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城乡居民医保制度整合与政策解读 PuYangSocialmedicalinsurance 1 制度整合篇 一 政策解读篇 二 2 1 制度整合篇 2016年1月3日 国务院印发了 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度 建立 六统一 的城乡居民基本医疗保险制度 3 一 整合城乡居民医保制度的重大意义 2016年1月3日 国务院印发了 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度 建立 六统一 的城乡居民基本医疗保险制度 六统一 即 统一覆盖范围 统一筹资政策 统一保障待遇 统一医保目录 统一定点管理和统一基金管理 一 整合城乡居民基本医疗保险制度 是适应经济社会发展新形式的迫切需要 二 整合城乡居民基本医疗保险制度 是全面深化医药卫生体制改革的重要内容 三 整合城乡居民基本医疗保险制度 是维护社会公平正义的必然要求 整合要求 整合意义 4 二 整合城乡居民医保制度的重要作用 城乡居民医保制度整合前 我省已形成由职工医保 城镇居民医保 新农合三项制度构成的全民基本医疗保险体系 制度覆盖全省人民 有力地保障了群众基本医疗需求 但医保制度城乡分割也存在不少问题 一是从制度建设层面看 城乡制度分设不符合经济社会改革的趋势 二是从基金管理层面看 资源分散 难以形成规模效应和有效监管机制 三是从管理服务层面看 医疗保障制度多部门管理 信息不能共享 降低了管理服务效率 四是从财政投入层面看 重复参保 重复补贴 重复建设等问题突出 增加了财政资金负担 统一的城乡居民基本医疗保险制度建立后 将有效地解决以上问题 全省的医保体系将更加完善 在对困难群众等特殊群体的医疗保障上 我省还积极探索大病补充保险与精准扶贫的制度性结合 全民医保体系的制度性完善 在全国首创建立困难群众大病补充医疗保险制度 我省的困难群众大病补充医疗保险具有由财政筹资 起付线低 报销比例高 不设封顶线的特点 对于解决困难群众因贫看不起病 因病加剧贫困问题将发挥重要作用 整合前 整合后 整合城乡居民医保制度的重要作用 5 一 多措并举 积极推进医保管理体制整合工作 三 积极创新 新的城乡居民医保政策独具濮阳特色 二 注重调研 为城乡居民医保政策制定奠定基础 四 加班加点 顺利完成两套信息系统的升级改造工作 三 我市制度整合工作圆满完成 濮阳市整合工作自2016年10月21日开始启动 仅用70天的时间 就建立了由人社部门统一管理的医保体制和 六统一 的城乡居民医保制度 2017年1月1日 新的城乡居民基本医疗保险制度顺利实施 6 1 强化组织领导 10月21日全省整合工作电视电话会议召开 10月24日濮阳市委书记何雄同志就召开专题会议听取工作汇报 当日即成立了以市委常委 常务副市长王载文为组长 副市长沈运田为副组长的领导小组 10月27日在全省率先召开了全市整合城乡居民医保制度工作会议 2 积极主动作为 人社部门作为整合工作的组织实施主体 更是成立了以局长谢传芳为组长的组织 设立8个专项小组 各司其职 各负其责 分工协作 积极工作 3 借鉴先进经验 为推动整合工作开展 组织各县 区 人社部门负责同志赴山东日照和临沂 安徽铜陵 江苏南通考察学习了整合城乡医保制度的组织实施情况 政策统一情况 业务经办情况等 做到了整合工作心中有数 4 严格督导通报 根据全省统一安排的工作任务 时间节点 建立了我市的工作台账与周报制度 及时对县 区 进行工作指导 确保全市整合工作有条不紊的向前推进 整合期间 共建立市 县 区 工作台账153页涉及数百项具体工作 汇总统计报表200余张 涉及各类数据1545项 一 多措并举 积极推进医保管理体制整合工作 7 二 注重调研 为城乡居民医保政策制定奠定基础 01 03 04 02 专门建立了县区人社部门主要负责人 县区经办机构负责人 县区城乡居民业务骨干和定点医疗机构四个微信交流群 及时传达各项政策文件及工作要求 实时与一线工作人员交流沟通 解答疑惑 累计发送各类工作通知281条 既指导了工作 又推动了工作 收集整理了原新农合与城镇居民医保自2013年以来历年的筹资标准 特殊群体分类 门诊账户标准 住院待遇标准 特殊人群待遇等数据1232条 形成政策对比材料62页 涉及对比内容530余项 为制定全市统一的城乡居民医保政策奠定了基础 实施办法 广泛征求了整合工作领导小组各成员单位 各医疗机构以及各县区相关部门的意见和建议 网上征求了社会各界的意见和建议 共收集60余条 采纳30余条 先后9易其稿 收集了新农合及城镇居民近四年来的基金收支数据 数据报表70余份 收入数据827项 支出数据9310项 共提出3个待遇标准方案 对2017年全市及各县区城乡居民医保基金的支付能力分别进行了科学的预测 形成42页的全市基金支付能力测算报告 为 实施办法 的最终制定提供了有力的数据支撑 1 开展政策梳理对比 4 加强工作沟通交流 2 测算基金支付能力 3 广泛征求意见建议 8 三 积极创新 新的城乡居民医保政策独具濮阳特色 1 制定出台了 濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法 试行 这是城乡居民医保制度的总纲 是所有城乡居民医保政策的基础 它的出台标志着我市统一的城乡居民医保制度正式建立 2 出台了一系列配套文件 在全省统一的政策基础上 结合濮阳实际 对有关政策进一步细化 标准化 先后制定印发了十几个配套文件 这些配套政策与主体制度相配套 相衔接 形成了完整的城乡居民医保制度体系 3 新制度充分体现了濮阳特色 比如我市的城乡居民医保制度 增加了城乡居民与职工医保的对接转化条款和城乡居民参保地点和身份发生变更时医保待遇无缝衔接条款 通过数据测算 按照我市收支平衡 略有结余的原则 制定了符合濮阳实际的统筹基金起付标准和报销比例 关心支持中医事业发展 对中医院住院起付线降低100元 为便于执行 明确了三大目录中部分药品 项目 的个人首付比例和部分一次性医用材料最高支付限额等等 这些特色既保证了新制度的顺利实施 又保障了我市基金健康安全运行 9 四 加班加点 顺利完成两套信息系统的升级改造工作 