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呼吸机相关性肺炎 Ventilator associatedpneumoniaVAP 11 Contents 22 定义 HAP 入院48小时以后发生的肺炎 1 ChinJInternMed June2013 Vol 52 No 6 2 AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 33 定义 44 机械通气时间延长5 4 14 5dICU留治时间延长6 1 17 6d住院时间延长11 12 5d美国 第二位的院内感染经济损失25亿美元 JosephNM SistlaS DuttaTK eta1 Ventilator associatedpneumonia areview EurJInternMed 2010 21 360 368 流行病学 55 流行病学 ChinJInternMed June2013 Vol 52 No 6 66 VAP的诊断 临床诊断病原学诊断其它 感染生物标志物 77 临床诊断 临床表现 1 体温 38 或10 109 L或 4 109 L 3 气管支气管内出现脓性分泌物 4 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 需除外肺出血 急性呼吸窘迫综合征 肺不张 肺栓塞等疾病 88 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性 99 病原学诊断 细菌培养PSB 103CFU mlBAL 104CFU mlETA 105CFU ml细菌涂片革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌 2 的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1C 1010 其他诊断手段 感染生物标志物 PCT动态监测 CPIS评分 1111 量化评分 CPIS 注 总分为10分 CPIS 5分提示存在VAP 机械通气情况下 LunaC etal CritCareMed 2003 31 676 82 1212 CPIS在VAP诊治中的应用 Singhetal AmJRespirCritCareMed2000 162 505 511 1313 机械通气对呼吸道的影响 插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道 外界细菌绕过上呼吸道防御系统 侵入下呼吸道 机械通气及吸痰等损伤气管黏膜 上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能 VAP发病机制 一 呼吸道防御机制受损 1414 消化道返流物 口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体 含有大量致病菌 通过误吸随时可以进入下呼吸道 VAP发病机制 二 误吸 1515 口咽部分泌物直接侵入肺部 气管与气囊之间的间隙 气管套管 VAP发病机制 二 误吸 1616 呼吸机管道 呼吸活瓣 湿化器 VAP发病机制 三 呼吸机的污染 1717 手的污染 检查重症感染患者后手带菌的量可达10 104CFU ml雾化器污染环境污染 空气 被褥吸痰 VAP发病机制 四 外源性污染 1818 VAP的预防措施 ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多 应保持室内空气清新 湿润 有条件的地方可实行层流净化 室温保持在22 左右 相对湿度50 60 每月进行细菌学检测 ICU空气菌落 200cfu m3 物体表面 5cfu cm2 对耐甲氧西林金葡菌 铜绿假单胞菌 耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离 1919 VAP的预防措施 最大限度的控制和减少呼吸机的使用从患者病情考虑 能使用无创通气的尽量使用无创呼吸机辅助呼吸 如必须给予插管 优先给予经口气管插管 有创通气期间 应经常唤醒患者并评估拔管指征 尽早拔除经口气管插管 2020 VAP的预防措施 体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分 为有效预防VAP的发生 可将床头抬高30 40 在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 以增加患者舒适度 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠 减少胃内容物潴留 有利于胃内容物排空和食物消化 可有效减少或避免反流与误吸 2121 VAP的预防措施 呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位 呼吸机管路内的冷凝水为污染物 使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 应及时清除 在离断管道 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 之后更换手套并消毒手 有研究表明 呼吸机管路7d更换1次 能有效降低VAP的发生率 降低医疗费用 湿化罐 雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水 用后终末消毒 2222 VAP的预防措施 呼吸道湿化 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅 预防呼吸道感染的重要措施之一 湿化可使痰液稀释 易于咳出 气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分 维持支气管上皮细胞的生理功能 促进正常的纤毛运动 在一定程度上起到预防肺部感染的作用 2323 VAP的预防措施 气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 同时达到合理密闭 而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气 套囊内气量一般注入5ml左右 以辅助或控制呼吸时不漏气 气囊内压力一般为2 7 4 0kPa 漏气或充气不够均可致通气不足 若套囊过度充气 时间过长 气管黏膜会出现缺血坏死 继发感染 气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 到达气管插管的上方 并聚集成一糊状物 称为 黏液糊 是病原菌较好的繁殖地 可先充分吸引口咽部分泌物 减少经气囊旁侧流入肺部 再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 阻止 黏液糊 的产生 减少误吸 从而减少VAP的发生 2424 VAP的预防措施 有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通畅 确保机械通气效果的关键 在临床实践中 若听到患者有痰鸣音 呼吸机显示气道压力升高 患者咳嗽或呼吸窘迫 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰 根据患者需要适时吸痰 可减少吸痰次数 从而减少对患者的机械性刺激 使机械通气患者发生VAP的机会降低 每次吸痰时间不超过15s 吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 并注意观察生命体征 2525 VAP的预防措施 持续声门下分泌物吸引 2626 VAP的预防措施 口腔护理口腔内细菌繁殖迅速 应保持清洁 以减少细菌数 防止其向下移行而发生VAP 有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率 减少细菌数量来维持口腔的防御体系 口腔护理液的选择主要依据口腔pH值 pH 时可选用2 3 硼酸溶液 pH 7时可选用碳酸氢钠溶液 pH中性时选用1 3 过氧化氢溶液或生理盐水 一般不主张常规使用抗生素涂口腔 以防口腔内耐药菌株的产生 2727 VAP的预防措施 提高医护人员的防范意识 加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动 实行无陪护制度 进入ICU人员应更衣换鞋 戴口罩和工作帽 严格遵守操作规程 洗手是预防VAP最简单 最有效的措施 必须强化医护人员在各项检查和操作 前后采用 七步洗手法 认真洗手 减少手的带菌率 防止患者间的交叉感染 医护人员的手部 患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源 所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部 2828 VAP的预防措施 呼吸机的清洁与消毒 2929 VAP的治疗 一 初始经验性抗菌治疗二 抗菌药物目标性治疗 3030 LunacM AnljP NiedenIlanMs eta1 Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator associatedpneumonia EurRespirJ 2006 27 158 164 BakerAM MeredithJw changM eta1 Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat associatedpneumoniaintraumapatients JBmnchology 2003 10 7 16 3131 VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 3232 MDR感染的高危因素 90天内接受过抗菌药物治疗 本次住院 5d 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 存在免疫抑制性疾病和 或 正在使用免疫抑制剂治疗 3333 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦头孢曲松 头孢噻肟左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星厄他培南 3434 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素 上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL 肠杆菌科MRSA 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦亚胺培南 美罗培南G 耐药菌 喹诺酮 氨基糖苷G 耐药菌 万古霉素 利奈唑胺 3535 VAP耐药菌的抗生素选择 3636 VAP的目标治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 48 72小时临床改善 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯 治疗7 8天后再次评估 培养阴性 培养阳性