050 88233 8325 2011 1620 40156 308412 15832937 10 30215 1075305 13983 205 1617 5071 2072290 1205214848 0 522 2426 100 360 251 206 6862 66100 00 时间总计 924 心衰组 2916 对照组 异质性检验 Chi2 39 98 df 7 P 0 00001 I2 82 5 总体效果检验 Z 10 94 P 0 00001 研究或亚组 心衰组n N 对照组n N OR95 CI 权重 OR95 CI 0 10 20 502510 支持心衰组支持对照组 5 69 2 12 15 28 5 26 3 36 8 23 1 39 1 14 1 70 1 89 0 38 9 27 4 84 1 09 21 58 1 94 0 83 4 55 1 97 1 33 1 69 1 50 1 33 1 69 1 62 1 48 1 79 16 2020 3 21 脑血流量降低 使认知功能障碍加重1 心衰 心输出量减少 和大脑自我调节机制受损 可降低脑血流量 最终导致认知功能障碍和痴呆 多发性脑栓塞可导致认知功能障碍 而心衰也是多发性脑栓塞的危险因子 增加认知功能障碍和痴呆风险 心衰增加认知功能障碍和痴呆的可能机制 JustinBN ClinEpidemiol 2013Apr26 5 135 45 17 2020 3 21 中国是全球糖尿病人数最多的国家1 1 WhitingDR etal DiabetesResClinPract2011 94 311 21 2 老年期痴呆防治指南 2006 中国65 岁老年人AD患病率为4 8 2糖尿病 DM 是痴呆和AD的危险因素 糖尿病与AD 18 2020 3 21 与非DM患者相比 中国DM患者痴呆的发生率更高 ZhaoQ etal JAlzheimersDis 2012 32 4 1019 27 发生率 回顾性分析 纳入497例糖尿病患者 和年龄 性别等匹配的497例非糖尿病患者 基于中国 50岁的人口流行病学分析 评估糖尿病与痴呆及其亚型的关联 19 2020 3 21 糖尿病患者AD发生率和发生风险显著增加 OharaT etal Neurology2011 77 1126 34 校正因素 年龄 性别 高血压 BMI 心电图异常 腰臀比 总胆固醇 脑卒中病史 教育 吸烟 饮酒和锻炼 P 0 29 P 0 05 P 0 01vs Normal 559 73 235 150 IFG 空腹血糖受损 IGT 糖耐量异常 DM 糖尿病 mmol L 校正因素 年龄 性别 不同糖耐量状态与AD发生率 不同餐后血糖水平与AD发生风险 AD发生率 危险比 HR 20 2020 3 21 Meta分析 2型糖尿病是AD危险因素 一项综述和meta分析 共纳入15项队列研究 患者中位年龄范围52 88岁 共2 122 883例患者 其中AD患者12 321例 T2DM患者670 869例 评估2型糖尿病对AD发生的影响 VagelatosNT etal EpidemiolRev 2013Jan21 Epubaheadofprint 21 2020 3 21 糖尿病患者海马萎缩显著 60 90岁老年人 比较465 非糖尿病 和41 糖尿病 MRI检查 海马的体积差异 校正年龄 性别和头围等 HeijerT D etal Diabetologia2003 46 1604 10 海马担当着关于记忆以及空间定位的作用 海马萎缩是在阿兹海默病早期较常见的受累部位 22 2020 3 21 糖尿病和IGT加速MCI向痴呆进展近3年 XuWL etal Diabetes2010 59 2928 35 DM或IGT患者无DM或IGT患者 随访时间 年 累积痴呆发生风险 1 83年 5 01年 3 18年 前瞻性研究 302名MCI患者 75岁 随访9年 校正性别 年龄和教育程度 Kaplan Meier曲线分析MCI向痴呆转化的中位时间变化 23 2020 3 21 糖尿病患者AD的发病机制 王鲁宁 中国医学论坛报2011 10 20 24 2020 3 21 抑郁与AD 1 DinizBS etal BrJPsychiatry 2013May 202 5 329 35 2 LiD etal ArchGerontolGeriatr 2014Jan Feb 58 1 1 9 3 陈昌会惠 实用老年医学 2001 15 1 老年期抑郁是最常见的老年精神疾病之一1纳入1987 2012年期间的81项共研究对象的meta显示 中国 55岁老年人伴发抑郁症状的占23 6 且随时间增加2老年期抑郁使患者主观痛苦 往往影响老年人可能患有的躯体疾病 