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课题 肺栓塞诊断方法综述 1 精品课件交流 一 肺栓塞的概念 肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支 阻断组织血液供应所引起的病理和临床综合征 近年来 由于大气污染 吸烟人数的增加 慢性阻塞性肺疾病的人数有逐渐增加的趋势 根据在我国北部和中部地区的调查显示 慢性阻塞性肺疾病的成人患病率为3 17 左右 凡在45岁以后随年龄的增加而增加 由于慢性阻塞性肺疾病患者肺功能进行性减退 使机体长期处于低氧状态 继发性红细胞增多从而导致血液粘滞度增加 因此很容易并发肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 其发病率为20 40 肺栓塞是以各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征 临床上一般指肺血栓栓塞症 肺栓塞是胸外科手术后的严重并发症 病情变化急骤 预后险劣 2 肺栓塞病因及发病机制 病因 1856年幼学者提出血栓形成的主要三个因素 即血流停滞 血液高凝性 血管内皮损伤以及免疫复合物沉着 肺栓塞的发病率随年龄的增加而增高 这种趋势可能归咎于年龄增加常与其他疾病伴发 易患因素包括 心脏病 外科手术 骨折 长期卧床 肿瘤 肥胖 分娩 高龄等 其中 心脏病为我国肺栓塞的最常见原因 占40 肿瘤在我国为第二位原因 占35 远较国外6 为高 3 发病机制1 静脉回流缓慢 手术中的长时间的被动体位 下肢过度旋转和牵拉 术后长时间卧床 患者由于畏惧疼痛不敢活动肢体 尤其全肺切除术后卧床时间延长 体位显著受限 以上这些因素均可使血液回流缓慢 血液有形成分易于滞留形成血栓 2 血管内膜损伤 术后静脉内套管长期留置 刺激性药物注射均可造成血管内膜损伤 如合并感染 白细胞大量集聚 可加剧内皮细胞损伤 内皮下成分暴露 促凝物质释放 3 血液高凝状态 肿瘤患者血液处于高凝状态 冠心病 高血脂 糖尿病 肥胖 长期吸烟可使血液粘稠度进一步增高 白细胞和血小板粘附性增高 4 肺栓塞临床症状 肺栓塞的临床表现主要有四种症候群 急性肺心病 肺梗死 不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞 主要临床症状有呼吸困难和急促 胸痛 咯血 心悸 昏厥 惊恐 咳嗽和腹痛等 5 6 肺栓塞诊断方法 1 心电图 肺栓塞患者的心电图典型表现为SIQ T 其他可表现V1 V4导联T波倒置 出现类似 冠状T波 改变 完全性或不完全性右束支传导阻滞等改变 易被误诊为冠心病 肺栓塞心电图的改变时一把双刃剑 用的好有利于诊断 反之易被误诊为冠心病 大多数有临床症状的肺栓塞患者存在不同程度的肺动脉高压 心电图在其诊断中具有重要意义 时无创的 可重复测定肺动脉压力 心电图在临床诊断肺栓塞中是非特异性的 但许多征象对提示肺栓塞有一定价值 应紧密结合临床 2 全自动免疫分析系统 VIDAS 快速定量检测D 二聚体 DD 在诊断肺栓塞中的临床价值 方法使用VIDASDD测定法对可疑静脉血栓塞患者血浆中纤维蛋白降解产物D 二聚体进行检测 结合VIDASDD法可作为排除诊断肺栓塞的首选筛选试验 可在临床诊断中推广 应用患者血浆中纤维蛋白降解产物D 二聚体进行检测 7 3 多层螺旋CT 多层螺旋CT肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的快速 有效 无创伤的诊断方法 尤其对亚段肺动脉栓塞是一种先进的诊断方法 可以代替肺动脉造影 可能会成为肺动脉栓塞诊断首选方法 4 肺通气 血流灌注 肺通气 血流灌注显像诊断肺栓塞的灵敏性和准确度高于多层螺旋肺动脉造影 而特异性较低 但无统计学差异 5 Wicki和Wells评分模型 通过实验 结合两个评分系统 对肺栓塞的临床确诊和剔除有重要意义 且两者之间没有明显差异 6 CT肺血管造影 对急性肺栓塞引起的右心动能不全有重要意义 此方法不仅可以对肺栓塞做出直接诊断 而且通过分析心脏的形态学改变 可以准确判定肺栓塞患者是否发生右心功能不全 8 肺栓塞的危害 据统计 国外肺栓塞的病死率很高 美国每年发病率约为60万 三分之一死亡 占死因第三位 肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡 常见症状为呼吸困难和胸痛 发生率均达80 以上 常见体征为呼吸增快 紫绀 肺部湿罗音和哮鸣音 肺血管杂音 胸膜摩擦音等 循环系统体征有心动过速 P2亢进及休克或患慢性肺心病等相应表现 约40 患者出现低至中等度发热 少数肺栓塞和肺梗死患者早起有高热 9 肺栓塞的防治 肺栓塞患者及存在肺栓塞危险因素的一定要做好自我保健 具体做到以下几点 1 衣着 病人应穿着弹性加压长筒袜防治下肢静脉曲张 有利于静脉血回流 当下肢出现缺血症状时 要防治过冷过热的刺激 2 运动 术后病人要及早运动肢体 促进下肢静脉的血液循环 防止栓子的产生 3 排便 排便过力也可能导致血栓栓子向心肺方向移动形成栓塞 养成每天排便的习惯 便秘时 可适当选用通便剂 4 饮食 减少高脂类 高糖类食物的摄入以控制肥胖 多吃含植物纤维丰富的食物