实施城乡居民医保制度 统一信息系统是基础 是技术支撑 更是关键 对照原新农合和原城镇居民医保两套信息系统 开发完善了新的软件功能 录入了4000多条药品目录 8000多条诊疗项目以及限定条件 限价支付比例等特殊数据 把新的统一的城乡居民医保制度细化成749项参数 进行了两套信息系统的升级改造维护工作 最后进行了模拟待遇测试 结果完全符合要求 实现了两套信息系统的平稳过渡运行 2017年1月1日全部按照新的政策执行 10 五 制度整合给参保群众带来的实惠 一 制度更加公平 城乡居民医保制度整合后 打破了城乡户籍限制 执行统一政策 享受同一待遇 城乡居民在同一种医保制度下平等享受医疗保障权益 二 用药范围更广泛 在药品目录方面 按照 目录就宽不就窄 的医保目录整合原则 纳入报销范围的药品增加 整合后的药品目录达到2513个品种 较城镇基本医保目录增加112个品种 增幅5 较新农合目录增加664个品种 增加幅度近40 三 医疗服务项目更加丰富 在医疗服务目录方面 整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计4441项 与城镇医保医疗服务项目相比 支付项目增加177项 增幅4 与原新农合医疗服务项目相比 支付项目增加254项 增幅6 1 2 3 4 四 实现了城乡居民和职工基本医疗保险 生育保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一 调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民 同时也使用于职工 使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目也得到扩大 待遇水平也得到提高 11 六 制度整合给参保群众带来更多好处 2 3 4 5 1 在重特大疾病保障方面 将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病 唇裂 腭裂等33个住院病种和终末期肾病 血友病等10个门诊病种纳入第一批全省特大疾病保障范围 有效减轻参保患者的医疗费用负担 在新生儿医疗待遇方面 整合后新生儿出生当年 只要是父母参加了基本医疗保险 无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险 新生儿均不用缴费 自动获取参保资格并按照规定享受当年城乡居民医保待遇 在报销金额方面 2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元 加上大病保险最高支付限额40万元 合计报销额度达到55万元 较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高 能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫 因病返贫的风险 在城乡居民大病保险方面 一 2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1 8万元和1 5万元调整为1 5万元 取对参保居民较优惠的标准 二 将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元 进一步减轻大病患者的医疗费用负担 在就医选择方面 据统计 全省定点医疗机构较原城镇定点医疗机构增加5 8万个 主要在乡 村两级 较原新农合定点医疗机构增加900个 群众可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇 12 2 政策解读篇 2016年12月29日 市政府办公室正式印发了 濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法 试行 办法共9章50条6800余字 是我市实施城乡居民医保制度的主体政策文件 13 3 2 1 6 7 8 4 5 9 第六章医疗服务管理 第七章基金管理 第八章信息系统 第九章附则 政策解读 第五章保障范围 14 第一章总则 2 3 4 1 第四条 对市级统筹的模式进行了进一步明确 第一条 我市 实施办法 试行 制定的主要政策依据 第二条 明确了建立城乡居民医保制度的原则 第三条 明确了各级政府和各有关部门的职责分工 在 六统一 的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作 实现了管理体制的统一 15 第一条 我市 实施办法 试行 制定的主要政策依据 为建立统一的城乡居民基本医疗保险 以下简称城乡居民医保 制度 进一步健全全民医保体系 保障我市城乡居民基本医疗需求 根据 河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法 试行 的通知 豫政办 2016 194号 河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知 豫政办 2015 154号 和 濮阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 濮政办 2016 100号 规定 结合我市实际 制定本办法 16 第二条 明确了建立城乡居民医保制度的原则 一 筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应 二 个人缴费和政府补贴相结合 三 基金以收定支 收支平衡 略有结余 四 各类医疗保障制度统筹兼顾 协调发展 17 第三条 明确了各级政府和各有关部门的职责分工 在 六统一 的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作 实现了管理体制的统一 市 县 乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作 人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作 财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理 卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作 公安部门负责参保人员户籍认定 民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象 特困供养人员和优抚对象身份认定 发展改革 审计 教育等部门按照各自的工作职责 协助做好城乡居民医保工作 市 县两级医疗保险经办机构 以下简称医保经办机构 按照本办法负责城乡居民医保的经办工作 18 第四条 对市级统筹的模式进行了进一步明确 按照 统一标准 分县运行 风险调剂 原则 城乡居民医保实行市级统筹 统一标准即在全市范围内统一筹资政策 待遇水平 执行全省统一的经办规程 使用全省统一的信息系统 分县运行即以市本级 含市辖区 中原油田 下同 县为单位分别负责城乡居民医保相关工作 风险调剂即建立市级风险调剂金制度 风险调剂金从市本级 各县城乡居民医保基金中提取 规模保持在当年住院统筹基金总额的10 用于市本级 各县之间的基金风险调剂 逐步探索建立基金统收统支的市级统筹模式 19 第二章覆盖范围 6 7 5 第五条 明确了城乡居民医保制度的覆盖范围 主要体现了 六统一 中的 统一覆盖范围 要求 第六条 实现了与职工医保缴费年限的转换 第七条 规定了不得重复参加居民和职工医保 20 第五条 明确了城乡居民医保制度的覆盖范围 主要体现了 六统一 中的 统一覆盖范围 要求 一 具有我市户籍的农村居民 二 具有我市户籍的城镇非从业居民 三 各类全日制普通高等学校 科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生 全日制研究生以及职业高中 中专 技校学生 以下统称 大中专学生 在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保 包括下列人员 四 国家 省和我市规定的其他人员 21 第六条 实现了与职工医保缴费年限的转换 城乡居民实现稳定就业的 应随用人单位参加职工基本医疗保险 其连续参加我市城乡居民医保的缴费年限 含原参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限 不含本人18周岁以前的缴费年限 每满3年折算1年的职工基本医疗保险实际缴费年限 22 第七条 规定了不得重复参加居民和职工医保 参加城乡居民医保的人员 不得同时参加职工基本医疗保险 23 第三章资金筹集 9 12 8 第十条 明确了城乡居民的参保形式 与原城镇民医保和新农合政策均有不同 第八条 明确了城乡居民医保费用的筹集办法 主要体现了 六统一 中的 统一筹资政策 要求 第十六条 明确了与职工医保的待遇衔接办法 第九条 2017年 我市城乡居民医保个人缴费标准为150元 人 年 各级财政补助标准为450元 人 年 10 11 第十一条 规定了城乡居民参保的具体组织形式 第十二条 规定了各类困难群体的参保方式和缴费办法 第十三条 明确了城乡居民的缴费时间和新生儿缴费办法 第十四条 规定城乡居民医保的保险年度为自然年度 第十五条 实现了城乡居民医保关系转移接续时 医保待遇的有效衔接 第十七条 规定了参保居民在特殊情况下的待遇享受办法 16 14 13 15 17 24 第八条 明确了城乡居民医保费用的筹集办法 主要体现了 六统一 中的 统一筹资政策 要求 城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合 建立政府和个人合理分担 可持续的筹资机制 根据省人力资源社会保障部门 财政部门每年公布的全省城乡居民医保最低个人缴费标准和财政补贴标准 由市人力资源社会保障部门 财政部门结合实际 确定我市个人缴费标准和财政补贴标准 25 第九条 2017年 我市城乡居民医保个人缴费标准为150元 人 年 各级财政补助标准为450元 人 年 鼓励集体 单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助 26 第十条 明确了城乡居民的参保形式 与原城镇民医保和新农合政策均有不同 城乡居民以家庭 不包括家庭成员中的大中专学生 为单位参保缴费 大中专学生以学校为单位参保缴费 27 第十一条 规定了城乡居民参保的具体组织形式 实行城乡居民参保工作目标责任制 各县 区 人民政府应当完善工作措施 做好本辖区内城乡居民的宣传动员 参保组织等工作 各乡镇人民政府 街道办事处 村 居 委会具体负责本辖区内城乡居民的资格审核 参保登记 费用收缴等工作 各大中专院校具体负责本校学生的参保组织 费用收缴等工作 城乡居民医保费2017年4月1日起移交地税部门代征后 具体流程需进一步细化 28 第十二条 规定了各类困难群体的参保方式和缴费办法 一 特困供养人员所需个人缴费部分全额补贴 在每年10月1日前 县级民政部门将实有特困供养人员名单提供给同级财政部门和医保经办机构 财政部门按照民政部门提供的特困供养人员名单及补贴金额 直接拨付到医保经办机构设立的城乡居民医保基金收入户 二 最低生活保障对象所需个人缴费部分 按每人每年不低于30元的标准补贴 具体标准由各县 区 人民政府确定 其余部分由其个人缴付 在每年10月1日前 县级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序 将补贴参保资金拨付到最低生活保障对象个人账户 在每年12月31日前 医保经办机构全额收取最低生活保障对象参保个人负担费用 三 各县 区 人民政府要积极筹措医疗救助资金 逐步将丧失劳动能力的残疾人 低收入家庭60周岁以上 含60周岁 的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等纳入补贴范围 最低生活保障对象 特困供养人员 丧失劳动能力的残疾人 低收入家庭60周岁以上 含60周岁 的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由参保地县级政府给予补贴 其中的大中专学生按照学校隶属关系由同级政府给予补贴 具体办法如下 四 具备两项或两项以上补贴条件的参保居民 按照就高不就低的原则享受补贴 