也是老年人自杀常见的重要原因之一3晚年期抑郁可增加患AD的风险 25 2020 3 21 meta分析 老年抑郁增加患AD的风险 DinizBS etal BrJPsychiatry 2013May 202 5 329 35 17项基于人口的前瞻性队列研究 共纳入研究对象28746例 其中老年抑郁者3437例 非抑郁对照25309例 评估老年抑郁与AD的发生风险关系 比值比 OR 95 CI 比值比 OR 95 CI 26 2020 3 21 抑郁与AD关联的病理生理机制 尸检结果显示 抑郁AD患者脑内NA DA 5 HT神经元相对缺失1PET显示 抑郁AD患者前额叶代谢水平低2抑郁AD患者海马的神经元纤维缠结 老年斑更多3无抑郁史AD患者 n 52 和有抑郁AD患者 n 50 大脑组织尸检CERAD评分比较 1 ZweigRM etal AnnNeurol 1988 24 2 233 42 2 RappMA etal ArchGenPsychiatry 2006 63 2 161 7 3 HurwitzTA etal CanJPsychiatry 1990 35 8 684 8 CERAD评分 美国阿尔茨海默病登记联盟评分 27 2020 3 21 重性抑郁障碍与AD的可能共同机制 Nihonmatsu KikuchiN etal JAlzheimersDis 2013 37 3 611 21 重性抑郁障碍 OPC OL NG2 OPColig2 PDGFR ApoERs 轴突 脂质 A PP PS1 BACE1Tau 轴突 少突胶质细胞 OL 有髓轴索 A 聚集 退化轴突 磷酸化Tau蛋白聚集 OL 少突胶质细胞 OPC 少突胶质祖细胞 尸检提示 重性抑郁障碍 MDD 与额叶皮层和海马少突胶质细胞密度和脂肪酸代谢异常 髓磷脂 髓鞘形成异常相关 少突胶质细胞可大量表达AD相关分子 包括A PP 早老素1 PS1 BACE1和载脂蛋白E受体 重性抑郁障碍的髓磷脂 髓鞘形成异常是晚年AD的危险因素 MDD majordepressiondisorder重性抑郁障碍 28 2020 3 21 内容提纲 29 2020 3 21 MMSE 总分30分 正常初中以上老年人 年龄60 79y 27高龄老年人 年龄 80y 25 评分参考 22为痴呆 15为严重痴呆按文化程度 文盲 17 小学 20 中学以上 24分为痴呆 中华医学会老年医学分会 中华老年医学杂志 2013 32 8 801 2013年中国健康老年人标准 认知功能 30 2020 3 21 识别AD早期信号的意义 早期发现 早期治疗 早期护理 早受益可以用药物改善症状并延缓进展可以尊重病人自己的决定权可以进行有预见的看护 减少照料者负担可以提供痴呆危机干预的有效路径 节省医疗费用 WorldAlzheimerreport2011 早诊断 早干预 早获益 2011年世界阿尔茨海默病报告的主题 31 2020 3 21 AD的常见症状 记忆下降是AD早期常见症状其他常见症状 时间定向力障碍 找词困难还包括 失用 抑郁 判断力下降 迷路 独自徘徊 性格改变 易怒 不安 幻觉 兴趣减少等 32 精品课件学习交流 2 AD的早期10大警讯 影响日常生活的记忆改变计划和解决问题有困难在家 在工作或在休闲时完成熟悉的任务有困难对时间或地点感到困惑对了解视觉影像和空间关系有困难在说话或写作的用字上出现新困难将东西放错地方 并且失去回头寻找和重做的能力判断力下降或减弱退出工作或社交活动情绪和个性的变化 33 2020 3 21 最重要的是 重视老年患者的认知筛查 为何筛查在治疗最为有效的疾病早期及时发现认知问题筛查人群60岁以上的患者多久筛查一次每年 阿尔茨海默病的筛查 34 2020 3 21 如何筛查 取决于筛查时间 我没时间做AD筛查 解决办法 画钟测验 1 给患者3词来记忆2 画钟3 要求回忆词语 我有3分钟来做AD筛查 解决方法 Mini Cog 我有10分钟来做AD筛查 解决方法 MMSE 2 30 35 2020 3 21 内容提纲 36 2020 3 21 多奈哌齐的作用机制 1 JeffreyL etal Cummings NEnglJmed2004 351 56 672 BallardC G etal Neurology2007 68 1726 293 安理申 产品说明书 多奈哌齐减少A 蛋白生成 降低A 毒性 多奈哌齐抑制乙酰胆碱酯酶活性 增加神经突触间乙酰胆碱含量 37 2020 3 21 多奈哌齐被权威指南A级推荐用于AD治疗 中国痴呆与认知障碍诊治指南1 贾建平等 中国痴呆与认知障碍诊治指南 人民卫生出版社 2010 11月DoodyRSetal Neurology 