快速康复外科解说.doc

各位专家，各位老师，大家好今天我在这里为大家汇报的题目是“快速康复外科”这些年，随着微创外科、麻醉技术、循证医学、精准护理的飞速发展，如何让患者术后并发症更少、住院日更短、患者舒适度更高，医疗费用更少， Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）即快速康复外科应运而生！并且被熟知应用，下面让我们从ERAS理念的起源、含义及术后如何实施ERAS一起走进快速康复外科。 快速康复外科概念于1997年由丹麦的H Kehlet（发音klet） 教授在多模式方法控制术后病生和康复一文中首次提出了ERAS 概念，而我国则是于2004年在南京军区总医院的黎介寿院士等率领下引入此概念，并广泛在胃肠外科、骨科、泌尿外科、普外科等临床科室进行了实践，结果取得了显著的成效。快速康复外科是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，它代表的是一种理念，而该理念的核心原则是减少创伤和应激。它是多学科协作下产生的最佳结果,是将外科、麻醉和护理等学科的最新研究成果完美融合的一种集成创新理念,是一种优化的临床路径。丹麦比斯佩贝尔医院对骨科535例因髋部骨折入院患者患者应用ERAS做了研究（J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.）。结果表明髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%），患者住院时间（LOS）显著缩短，从15.8天缩短到9.7天！(P0.001)，参与研究患者12月内死亡率比较发现，行ERAS可降低减患者死亡率。丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做研究，也获得了类似的结果。实践证明，快速康复外科理念的应用，能给医疗行业带来巨大的效益，它的应用不仅可以减少术后并发症的发生，显著缩短住院时间，而且可以明显降低死亡率和再入院风险。既然ERAS能给我们和患者带来这么大的好处，那么，我们该怎样去践行呢？大体上，可以分为术前、术中、术后三方面去实施，长期护理工作对术后护理有着浓厚的兴趣，今天我主要从术后这一方面入手对ERAS进行介绍。1、 限制静脉补液量在医务人员传统的观念里，都认为术后维持患者的静脉输液量是最基本的治疗方法之一，因为通过静脉输液，不仅可以补充血容量，维持胶体渗透压，而且还可以保障组织灌注氧合功能，维持水、电解质、酸碱平衡等，正是这样的长久以此下去，绝大多数患者术后都依赖静脉补液，而忽视了其他康复治疗的重要性。但是，在ERAS的新观念里提出，虽然在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。如患者无法经口进食足够的流质饮食或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。针对于输液种类，应首选平衡的静脉补液，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 等问题。2、 术后镇痛 术后镇痛一直是我们最关注的话题，因为疼痛控制不足危害严重，可以导致恢复缓慢，致死、致残，导致慢性病， 降低镇痛满意度等。而有研究表明，80%患者术后经历中重度疼痛，且术后24h内疼痛最为明显，所以术后镇痛刻不容缓。ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议有以下几点：1、术后如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDs处方治疗。（NSAIDs即非甾体抗炎药，它主要是通过抑制前列腺素的合成而发挥着镇痛、解热、消炎、防止肿瘤的作用。正是因为非甾体类抗炎药有着对慢性钝痛效果良好，不易产生耐受性和成瘾性的优点，所以美国、欧洲各指南推荐以NSAIDs为基础用药，应用于术后镇痛，且越早越好！但值得注意的是 NSAIDs用药应贯穿于整个围手术期，包括术前、术中和术后。）2、 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。3、应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。3、 早期进食传统认为术后应去枕平卧6小时，等待麻醉清醒且术后6小时内禁食禁饮。而ERAS提出患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适时，应及早进食，且遵循从小剂量开始，少量多餐的原则，只有这样才能快速刺激肠道蠕动，促进肠功能的恢复， 提供机体所需营养素，促进伤口愈合，提高机体抵抗力，减少术后并发症， 缩短术后住院时间。4、 早期活动通常情况下，绝大部分术后患者因为术后疼痛、害怕出现并发症等原因都不愿过早下床活动，可是他们并不知道长期卧床可能带来的危害会更大，大量文献已证实长期卧床可导致胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肌肉强度、 肺功能 、组织氧合、血栓栓塞。所以作为护士，我们应该让患者了解长期卧床的危害，鼓励并支持患者早期下床活动，而实现这一点的前提则是有效控制疼痛。ERAS针对患者术后早期活动提出了这样一个推荐方案:给患者独立的环境，手术后当天下床活动 2小时，之后每天下床活动 6小时。如果病情不允许，也应早期在床上进行活动或锻炼。早期下床活动会给患者带来诸多的益处，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进切口愈合，预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复，减少尿储留的发生。5、 术后营养支持ERAS术后营养支持方案：1、鼓励患者术后开始经口进食。2、经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。3、推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。六、控制术后恶心呕吐影起患者术后恶心呕吐的原因有很多，而最主要的原因就是麻醉反应，针对术后恶心呕吐，ERAS提出了以下几点（1）预防性止吐：使用昂当司琼、地塞米松等，胃复安常无效（胃复安化学名为甲氧氯普胺。主要是通过抑制神经发挥强大的中枢性镇吐作用，同时它还能增加胃肠道动力，促进胃蠕动，防止食物反流，松弛幽门，调整胃的活动，使胃功能恢复正常。虽然胃复安对胃部相关疾病引起的呕吐效果不错，但并不是对所有呕吐均有效，比如晕动症、化疗后引起的呕吐等。）（2）避免可能引起呕吐的药物（阿片类）（3）使用副反应少的药物（阿立必利、5-羟色胺受体拮抗剂）（4）多途径控制比单一使用止吐药更有效：临床上经常联合阿立必利+糖皮质激素一起使用，这样的效果会更佳。7、 出院指导快速康复外科提出，在术后后期应及时的对患者进行出院准备度的评估，以评估的结果为依据来判断患者是否出院。通过出院准备度的评估，能有效避免病人过早出院，降低出院后并发症的发生，降低再入院率，节约医疗资源、降低医疗费用。那何为出院准备度呢？它是由Fenwick在1979年提出，指医务人员综合病人的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断病人在多大程度具备离开医院、回归社会、进一步康复和复健的能力。经过大量的临床实践总结出，出院准备度的评估应该从以下几方面进行（1）生理的稳定性（2）病人和家属在认知和心理方面实现自我管理的能力（3）实现自我管理的自我效能感（4）可获得的社会支持（5）可获得的医疗卫生和社区资源。以上就是快速康复外科理念针对于术后提出的几点观点。我们可以看出，快速康复外科是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。而围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