不得重复享受 随着经济发展 可适时调整补贴金额 29 第十三条 明确了城乡居民的缴费时间和新生儿缴费办法 城乡居民医保费每年缴纳一次 缴费时间为每年的9月1日至12月20日 缴费次年1月1日起享受城乡居民医保待遇 城乡居民应按时足额缴纳医保费 新生儿出生当年不缴纳城乡居民医保费 每年的9月1日至12月20日由其法定监护人按规定办理参保登记并足额缴纳出生次年的医保费 9至12月出生的新生儿 应于出生次年3月31日前按规定办理参保缴费手续 出生次年1月1日起享受城乡居民医保待遇 30 第十四条 规定城乡居民医保的保险年度为自然年度 即每年的1月1日至12月31日 31 第十五条 实现了城乡居民医保关系转移接续时 医保待遇的有效衔接 参保居民在市内各县区之间户口迁移的 按规定办理医保关系转移手续后 在转入地缴纳次年的城乡居民医保费 原缴费年限连续计算 同时享受转出地城乡居民医保待遇至当年底为止 参保居民户口迁移出我市 市外转学或退学的 按规定办理医保关系转移或退保手续 已进入城乡居民医保待遇享受期的 个人所缴纳的医保费不再退还 可继续享受参保地城乡居民医保待遇至当年底为止 但不得重复享受转入地基本医疗保险待遇 32 第十六条 明确了与职工医保的待遇衔接办法 参保居民转为参加职工基本医疗保险的 按规定办理医保关系转移手续 已进入城乡居民医保待遇享受期的 个人所缴纳的医保费不再退还 享受职工基本医疗保险待遇前 可以继续享受转出地城乡居民医保待遇 最长不超过当年底且不可重复享受 33 第十七条 规定了参保居民在特殊情况下的待遇享受办法 参保居民在港澳台或出国定居 参军或死亡的 按规定停止享受城乡居民医保待遇 已进入城乡居民医保待遇享受期的 个人所缴纳的医保费不再退还 34 第四章保障待遇 21 19 20 18 第二十条 明确了门诊慢性病的定义 规定了参保居民可以享受的待遇标准 第十八条 明确了城乡居民参保后可享受的各类医保待遇 主要体现了 六统一 中的 统一医保待遇 要求 第二十一条 规定了重特大疾病病种的准入标准和政策全省统一 第十九条 明确了两类参保居民的普通门诊医疗待遇 22 第二十二条 明确了我市各级定点医疗机构住院起付标准 报销比例和最高报销限额 其政策设置与职工医保明显不同 一是实行了医疗费用分段报销 二是按照省 市 县 乡划分定点医疗机构级别 23 第二十三条 生育医疗费用纳入医保支付 实行定额报销 24 第二十四条 对新生儿出生当年如何享受医保待遇进行了进一步细化 第二十五条 明确要在基本医保制度的基础上 同步建立城乡居民大病保险 困难群众大病补充保险制度 25 35 第十八条 明确了城乡居民参保后可享受的各类医保待遇 主要体现了 六统一 中的 统一医保待遇 要求 城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇 门诊慢性病医疗待遇 重特大疾病医疗待遇 住院医疗待遇 包括生育医疗待遇 新生儿医疗待遇 36 第十九条 明确了两类参保居民的普通门诊医疗待遇 以家庭为单位参保缴费的城乡居民实行家庭账户 逐步过渡到门诊统筹 家庭账户年计入额度为个人缴费标准的50 主要用于支付参保居民个人及其参保家庭成员在社区卫生服务中心 站 乡镇卫生院和村卫生室等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用 门诊慢性病和住院医疗费用的个人负担部分也可由家庭账户支付 家庭账户余额可以结转和继承 以学校为单位参保缴费的大中专学生实行门诊统筹 门诊统筹基金按照个人缴费标准的50 建立 主要用于支付参保学生在本校门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用 门诊统筹不设起付标准 报销比例60 左右 年度内累计报销额度控制在人均缴费额2倍左右 门诊统筹基金由医保经办机构从城乡居民医保基金中拨付给学校包干使用 由学校按照基金管理有关规定独立核算 专款专用 当年如有结余 可结转下年继续使用 各大中专院校负责制定本校学生门诊就医 报销具体管理办法 经人力资源社会保障部门 学校主管部门备案后实施 37 第二十条 明确了门诊慢性病的定义 规定了参保居民可以享受的待遇标准 参照我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策 选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病 或治疗项目 纳入门诊慢性病管理范围 门诊慢性病不设起付标准 报销比例为65 实行定点治疗 限额管理 具体办法由市人力资源社会保障部门制定 38 根据新印发的 濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法 一 共有8种疾病纳入了基金支付范围 01 恶性肿瘤 病人放 化疗和支持用药 02 03 04 05 06 07 08 器官 骨髓移植后 使用必须的抗排斥药品 重性精神病 病人药物维持治疗 心脏瓣膜置换 搭桥 体内支架置放术后 系统性红斑狼疮 帕金森 肝硬化失代偿期 强直性脊柱炎 39 根据新印发的 濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法 二 8种疾病的医保支付标准 40 根据新印发的 濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法 三 门诊重症慢性病的申请 二 门诊重症慢性病每年集中鉴定两次 全市统一的申报时间为每年4月1日至30日 9月1日至30日 三 患下列特殊门诊重症慢性病的参保居民 可随时提出鉴定申请 参保地城乡居民医保行政管理部门应在5个工作日内完成资料审核 符合条件的 即时发放 门诊重症慢性病就医证 即时享受相关待遇 1 恶性肿瘤 病人放 化疗和支持用药 2 器官 骨髓移植后 使用必须的抗排斥药品 3 重性精神病 病人药物维持治疗 4 心脏瓣膜置换 搭桥 体内支架置放术后 四 门诊重症慢性病就医证有效期为三年 参保居民应于有效期满前 每年规定的申报时间内 向参保地城乡居民医保行政管理部门提出复审申请 提供相关资料 复审通过后 可继续享受相关待遇 五 门诊重症慢性病实行待遇资格认证制度 