超声定位的下肢神经阻滞PPT课件.ppt

超声定位的下肢神经阻滞 温州医科大学附属第二医院麻醉科南洋 1 2 概述 下肢神经来自 腰丛 骶丛 腰丛 组成 L1 L4脊神经根前支 部分还可能含有T12或L5分支 主要分支 髂腹下神经 T12 L1 髂腹股沟神经 L1 生殖股神经 L1 L2 股外侧皮神经 L2 L3 股神经和闭孔神经 L2 L4 支配范围 下腹壁 骨盆 会阴部以及股前内侧区大部分的皮肤和皮下组织 皮支 肌肉 肌支 及骨 骨支 3 4 概述 骶丛 组成 L4 S4脊神经根前支 主要分支 阴部神经 S2 S4 股后侧皮神经 S1 S3 坐骨神经 L4 S3 支配范围 臀区 骨盆 股后区和小腿区大部分的皮肤和皮下组织 肌肉 肌支 及骨 骨支 5 6 股神经阻滞 局部解剖 股神经是腰丛最大的分支 由L2 L4脊神经根前支组成 沿腰大肌外侧缘深面下降 经腹股沟韧带中点稍外侧进入股三角 位于股动脉外侧 在腹股沟韧带水平 股神经在髂肌的表面 被髂筋膜覆盖或处在两层髂筋膜之间 通过腹股沟韧带和腹股沟后继续下行分为两支 较表浅的是感觉神经支 深层的是运动神经支 7 股神经阻滞 阻滞范围前分支 大腿中间皮肤 大腿内间皮肤 缝匠肌后分支 隐神经 股四头肌 髋关节和膝关节 8 股神经阻滞 超声解剖 找到腹股沟水平搏动的股动脉 动脉外侧 髂筋膜的深部即为股神经 股神经呈高回声 类似三角形或椭圆形 在髂腰肌的凹槽里 9 股神经阻滞 操作要点 体位 仰卧位 探头 线阵探头 8 14MHz 探头位置 置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间 股动脉搏动点上方 作短轴切面扫描 进针方式 多采用平面内技术进针 由外向内 朝向股神经 穿破髂筋膜可感受到明显突破感 注入局麻药将髂筋膜与神经表面分离 如果同时使用神经刺激器 可引出股四头肌的运动反应 10 股外侧皮神经阻滞 局部解剖 股外侧皮神经起源于L2 L3神经根 从腰大肌外侧穿出跨过髂嵴在髂肌前方进入骨盆 走行于髂肌筋膜下方 在腹股沟韧带水平 髂前上棘内侧2 3cm处穿出筋膜 通过腹股沟韧带后 该神经下行于缝匠肌表面的前外侧并分为前后两个分支 11 股外侧皮神经阻滞 阻滞范围 前支 支配髌膝及大腿前方的皮肤感觉 后支 支配大腿外侧的皮肤感觉 12 股外侧皮神经阻滞 超声解剖 缝匠肌是有用的标志 但变异较大 在髂前上棘下1cm处 可在缝匠肌表面找到该神经 也可在阔筋膜张肌和缝匠肌之间找到 超声图像上的横断面是一个椭圆形低回声结构 13 股外侧皮神经阻滞 操作要点 体位 仰卧位 探头 线阵探头 6 14MHz 探头位置 置于髂前上棘下方并平行于腹股沟韧带 作短轴切面扫描 进针方式 多采用平面内技术进针 由外向内 若针尖到达阔筋膜张肌与缝匠肌之间时可能会有突破感 14 闭孔神经阻滞 局部解剖 闭孔神经由L2 L4神经根前支发出 闭孔神经从髂腰肌内侧缘穿出 在腰大肌后方和闭孔内肌前方向下走行 在耻骨结节外侧2cm下方2cm处自骨盆穿出 闭孔神经进入闭孔后分为前支和后支 前支走向于长内收肌和短内收肌之间 后支走行于短内收肌和大内收肌之间 15 闭孔神经阻滞 阻滞范围 前支 支配大腿浅部内收肌 长内收肌 短内收肌 耻骨肌 股薄肌 关节支支配前内侧髋关节囊 皮肤支支配大腿后内侧皮肤 后支 支配大腿深部内收肌 闭孔外肌 大内收肌 关节支支配膝关节后方 无皮肤支配 16 闭孔神经阻滞 超声解剖 股血管神经束及股静脉内侧的耻骨肌是主要的标志 耻骨肌内侧 由浅到深可以观察到长收肌 短收肌 大收肌的三个肌肉平面 在长收肌和短收肌之间可以看见闭孔神经前支 在短收肌和大收肌间可见闭孔神经后支 强回声的筋膜内的低回声椭圆结构即闭孔神经 17 闭孔神经阻滞 操作要点 体位 仰卧位 大腿轻度外展外旋 探头 线阵探头 10 13MHz 探头位置 