解读国际心肺复苏(CPRPPT课件.ppt

现代心肺复苏 CPR 新进展 1 心肺复苏的概念 心肺复苏 CPR 是针对心跳 呼吸骤停所采取的抢救措施 心肺复苏术是每位医务工作者必须具备的基本技能 熟练掌握和运用心肺复苏的知识和技能是医学教育和临床职业培训不可缺少的部分 2 心肺复苏术的关键措施 用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸 达到恢复苏醒和挽救生命的目的 3 快速电除颤转复心室颤动 4 使用血管活性药物来重新恢复自主循环 3 背景介绍 2005年ECC及CPR治疗建议国际会议 回顾性评价自2000年心肺复苏和心血管病急救指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展 并利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见 4 各脏器对缺血缺氧的耐受时间 大脑组织 约4 6分钟小脑组织 约10 15分钟延髓 约2 025分钟脊髓 约45分钟交感神经节 约60分钟心肌和肾小管细胞 约30分钟肝细胞 约1 2小时 5 目前公认 在心跳及呼吸停止之后 人脑细胞于四分钟开始死亡 十分钟内脑死亡将成为定局 全世界目前对心脏骤停的患者的救治目标是在心脏停搏后四分钟内即开始进行基本生命支持 BLS 并在八分钟内给予高级生命支持 ALS 如此才能获得较高的复苏成功率 时间就是生命 6 现代心肺复苏技术 1 基本生命支持 basiclifesupport BLS 2 高级生命支持 advancelifesupport ALS 3 持续生命支持 persistentlifesupport PLS 7 传统心肺复苏术三大要素 1 口对口人工呼吸 8 心肺复苏不再需要 亲密接触 最近 日本学者发现 对有些患者实施复苏抢救时不再需要口对口人工呼吸 对于医院外心脏停搏的成人患者 尤其是那些窒息 可电击复律 shockablerhythm 或短暂性心脏停搏未得到治疗的患者 救助者对其只进行胸外按压的心脏复苏 其效果好于需口对口人工呼吸的传统CPR者 Lancet2007 369 920 9 口对口人工呼吸并无显著益处 胸外按压的心脏复苏方法至少与传统CPR的抢救效果相当 在某些患者群体中甚至效果更好 没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处 而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压的次数减少 从而影响复苏效果 10 口对口人工呼吸可能带来危险 口对口人工呼吸会造成胸外按压中断 影响大脑的血液供应 造成脑部的损伤 从而大大削弱急救效果 对于心脏停搏的患者 口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大 减少回流至胸腔的血液 从而减少复苏期间冠状动脉和脑血管的血流 若在给予患者胸外按压的时候强制通气 这种情况会更加恶化 11 口对口人工呼吸适应症 对那些溺水 药物过量或心脏停搏数分钟以上的患者 口对口人工呼吸仍有益处 因为这可以帮助提高患者血液中的氧含量 对溺水及其他形式的呼吸暂停造成的心脏停搏 口对口人工呼吸的传统CPR是主要的复苏急救方法 12 传统心肺复苏术三大要素 2 胸外心脏按压 13 胸外按压与通气 为减少过度通气 也不致于中断胸外按压 在成人CPR时 将胸外按压与通气比由过去15 2改为30 2 对婴幼儿则可为15 2 14 传统心肺复苏术三大要素 3 心脏电击除颤心室纤颤占心脏停搏的80 左右 故美国急诊学家认为 早期应用自动体外除颤器 AED 可将猝死患者生存率提高到50 15 基本生命支持中的除颤问题 对于没有除颤心律表现者 在除颤前推荐做CPR1 5 3分钟 对于院外表现为室颤或无脉室速者 在急救人员到达之前 做CPR可能有益 在院前急救AED流程中 1分钟内使用第1次的成功率可达94 16 基本生命支持 BLS 的概念 基本生命支持 BLS 即徒手 或初步 心肺复苏 是将人工呼吸和胸外心脏按压这两项技术结合或单独进行 尽快给心脏骤停患者的脑 心及组织供氧 直至第二阶段给予医疗方面的高级生命支持 ALS 前 BLS是心肺复苏成功的关键 也是脑功能恢复和保护的先决条件 17 成人及儿童基本生命支持之改进 非专业人士进行胸外按压前无需检查脉搏是新指南具有标志性的改变参加救助人员的非专业人员正确判断是否有动脉搏动是有困难的 即使在专业急救人员也至少有35 的人会出现判断错误 而且救助者检查病人有无脉搏需要一定的时间 对于所目击的心脏骤停患者 如果救助人员误认为仍有脉搏存在 就可能不行胸外心脏按压和AED 使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机 18 为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率 新指南建议删除非专业人士复苏前先检查脉搏这一步骤 而用如下简便方法替代 评价生命体征 