一般一年一认证 已取得门诊重症慢性病资格的城乡居民 按照参保地城乡居民医保行政管理部门要求进行资格认证 一 城乡居民医保行政管理部门定期组织医疗专家对提出申请的参保居民进行门诊重症慢性病鉴定 符合条件的 发放 门诊重症慢性病就医证 41 根据新印发的 濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法 四 门诊重症慢性病费用的报销 一 参保居民可根据本人病情需要 本着就近方便的原则 自主选择一家定点医疗机构 凭社会保障卡 门诊重症慢性病就医证等在门诊就医 即时结算医疗费用 二 长期异地居住 外出务工的参保居民 现居住地暂不具备即时联网结算条件的 可在当地选择一家定点医疗机构 按规定备案后 定期到参保地城乡居民医保经办机构结算门诊医疗费用 三 新办法实施前已通过鉴定并享受相关待遇的原新型农村合作医疗和城镇居民参保人员 其病种不在新办法和河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种范围内的 按照原就医管理办法继续保留原病种名称及月 年 度限额 并自2017年1月1日起执行新办法规定的报销比例 42 根据新印发的 濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法 五 门诊重症慢性病的监督管理 二 定点医疗机构要为参保居民建立门诊重症慢性病病历档案 完整记录其病情变化及诊治情况 相关处方 检查化验报告等资料要归类存档 以备核查 三 门诊重症慢性病实行责任医保医师管理 每个病种的责任医保医师经定点医疗机构推荐 医疗保险经办机构确认后向社会公布 非责任医保医师接诊 发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付 四 责任医保医师要根据参保居民鉴定的病种和病情 合理用药 合理检查 合理治疗 每次开药量最长不超过30天量或一个最小包装量 不得滥用辅助药物 五 门诊重症慢性病医疗费用实行按服务项目审核 按病种月 年 度限额结算 超出限额的费用城乡居民医保统筹基金不再支付 一 门诊重症慢性病保障制度实行病种准入 定点医疗 限额管理 各病种均有明确的鉴定条件 标准 费用支付范围 用药范围和定额标准 43 第二十一条 规定了重特大疾病病种的准入标准和政策全省统一 重特大疾病是指临床路径明确 疗效确切且费用比较昂贵的病种 或治疗项目 要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种 或治疗项目 纳入重特大疾病医疗保障范围 实现病种统一 待遇统一 流程统一 要根据基金承受能力和疾病谱的变化 逐步增加保障病种 具体办法按照省人力资源社会保障部门统一规定执行 根据省人社厅 关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知 精神 首批纳入全省重特大疾病保障范围的住院病种共有33个 门诊病种共有10个和部分特定药品 食品 其中 纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种 不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围 44 一 关于保障范围 凡参加我省城乡居民基本医疗保险 所患疾病 诊断及主要治疗方法符合规定病种范围的人员 可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇 1 重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理 其中 对住院病种实行限价管理 将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围 对门诊病种实行限额管理 限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围 且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用 2 一个参保年度内 重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策 另有规定的除外 再次住院发生的医药费用 按统筹地区城乡居民基本医疗保险的规定支付 人员范围 医疗服务范围 45 二 关于保障水平 一 治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准 二 住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民医保统筹基金按比例支付 县级 市级 省级医疗机构的支付比例分别为80 70 65 其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担 三 门诊病种由城乡居民医保统筹基金按比例支付 其中 门诊腹膜透析支付比例为85 其他门诊病种支付比例为80 统筹基金的支付金额不得超过限额标准 46 河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准 47 河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准 说明 1 限定年龄以 周岁 计算 按照公历的年 月 日 从周岁生日的第二天起算 如 出生至2周岁生日前均为 1岁 7周岁生日第二天起为 6岁 2 各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗费用 3 各病种治疗方式为手术治疗者 均包含腔镜手术等各种术式 4 除先天性心脏病介入治疗 急性心肌梗塞及双侧重度感音性耳聋外 所有住院救治病种在省 市级定点医疗机构实行差异化限价标准 省 市级三级医院的定点医疗机构执行规定标准 省 市级二级及以下定点医疗机构相应病种限价标准在此基础上下浮15 48 河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作门诊救治病种限额标准 49 