置于股动脉内侧平行于腹股沟褶 作短轴切面扫描 进针方式 采用平面内或平面外技术进针 可在筋膜层间注药或联合神经刺激器引出内收肌收缩后再分别给药 18 隐神经阻滞 局部解剖 在大腿中上1 3交界处 隐神经位于缝匠肌下 长内收肌和股内侧肌之间 到大腿中下1 3交界处 进入内收肌管 隐神经转到股动静脉前方 大腿下段 膝关节内上方 隐神经与膝降动脉一起通过前内侧肌间隔穿出内收肌管 膝关节下胫骨粗隆水平 隐神经与隐静脉伴行 该伴行关系可以一直延伸到内踝上方 19 隐神经阻滞 阻滞范围 股神经的终末感觉分支 支配大腿 踝和足的内侧 20 隐神经阻滞 超声解剖 大腿中段可依靠隐神经与股动脉和静脉并行的特点来定位 隐神经位于缝匠肌深面 股内侧肌和长内收肌之间 大腿远端 隐神经穿过收肌管筋膜 此处隐神经由结缔组织包绕并与小动脉和静脉并行 呈串珠状 成为缝匠肌下丛 胫骨粗隆水平 利用隐静脉作为定位标志 隐神经一般位于隐静脉后方 21 隐神经阻滞 操作要点 体位 仰卧位 大腿外展外旋 探头 线阵探头 8 14MHz 探头位置 大腿中段 置于大腿中段内侧 作短轴切面扫描 大腿远端 置于大腿下段内侧 作短轴切面扫描 小腿中上段 置于胫骨粗隆水平 作短轴切面扫描 进针方式 采用平面内或平面外技术进针 因为隐神经常常不能很好显示 所以只需在动脉旁注射局麻药即可 22 髂筋膜阻滞 局部解剖 髂筋膜在髂肌前方 起自髂嵴的上外侧 向内与腰大肌筋膜结合 股神经与股外侧皮神经都位于髂筋膜下方 髂腰肌外侧可见缝匠肌 阔筋膜张肌 阻滞范围主要依赖于局麻药扩散的程度和被阻滞的神经 23 髂筋膜阻滞 超声解剖 在腹股沟水平找到股动脉 紧靠股动静脉外侧和深面的一个低回声组织是髂腰肌 髂腰肌被髂筋膜所覆盖 高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间 髂腰肌外侧可见缝匠肌 阔筋膜张肌 髂前上棘 24 髂筋膜阻滞 操作要点 体位 仰卧位 探头 线阵探头 6 13MHz 探头位置 置于腹股沟处 作短轴切面扫描 进针方式 多采用平面内技术进针 当针穿破筋膜时 可能会有突破感 多点注射可能有助于局麻药充分扩散 25 坐骨神经阻滞 局部解剖 坐骨神经由腰4到骶3发出的神经纤维组成 经梨状肌下缘出骨盆 在此位置被臀大肌覆盖 深部为上孖肌 闭孔内肌和下孖肌 头侧为梨状肌 坐骨大孔处 在坐骨结节和股骨大转子间下行 外侧为大转子 内侧为坐骨结节 表面覆盖有臀大肌 深部为股方肌 坐骨结节和大转子水平 继续下行至大腿后侧 此处已无臀大肌覆盖 其浅侧和外侧为股二头肌 内侧为半腱肌和半膜肌 深部为股方肌 臀下入路 进入腘窝处 坐骨神经位于股二头肌和半膜肌之间 腘动脉和腘静脉位于神经深面 腘窝处 26 坐骨神经阻滞 阻滞范围包括膝后方 股后肌群以及整个膝关节以下下肢所有的感觉和运动 除了腿和足内侧的皮肤感觉以外 注意 股后区皮肤受股后皮神经支配 通常坐骨神经近端周围大量的局麻药通过扩散常可同时阻滞该神经 27 坐骨神经阻滞 超声解剖 坐骨结节和大转子水平 首先定位股骨大转子和坐骨结节作为体表标志 臀大肌是连接两个骨性结构的最表浅肌层 坐骨神经位于臀大肌深面 股方肌表面 坐骨神经更靠近坐骨结节 内侧 呈椭圆形或三角形的高回声结构 28 坐骨神经阻滞 超声解剖 臀下入路 股骨呈边缘高回声伴声影的结构 坐骨神经在股二头肌之下 大内收肌之上 半腱肌外侧 股骨的内上方 呈三角形或梭形的高回声结构 29 坐骨神经阻滞 超声解剖 前路法 坐骨神经位置大体在小转子水平 股骨呈边缘高回声伴声影的结构 在股骨内侧深面 大收肌和半腱肌 半膜肌之间表现为高回声 稍扁椭圆形结构 30 坐骨神经阻滞 超声解剖 腘窝处 先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉 腘动脉外侧是股二头肌