肠内营养及PEGJ在危重病人的应用课件.ppt

肠内营养及PEG J在危重病人的应用 1 2 营养生物生长 生存的基础病人抵御外来侵害 维护生理功能 修复组织 恢复健康的底物 3 3 营养 肠内营养 enteralnutrition EN 和肠外营养 parenteralnutrition PN 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分 在疾病的治疗中有不可替代的作用 最先由外科医生实施 也有人称它们为外科营养 外科营养 是继麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明 Dr JamesStevens 4 老年病人 50 呼吸道疾病 45 炎性肠病 50 恶性肿瘤 85 危重病人 40 100 40 50 的住院病人有营养不良 5 Crohn s病 外伤性肠损伤 放射性肠损伤 短肠综合征 恶性肠梗阻 6 营养不良对病人的影响 治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长并发证增多生存率下降 胃癌术后化疗三次90公斤40公斤心脏骤停昏迷 7 严重外伤 8 9 10 11 多发性肠外瘘 12 13 成功的营养支持改善预后 支持前 支持后一月 住院病人必须重视营养支持 营养支持是病人治疗中不可缺少的部分 14 医药交流PPT 15 营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持的病人 危重 创伤 营养不良 营养支持理应与其他治疗同等重要 可能时 宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 16 肠道 正常的生理性途径肠外 人为的治疗性途径 非生理性 20世纪70年代以前临床营养支持的难点 胃肠功能有障碍时 缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂 17 20世纪70年代后临床营养支持有突破性的进展 1968全静脉营养的创用 肠外营养 腔静脉置管 全营养素混合1970太空饮食用于临床 肠内营养 要素饮食 体外预消化 易吸收 低渣或无渣 配方 含全营养素 18 肠外营养支持 TPN totalparenteralnurition 1968年美国学者Dudrick Wilmore 19 20 21 22 23 24 肠内营养的开始 宇航员饮食 要素膳 25 26 肠外与肠内营养所占比例的变化 20世纪70年代肠外肠内80年代初肠外肠内80年代未肠外肠内90年代肠外肠内21世纪初肠外肠内 27 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养分泌某些激素 屏障功能 免疫器官 20世纪80年末 28 1980s发现烧伤病人有肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位BacterialTranslocation 损害 29 肠粘膜屏障障碍 淋巴 门静脉系统 肠道内毒素 细菌易位 Enternicendotoxin bacteriatranslocation CATABOLISM SIRS SEPSIS MODS 30 应激后肠是一中心器官GUT acentralorganafterstressD Wilmore1996 胃肠道是MODS的发动机GIT the motor oftheMODSJ MacFie2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一防治肠细菌易位所致的继发性感染 MODS 31 肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖 生长的生理特性 肠外营养不具有这些作用 因此 为维护肠黏膜屏障功能 肠内营养优于肠外营养 32 危重病人应用EN是否较PN有较好的后果 CanadianClinicalPracticeGuildlineJPEN2003 356 EN有较低的感染并发症 P 0 003 极力推荐应用EN 33 在危重病人 早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果 CCPG2003 早期EN有较低的感染并发症推荐早期EN 24 48h 34 早期肠内营养的着重点 维护肠屏障功能 加强免疫调控功能 35 腹部外科危重病人能有效应用肠道营养时 他就有救了 我们的话1998 肠外瘘的治疗1978重症胰腺炎1996 中华外科杂志全国胰腺外科会议 36 Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 37 肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 EN后 结肠粘膜层结构完整 肠腺排列紧密 间质均匀 TPN后 结肠粘膜层相对变薄 肠腺排列疏松 间质稀少 肠内营养维护肠道屏障功能 38 39 肠内营养是营养支持的首选途径 40 途径的建立不是一件容易的事情限制肠内营养使用的瓶颈 鼻胃管鼻空肠管胃造口空肠造口 41 42 鼻胃管短期肠内营养的首选最常用最广泛 优点 即插即用缺点 鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观 43 许多疾病 由于本身或治疗的要求 需要放置鼻肠管 44 鼻胃 肠管不适合长期肠内营养支持 胃 空肠造口 长期肠内营养支持 45 置管部位的选择 46 47 肠内营养通路的建立 48 鼻空肠管经皮内镜下胃 肠造口术 PEG J 49 鼻空肠管的置放技术 盲视法 线法内镜法 50 盲视法 优点 方便缺点 成功率较低导管达到预定位置时间不确定推迟肠内营养开始时间 51 优点 能准确定位置管成功率高并发证低置管后即可开始肠内营养缺点 将危重病人送至放射科 费时费力运送途中可能发生意外X线对病人及医护人员的损伤 