重特大疾病病种特定药品 食品 目录 50 三 关于就医管理 一 实行定点救治 城乡居民重特大疾病医疗保障实行定点救治 省级医保经办机构确定各病种异地就医即时结算定点医疗机构 省辖市和省直管县 市 医保经办机构确定各病种本地定点医疗机构 一个参保年度内 参保患者可自愿选择一家定点医疗机构就医 二 建立门诊病种责任医师制度 定点医疗机构应明确责任医师 负责对参保患者在诊断 评估 治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务 同时协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续 责任医师由定点医疗机构负责推荐 报同级医保经办机构备案 三 规范门诊特定药品 含特定食品 管理 全省统一制定重特大疾病保障特定药品目录 各地 各定点医疗机构要规范对特定药品的管理 一要加强特定药品处方管理 责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月 更换特定药品时 应报定点医疗机构医保办 科 备案 二要建立特定药品包装回收制度 定点医疗机构应建立严格的特定药品登记 管理制度 设立特定药品专柜 救治对象领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒 袋 注射安瓿 b 51 第二十二条 明确了我市各级定点医疗机构住院起付标准 报销比例和最高报销限额 其政策设置与职工医保明显不同 一是实行了医疗费用分段报销 二是按照省 市 县 乡划分定点医疗机构级别 参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用 起付标准以下由个人支付 起付标准以上由住院统筹基金按比例支付 额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额 52 2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下 一 农村居民在市级及以下医院住院 起付标准最高比原来降低了400元 在省级及以上医院住院 起付标准最高降低了1500元 二 农村居民住院报销比例比原来提高了3 8个百分点 53 起付标准降有相应的优惠政策 参保居民在市级及其以下中医医院住院 起付标准降低100元 14周岁以下 含14周岁 参保居民起付标准减半 其他参保居民年度内在县级及其以上医院第二次及以后住院 起付标准减半 城乡居民住院最高报销限额高于我市职工医保 11万元 2017年度住院统筹基金最高支付限额为15万元 随着经济社会发展和筹资水平 城乡居民人均可支配收入变化 根据基金收支状况和医疗消费水平 市人力资源社会保障部门可会同有关部门适时调整市级及其以下医疗机构的起付标准和报销比例 起付标准降有相应的优惠政策 对市级人社部政调整政策的权限进行了规定 54 第二十三条 生育医疗费用纳入医保支付 实行定额报销 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩 住院医疗费实行定额支付 定额标准为 自然分娩600元 剖宫产1600元 实际住院费用低于定额标准的据实结算 超过定额标准的按定额标准支付 病理性产科住院分娩医疗费用按城乡居民医保住院待遇的有关规定执行 55 第二十四条 对新生儿出生当年如何享受医保待遇进行了进一步细化 新生儿出生当年 随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇 新生儿母或父参加我市城乡居民医保的 可凭其母或父身份证明 新生儿出生医学证明 以母或父身份 母或父只可选择一方 享受出生当年城乡居民医保待遇 父母不是城乡居民医保参保人员的 按规定到医保经办机构办理参保手续 新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇 56 第二十五条 明确要在基本医保制度的基础上 同步建立城乡居民大病保险 困难群众大病补充保险制度 参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用 经城乡居民医保基金按规定支付后 个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分 由城乡居民大病保险 困难群众大病补充保险资金按规定支付 具体办法按照全省统一规定执行 一 关于城乡居民大病保险 二 关于困难群众大病补充保险 57 一 关于城乡居民大病保险 城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排 是基本医疗保障制度的拓展和延伸 其保障对象为我省享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员 58 一 经办模式 2 3 4 5 1 1 大病保险实行省级统筹 分级负责 全省统一筹集 管理和使用大病保险资金 2 省级人力资源社会保障部门通过政府招标选定承办全省大病保险的商业保险机构 4 商业保险机构与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制 并在当地医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口 为参保人员提供方便快捷 一站式 服务 3 选定的商业保险机构以省辖市 省直管县 市 为单位承办大病保险业务 省级人力资源社会保障部门制负责定服务区域的划分规则 按照自愿 协商原则 合理确定服务区域 5 全省省统一在居民医保联网结算应用软件中增加大病保险结算功能保证大病保险医疗费用与基本医疗保险同步即时结算 59 二 费用筹集 1 大病保险资金采取从各省辖市 省直管县 市 城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集 不再额外向城乡居民收取 2 大病保险筹资标准按全省城乡居民基本医疗保险当年总筹资额的6 左右确定 实行差异化筹资政策 2016年 我市原城镇居民医保筹资标准为24元 人 原新农合筹资标准为16元 人 60 三 保障范围 