2001 56 1154 66HortJetal EFNSguidelinesforAlzheimer sdisease 2010 欧洲神经科联盟EFNS3 美国神经科学会AAN2 另外 中国痴呆与认知障碍指南还推荐胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻中度VaD患者 B级推荐 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗 A级推荐 38 2020 3 21 多奈哌齐被权威指南A级推荐用于AD治疗 Cochrane24项安理申RCTAD临床研究汇总5796例患者荟萃分析 BirksJ HarveyRJ DonepezilfordementiaduetoAlzheimer sdisease Review 2007 TheCochraneCollaboration PublishedbyJohnWiley Sons Ltd 39 2020 3 21 胆碱酯酶抑制剂的使用和心梗及死亡的风险 一项AD患者全国范围的队列研究 Nordstr mP etal EurHeartJ 2013Sep 34 33 2585 91 瑞典痴呆登记库的队列研究数据 2007 5 1 2010 12 31共7073位AD及AD混合型痴呆患者平均年龄 78 9岁 40 2020 3 21 ChEIs减少AD患者心梗和死亡风险 Nordstr mP etal EurHeartJ 2013Sep 34 33 2585 91 HR hazardratio危害比 ChEI 胆碱酯酶抑制剂 HR 0 62 HR 0 64 随访时间 天 随访时间 天 累计未发心梗率 累计存活率 应用ChEI 未应用ChEI 41 2020 3 21 高剂量的ChEIs可更明显降低AD心梗风险 Nordstr mP etal EurHeartJ 2013Sep 34 33 2585 91 心梗危险比 HR 无ChEI 低剂量ChEI 中等剂量ChEI 高剂量ChEI 无ChEI 低剂量ChEI 中等剂量ChEI 高剂量ChEI 心梗危险比 HR ChEI 胆碱酯酶抑制剂 全部患者心梗风险 伴有心血管疾病或卒中病史组 多奈哌齐 低剂量5mg高剂量10mg 0 35 0 29 HR值为最高剂量组 42 2020 3 21 Nordstr mP etal EurHeartJ 2013Sep 34 33 2585 91 高剂量的ChEIs可更明显降低AD死亡风险 43 2020 3 21 降低心梗和死亡的可能机制 降低心梗和死亡风险 Nordstr mP etal EurHeartJ 2013Sep 34 33 2585 91 44 2020 3 21 KuboT etal JCardiovascPharmacol 2012Sep 60 3 310 4 多奈哌齐可降低亚临床型慢性心衰的BNP水平 基线 治疗后首次评估 基线血浆BNP水平 60pg ml组 基线血浆BNP水平 60pg ml组 BNP 尿钠肽 是一种心衰标记物 由于血浆BNP水平达到60pg ml时 表明心脏舒张功能异常 故本研究将患者分为两组进行评估 亚临床型慢性心衰 血浆BNP水平 60pg ml 基线 治疗后首次评估 前瞻性研究 评估多奈哌齐初始治疗 3 5或10mg 天 6个月内对49例痴呆患者 平均年龄80 7岁 BNP的影响 45 2020 3 21 一项为期3年的随机双盲安慰剂对照研究发现 多奈哌齐能延缓伴抑郁的遗忘型MCI向AD进展研究设计 随机 双盲 安慰剂对照研究时间 3年人群 aMCI n 769 756人完成BDI评分 其中伴有抑郁208人 BDI 10分 无抑郁548人 BDI 8分 分组 安慰剂组 n 59 多奈哌齐组 10mg d n 74 维生素E组 2000IU n 75 多奈哌齐延迟伴有抑郁综合征的MCI向AD转化 LuPH etal Neurology2009 72 2115 21 MCI 轻度认知损害 aMCI 遗忘型轻度认知损害 BDI 贝克抑郁量表 46 2020 3 21 多奈哌齐延迟伴有抑郁综合征的MCI向AD转化 LuPH etal Neurology2009 72 2115 21 aMCI进展为AD的比例 1 7年多奈哌齐组11 8 74 vs 安慰剂组 维生素E组 34 134 p 0 0232 2年14 vs 29 p 0 0252 7年18 vs 32 p 0 07 未进展至痴呆的概率 生存时间 年 多奈哌齐 维生素E 安慰剂 P 0 023 P 0 025 P 0 070 47 2020 3 21 多奈哌齐有效改善轻中度AD患者的神经精神症状 HolmesCet