X线透视下置管 52 经内镜鼻空肠管置放术 53 1975年NibSoehendra 蓝庆民 最先报道 德国汉堡大学医学院内镜外科教授世界消化内镜治疗技术创始人之一 54 优点 直视下置管 保证置管的准确性可在病人床边 尤其是在ICU病房放置成功率高 99 置管时间短5 10min并发证低 55 并发证 无操作相关并发证无严重并发证轻微并发证7 左右 吸入性肺炎 鼻粘膜溃疡 咽炎 鼻窦炎 导管堵塞 易位 56 徐X 男 54岁胰头癌行胰十二指肠切除术后胰瘘 胆瘘 胰肠 胆肠吻合口断裂 病例一 57 ICU床边放置鼻肠管 输出袢 58 鼻肠管行肠内营养支持 病例二SAP鼻肠管行肠内营养支持 59 60 十二指肠瘘 61 胆瘘 62 胃 空肠造口的方法 63 建立胃 空肠造口的四种方法 手术胃肠造口 4 经皮内镜下胃肠造口 经皮透视下胃肠造口 2 腹腔镜下胃肠造口 64 开腹手术造口创伤大 费用高 并发证多腹腔镜造口为一新技术 尚未普及经皮透视下胃肠造口需在影像科进行 且价格昂贵随着内镜治疗技术的发展 内镜辅助下造口越来越受到重视 符合微创观念 是胃肠造口的金标准 65 PEG 新方法 经皮内镜下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy 66 新方法 经皮内镜下空肠造口PercutaneousEndoscopicJejunostomy PEJ 67 内镜下经皮胃 肠造口术 PEG PEJ PercutaneousEndoscopicGstrostomy Jejunostomy 68 PEG Gauderer和Ponsky于1980年首先报道PEJ Ponsky于1984年首先报道替代了传统的手术胃 肠造口 为建立中 长期肠内营养通路提供了安全 有效 非手术途径 69 美国20 30万例次 年 有专职的内镜小组亚洲日本欧美之外使用最广泛的国家国内仅有少数PEG小样本报道 单纯用于营养支持 2000 3000例 年 我科约150例 年 用于营养支持 胃肠减压等 70 PEG J的技术优点 操作简便 5 15min 恢复快并发证少局麻在门诊或病人床边进行不需剖腹手术避免了手术胃 空肠造口的创伤 手术空肠造口 PEG 71 PEG J的营养途径优点 优于肠外营养途径避免了鼻胃管并发证护理方便适合于长期肠内营养尤其适合于家庭肠内营养 家庭营养 护理方便 72 适应证 肠内营养支持 73 中枢神经系统疾病是常见适应证 74 PEG肠内营养维持生命15kg 最长使用已11年鼻咽癌放疗吞咽障碍鼻饲饮食 PEG J联合食道被膜金属内支架 食道气管瘘 75 食道金属内支架 经皮内镜下胃造口 操作简便安全有效创伤小 76 食道癌梗阻 内支架 改善生活质量PEG 增加能量摄入提高耐受性 77 食道胃吻合口瘘 78 79 PEJ治愈肝移植术后十二指肠瘘 80 神经内科 运动神经元疾病吞咽障碍PEG 81 呼吸内科 COPD营养不良PEJ 82 内分泌科 糖尿病胃排空障碍PEJ 83 84 家庭肠内营养支持的优势 对于病人改善和维持营养状况提高生活质量减少医疗费用对于医院缩短住院时间加快床位周转 85 操作简单对病人的外观和舒适度影响小是HEN的首选途径 经PEG J管行HEN 灌注匀浆饮食 家庭肠内营养 86 家庭访视 87 自我配制灌食 入院时 行PEG HEN6月 88 89 绝对禁忌证 严重而无法纠正的出凝血机制障碍 胃壁与腹壁不能紧密相贴 如结肠等阻隔 腹膜炎 腹腔肿瘤广泛转移 任何不能行胃镜检查的疾病相对禁忌证 大量腹水 严重的低白蛋白血症 食管不全梗阻 不能从腹壁看到透光点及腹部术后 PEG J禁忌证 90 相对禁忌证 大量腹水 术前留置腹腔引流管放腹水或利尿低白蛋白血症 肠外营养支持 纠正低白蛋白血症 91 相对禁忌证 食管不全梗阻 使用萨氏管或球囊扩张 透视下胃造口 92 相对禁忌证 腹壁不透光 尤其腹部术后 术前常规行腹部CT检查 了解残胃大小及粘连情况 穿刺过程中应注意指按压的重要性 采用 安全通路法 建立穿刺途径使用10ml注射器 在腹壁穿刺的同时抽气若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针若抽到气体而内镜下未发现穿刺针 93 并发证 无操作相关并发证无手术相关死亡严重并发证 1 0 胃瘘 包埋综合征轻微并发证 6 2 切口感染 导管移位 导管堵塞 导管断裂 导管渗漏 吴XX 女 63岁多发性脑梗塞鼻饲 反复肺部感染 病例三 94 PEG 95 96 内镜下经皮胃造口术 PEG 拉出法 pullorPonsky GaudererTechnique 推出法 PushorSacks Vinetechnique 插入法 IntroducerorRusselltechnique 97 器械 内镜内镜监视器异物钳PEG配套包 98 术前准备 术前8小时禁食预防性使用抗生素病人头侧准备吸引器 操作方法 经典拉出法 Pulltechnique 拉出 99 按压 透光 100 穿刺 101 导线 102 夹线 103 104 连接导管 105 外拉导线牵出导管 106 卡片固定 107 完毕 108 黄XX 男 45岁酒后出现上腹部疼痛 进行性加剧 伴恶心 呕吐重症急性胰腺炎 病例四 109 110 111 经皮内镜下小肠造口术 PEJ 间接法直接法 适应证 严重上消化道返流 误吸胃排空障碍 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻不适合经胃喂养的病人 胰腺炎 胃瘘 十二指肠瘘等 空肠营养管 胃减压管 112 113 器械 内镜内镜监视器异物钳PEJ配套包 114 间接法 PEGJ 同PEG技术胃镜辅助下插入空肠管 PEGJ 通过PEG间接性空肠造口PercutaneousEndoscopicGastrojejunostomy 空肠管 递送 115 胃镜进至胃腔 插入异物钳 钳夹住空肠管前端 使胃镜连同空肠管一起通过幽门 116 保持异物钳钳夹空肠管状态并固定位置 缓慢退出胃镜至胃腔松开异物钳 使之脱离空肠管 退