二〇〇九年第一季度医疗质量分析.doc

二九年岚角山镇中心卫生院第一季度医疗质量分析这次医疗质量分析会是医院新的党委班子成立以来的第一次。本次医疗质量分析会主要分四个部分进行分析：一是对上半年医院总体情况进行简要分析，二是对上半年的医疗质量指标进行分析，并就其中发现的问题进行说明；三是重点对病历质量情况进行分析；四是分析医疗安全状况，对可能引发医疗纠纷的各种隐患提出警示。第一部分、医院总体情况2009年第一季度，我院门诊7000人次，基本与前两年持平。共收治病人2908人，其中824人,占28.34%，地方2084人。主要是各类保险和新农合病人增加幅度巨大，分析原因与我院新的领导班子大力开拓各类保险和新农合病人的医疗市场有关。第二部分、医疗质量指标分析这次医疗质量分析会，主要选择文件中规定的10项医疗质量指标进行分析：项目合格标准本月数据是否合格入出院诊断符合率手术前后诊断符合率95.00%治愈好转率急危重症抢救成功率84%无菌手术切口甲级愈合率97%无菌手术切口感染率院内感染率甲级病案率基础护理合格率危重症护理合格率医疗质量达标率我院第一季度主要质量指标基本与往年持平，从上表可以看出，多数指标已达到标准要求。其中，手术切口甲级愈合率达到99.64%，在同类医院中是比较高的；手术并发症也较往年有所减少，体现了我院医务人员，尤其是外科医务人员在提高医疗质量上的贡献。但抢救成功率一直在60%以下，较标准要求相差甚远，反映出我院在急诊以及急危重症抢救方面的弱势。在今后的医疗质量管理方面，我们应该着重强化医院应急能力以及危重病抢救训练，着重从应急管理、人员、药品、设备、技术等方面进行规范。第三部分、病历质量分析2009年第一季度，未按时归档病历共有11份，一级护理病历63份，危重病历3份，死亡病历1份。通过查阅病历主要发现以下问题：1、医疗文书不完整：检查时发现，个别病历无手术知情同意书；腰穿、胸穿、淋巴结活检无记录；缺少死亡报告和病危通知书。有的病历既没有危重通知书，也没有死亡报告，甚至没有对家属交待病情，突然告知患者抢救无效死亡。一旦家属追究这种事情，在进行鉴定时，对医方是非常不利的。2、缺少常规检查项目：过去，医务处已经对常规检查进行了规范，但从此次病例检查结果来看，情况虽然已经有了改观，但仍有不少病例缺少常规检查项目。这里再次强调，当病人需要输血或进行介入治疗时，必须查乙肝、丙肝、艾滋病，患者不得拒查。这主要是为防止医疗纠纷，如果输血前没有进行常规检查，患者也签字拒查，但患者出院后患上了乙肝，根据“举证责任倒置”的原则，医院无法证明患者入院前已经是乙肝患者，那么，医院就要承担责任。3、抢救记录过于简单、笼统。患者在医院治疗无效后死亡，是要有个过程的，医生一定要在病历中体现这一过程。检查病历时发现，很多医生的抢救记录写得过于简单、过于笼统。医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。医院曾经就遇到过因抢救记录过于简单，患者以此为由指责医院抢救不及时，抢救不得力。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。4、违反诊疗规范及不合理用药情况依然普遍：美国卫生监督署在跨越医疗质量的裂痕一书中，把不规范的临床诊疗行为分为三大类：一是治疗不足、二是治疗过度、三是治疗不当。在咱们医院，主要是治疗过度和治疗不当，有的还很普遍。（1）治疗不当：检查中发现，一些肿瘤病人的手术记录名为“根治术”，但实为局部切除术，区域淋巴结的清扫范围远远不够。卫生部颁布的2005年版临床诊疗指南明确要求，区域淋巴结清扫必须彻底和充分，否则，不仅影响手术的彻底性，缩短患者的生存期，而且还会导致TNM分期不准，进而无法确定术后辅助放、化疗的适应症和禁忌症。建议手术科室的医师要对患者高度负责，提高手术的规范性。不合理用药情况依然普遍，比如，有些科室把六合氨基酸作为营养药使用；个别科室竟然采用草酸铂给肺癌病人化疗；尤其是抗生素的使用，问题更加突出，一些本不需要预防性应用抗生素的清洁手术病人，却长期、大量、联合应用抗生素；还有的科室，不作药敏试验，却长期联合应用昂贵的抗生素，却最终导致治疗无效。不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的恐怕还是经济利益驱动。此外，设备的制约，也是导致治疗不当的原因之一，最典型的就是放疗。今天的放疗已经进入“三精”时代，对放疗质量的要求也越来越严格，同10年前相比，已经不可同日而语。但是，由于受到设备的制约，对许多常见肿瘤而言，我院的放疗尚难以达到规范的要求。（2）治疗过度：前面已经谈到的不合理用药问题，就有不少属于治疗过度。目前，就全国范围而言，癌症已经成为过度治疗的重灾区：本不需要化疗的病人却在接受化疗，本不需要放疗的病人却在接受放疗！这种情况非常普遍。事实上，不是所有的癌症病人，手术后都需要辅助放、化疗，比如，改良根治术后的乳腺癌病人，只有在肿瘤直径超过5cm，或者腋窝淋巴结转移数4个时，才需要放疗；而肿瘤直径在5cm以下，或者腋窝淋巴结无转移，或虽有转移但不足4个，都不应该放疗。对这种病人实施放疗，显然是画蛇添足的过度治疗，不仅浪费医疗资源、加重患者经济负担，而且伤害患者的健康。在当前的形势下，创收是任何医院都无法回避的问题，但是，患者的利益毕竟高于一切，还是应该强调“以病人为中心”，希望大家严格掌握各种治疗手段的适应症和禁忌症，作一个有医德的医生。第四部分、医疗安全状况评析2009年第一季度，我院没有发生医疗纠纷，这和医院重视医疗安全工作有关。但是，没有发生医疗纠纷，并不表明我们就没有安全隐患。从强化医疗安全的角度来看，我院还存在着一些亟待解决问题：1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医护人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其要了解临床诊疗技术的新进展。3、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术协议书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写协议书，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术协议书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。4、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。对于医疗文书的规范，医院多次强调，但效果仍然不明显。医院