乙类药品和乙类诊疗项目的个人首付部分 居民医保规定的起付标准及以下部分 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费用 居民医保规定的起付标准以上基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以下按比例应由个人负担部分 1 2 3 4 参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用 含门诊慢性病 重特大疾病限价 额 结算的医疗费用 经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后 个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分 由大病保险资金按规定支付 合规自付医疗费用包含 保障范围 61 以下费用不纳入大病保险资金支付范围 1 河南省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 以外的药品费用 2 河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录 试行 中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用 1 按病种定额 限价 结算超出定额 限价 标准应由医疗机构或个人承担的费用 2 省人力资源社会保障厅规定的其它不予支付的费用 自费费用 其它费用 62 四 保障水平 1 起付线 大病保险起付线参照我省居民人均可支配收入水平确定 参保居民在一个保险年度内住院 含多次住院 只负担一次大病保险起付线 大病保险起付线为1 5万元 2 分段报销比例 大病保险分段报销比例综合考虑大病保险资金收支情况和城乡居民医疗费用情况确定 参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付 分段报销比例如下 1 5万元 5万元 含5万元 支付50 5万元 10万元 含10万元 支付60 10万元以上支付70 3 最高支付限额 大病保险年度最高支付限额参考我省经济发展水平以及大病保险资金承受能力确定 目前 大保险最高支付限额为40万元 63 二 关于困难群众大病补充保险 困难群体大病补充医疗保险制度是在城乡居民基本医保和大病保险制度的基础上 对困难群众等特殊群体的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项制度 大病补充保险制度具有财政筹资 起付线低 报销比例高 上不设封顶线等特点 对于减轻困难群众大病医疗费用负担 进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义 1 2 3 4 保障对象 资金筹集 统筹层次 报销标准 64 关于困难群众大病补充保险 01 03 04 02 大病补充保险实行省级统筹 全省统一组织实施 统一资金管理 统一报销政策 困难群众住院医疗费用城乡居民医保 大病保险按规定报销后 个人累计负担的合规医疗费用由大病补充保险按政策报销 2017年大病补充保险的起付线为3000元 起付线以上分段按比例报销 3000 5000元 含5000元 报销30 5000 10000元 含10000元 报销40 10000 15000元 含15000元 报销50 15000 50000元 含50000元 报销80 50000元以上报销90 不设封顶线 参加城乡居民医保 且符合下列条件之一的居民 1 建档立卡农村贫困人口 2 特困人员救助供养对象 3 城乡最低生活保障对象 大病补充保险年度人均筹集标准为60元 由各级财政承担 省 省辖市 县 市 财政按30 30 40 的比例分级承担 四 报销标准 三 统筹层次 二 资金筹集 一 保障对象 65 五 经办方式 通过政府购买服务的方式 由商业保险机构承办大病补充保险 实现政府主导 商业运作 管办分开 政事分开 2017年为大病补充保险制度试行期 试行期间由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司承办全省大病补充保险业务 从2018年开始 全省大病补充保险与城乡居民大病保险统一通过政府招标选定商业保险机构承办 66 六 费用结算 一 困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的 在定点医疗机构实行即时结算 二 困难群众在暂不具备即时结算条件医疗机构就医的 可携带相关材料到商业险公司设立的大病补充保险服务窗口办理报销事宜 三 严格控制超出医保报销范围的医疗费用所占比例 基层医疗机构 二级医院 三级医院超出医保报销范围的医疗费用 分别不得超过医疗总费用的2 5 10 20 超出部分由定点医疗机构承担 并不得计入医疗总费用 67 第五章保障范围 27 第二十六条 明确了城乡居民就医执行全省统一的 三大目录 主要体现了 六统一 中的 统一医保目录 要求 26 第二十七条 本条表述与 社保法 第三十二规定一致 68 第二十六条 明确了城乡居民就医执行全省统一的 三大目录 主要体现了 六统一 中的 统一医保目录 要求 城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准 以下简称 三个目录 参保居民发生的属于 三个目录 范围的医疗费用 由城乡居民医保基金按规定支付 69 我市参保居民发生的属于 三个目录 范围的医疗费用 按照如下规定支付 A B C D E 一 药品目录 中未明确首付比例的乙类药品 部分乙类药品全省统一首付比例为20 或不设首付比例 参保居民个人首付比例为10 其中 中成药部分 的乙类药品首付比例为5 二 参保居民使用 医疗服务目录 乙类项目发生的费用 个人首付比例为20 其中 中医及民族医诊疗类 中的乙类项目首付比例为15 三 参保居民使用 医疗服务目录 甲类或乙类项目 除外内容 中允许单独收费的一次性医用材料 包括放射性同位素类药品 个人首付比例为20 四 参保居民床位费最高支付限额标准为每日每床30元 五 对一次性医用材料实行最高限价 