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.xx医院康复医学科 康复治疗评定表 病案号： 床 号： 姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 职业:_ 联系电话:_诊断:_ _ 病程:_ 利手: 左（ ）、右（ ）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、 _肌 级、 _肌 级、 _肌 级_肌 级、 _肌 级、 _肌 级、 _肌 级肌张力： _肌 级、 _肌 级、 _肌 级、 _肌 级 深感觉:_ 浅感觉:_ 巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 其它： 康复目标：目前要解决的主要问题：康复计划（措施）:病例讨论意见： 功能评估：日期:_ _ 治疗师签名： 复查日期： 签名： Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级肌张力： _肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 深感觉:_、浅感觉:_、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期： 签名： Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级肌张力： _肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 深感觉:_、浅感觉:_、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见/出院评价：康
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