暂未明确最高限价的一次性医用材料的最高限价暂定为2万元 超出最高限价的费用基本医疗保险不予支付 70 濮阳市基本医疗保险部分一次性医用材料最高限价一览表 71 第二十七条 本条表述与 社保法 第三十二规定一致 一 应当从工伤保险基金中支付的 医疗费用依法应当由第三人负担 第三人不支付或无法确定第三人的 由城乡居民医保基金先行支付 城乡居民医保基金先行支付后 有权向第三人追偿 三 应当由公共卫生负担的 二 应当由第三人负担的 四 在境外就医的 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围 72 第六章医疗服务管理 29 32 28 第三十条 首次明确未按规定办理医保登记手续的本地住院费用 可以在降低一定比例后报销 第二十八条 主要体现了 六统一 中的 统一定点管理 要求 第二十九条 明确了全省异地就医即时结算定点医疗机构由省社保局统一确定 30 31 第三十一条 规定了参保居民在定点医院发生的医疗费用如何进行结算 同时降低了定点医疗机构服务质量保证金制度预留标准 第三十二条 要求结合医保基金预算管理 推进复合支付方式改革 体现了医保基金 以收定支 收支平衡 略有结余 的基本原则 第三十三条 将推进分级诊疗制度建设专门写入 实施办法 试行 体现了医保和医改工作联动的要求 同时明了未按规定办理转诊手续的住院费用 也可以在降低一定比例后报销 第三十四条 首次将建立医保医师管理制度写入省 市两级政府文件 第三十五条 明确了跨年度住院病人的医疗费用结算办法 34 33 35 73 第二十八条 主要体现了 六统一 中的 统一定点管理 要求 城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理 市人力资源社会保障部门要明确定点医疗机构评估规则和管理办法 建立健全考核评价机制和动态准入退出机制 各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议 明确双方的责任 权利和义务 2017年1月 我们已制定印发了全市统一的 濮阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本 2017版 新的协议范本共8章80条 其条款分为必要条款和选择条款 协议范本中带 号标识的为选择条款 必要条款为各医保经办机构必须将其纳入本地医疗服务协议文本的条款 选择条款为由于各种原因暂时难以落实的条款 各医保经办机构可循序渐进地将选择条款纳入协议管理的内容 同时鼓励有条件的医保经办机构 可按定点医疗机构类别分类制定协议 进行分类管理 74 第二十九条 明确了全省异地就医即时结算定点医疗机构由省社保局统一确定 全面开展异地就医即时结算 异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定 实行分级管理 实行异地就医即时结算周转金制度 各级医保经办机构按规定上解周转金 即时结算预付资金 2016年12月 省社会保障局确定了全省首批132家异地就医定点医院 我市共有人民医院 中医院 油田总医院 六院 市精神卫生中心 和妇幼保健院5家医院入选 2017年2月 省社会保障局又确定了第二批共20家异地就医定点医院 按规定办理相关手续后 参保居民均可以在上述152家医院实现住院费用即时结算 75 第三十条 首次明确未按规定办理医保登记手续的本地住院费用 可以在降低一定比例后报销 参保居民因病到定点医疗机构就医 经诊断确需住院治疗的 应按规定到定点医疗机构医保管理部门办理相关手续 按规定享受医保待遇 作为过渡性措施 未按规定办理相关手续的 按相应定点医疗机构级别报销比例降低20个百分点 参保居民因病在非定点医疗机构住院的 城乡居民医保基金不予支付 急诊除外 76 第三十一条 规定了参保居民在定点医院发生的医疗费用如何进行结算 同时降低了定点医疗机构服务质量保证金制度预留标准 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用 属于城乡居民医保基金支付的 定点医疗机构先行垫付 再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算 应由个人支付的医疗费用 由本人与定点医疗机构结清 暂不具备即时结算条件的 医疗费用由本人先行垫付 出院后到参保地医保经办机构按规定报销 建立定点医疗机构服务质量保证金制度 医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时 预留5 的额度作为服务质量保证金 服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还 77 第三十二条 要求结合医保基金预算管理 推进复合支付方式改革 体现了医保基金 以收定支 收支平衡 略有结余 的基本原则 积极推进付费方式改革 要按照国家 省和我市规定 结合医保基金预算管理 系统推进按人头付费 按病种付费 按床日付费 总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革 各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式 按规定结算医疗费用 具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定 78 第三十三条 将推进分级诊疗制度建设专门写入 实施办法 试行 体现了医保和医改工作联动的要求 同时明了未按规定办理转诊手续的住院费用 也可以在降低一定比例后报销 积极推进分级诊疗制度建设 参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医 需转诊转院到参保地外市级以上 含市级 医疗机构的 应办理转诊转院手续 按规定享受医保待遇 作为过渡性措施 未按规定办理转诊转院手续 急诊除外 的 按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点 具体转诊转院管理办法按照省人力资源社会保障部门有关规定执行 推进城乡居民健康签约服务 将签约对象常见病 多发病和