呼吸 咳嗽反射或对刺激的反应 但对专业救助人员仍然要求检查脉搏后再进行心脏按压 19 如何评价病人的无反应性 除根据脉搏 无循环体征 身体活动及呼吸判断外 新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏 即应做CPR 20 成人及儿童基本生命支持之改进 强调球囊 面罩给氧是有效的 人工呼吸 方式指南2000指出救助者必须熟练掌握气囊 面罩给氧这种有效的 人工呼吸 方式 2005国际会议共识目前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验 院前急救医师认为 球囊及面罩复苏 BVM 与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效 21 球囊 面罩给氧是所有医疗人员必须熟练掌握的操作技能 22 成人球囊 面罩 23 小儿气囊 面罩 24 成人及儿童基本生命支持之改进 尽早除颤并推荐使用自动体外除颤器 AED 院外5分钟内 院内3分钟内完成有除颤心律表现者应首选除颤 因为不适当的CPR可能会拖延时间 导致除颤机会丧失 降低CPR的成功率 对于没有除颤心律表现者 在除颤前推荐做CPR1 5 3分钟 对于院外表现为室颤或无脉室速者 在急救人员到达之前 做CPR可能有益 25 26 27 28 成人及儿童基本生命支持之改进 胸前捶击治疗室速安全 有效 可靠 对于室速 如除颤器快速到位 可选择除颤 如无除颤器 可选择胸前捶击 胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤 室速在电除颤未到位时施行的治疗措施 29 心肺复苏的指征 1 呼吸骤停许多原因可造成呼吸骤停 溺水 卒中 气道异物阻塞 吸入烟雾 会厌炎 药物过量 雷或电击伤 窒息 创伤 急性心肌梗死 各种原因引起的昏迷 2 心脏骤停各种器质性心血管病 如急性心肌梗死等 严重创伤 大出血 气道梗塞 溺水 中毒 触电等各种意外事故可能是其原因 30 确认环境安全检查意识 求救摆正患者姿势 基本生命支持流程图 打开呼吸道 评估呼吸 人工呼吸 检查循环现象 胸部按压 胸部按压与通气比率 再评估时间 甲 再评估无循环现象 乙 再评估有循环现象 31 徒手心肺复苏的基本步骤 1 快速识别和判断 呼救时间 10秒心跳骤停的临床判断为三无征 无意识 无脉搏和无呼吸 急救人员在患者身旁快速判断有无损伤 是否有反应 可采取轻拍或摇动患者 并大声呼叫 您怎么了 对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫 快速识别还包括确认四周环境安全 32 33 启动EMS系统 院前急救服务体系 34 徒手心肺复苏的基本步骤 2 开放气道 仰头抬颏法为完成仰头动作 应把一只手放在患者前额 用手掌把额头用力向后推 使头部向后仰 另一只手的手指放在下颏骨处 向上抬颏 使牙关紧闭 下颏向上抬动 匆用力迫压下颌部软组织 否则有可能造成气道梗阻 避免用拇指抬下颌 开放气道后有助于患者自主呼吸 也便于CPR时口对口呼吸 如果患者假牙松动 应取下 以防脱落阻塞气道 推荐普通急救人员使用该法开放气道 35 36 徒手心肺复苏的基本步骤 3 呼吸支持 有争议 在确定病人无呼吸后 立即进行呼吸支持 从发现患者到给予人工呼吸不可超过20秒 进行人工呼吸时 每次吹气必须使患者的肺充分膨胀 37 1 口对口人工呼吸 仅适应少数患者 呼吸支持的方法 38 呼吸支持的方法 2 球囊 面罩通气与气管插管疗效相同在呼吸支持过程中 采用环状软骨压迫法 哈姆立克手法 可减轻胃胀气 避免胃内容物返流和误吸 39 徒手心肺复苏的基本步骤 循环支持 检查循环现象 判断有无脉搏 自主呼吸咳嗽自主的身体活动专业人员摸颈动脉并观察有无循环现象 不超过10秒 非专业人员无需观察有无循环现象 40 徒手心肺复苏的基本步骤 4 循环支持 胸外按压技术 确定按压部位 手掌跟重叠置于胸骨的下半段 两手肘关节伸直 保证手掌全力压在胸骨上 不要按压剑突 两膝靠近患者跪地打开 与肩同宽 以身体重量垂直下压 压力平稳 放松时手掌不应离开胸壁 41 胸外按压技术 42 正确按压的标准 1 按压频率为100次 分 2 对正常形体的患者 按压幅度为4 5cm 约为胸廓厚度1 3 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动 但按压力量以按压幅度为准 而不仅仅依靠触及到脉搏 43 正确按压的标准 3 按压 通气比例 指南2005建议15 1或30 2气管插管后5 14 在15次按压周期内 保持双手位置固定 不要改变手的位置 也不要将手从胸壁上移开 每次按压后 使胸廓重新恢复到原来的位置 44 胸外按压技术 45 按压有效指标 扪及大动脉搏动血压维持在 60mmHg皮肤颜色转红瞳孔变小 对光反射恢复自主呼吸恢复 46 按压无效指标 按压时摸不到大动脉搏动 已出现的有效指标又消失 瞳孔始终散大或进行性散大 47 重新评价循环和呼吸征象 徒手CPR1分钟 检查循环体征 时间 10秒 无循环体征 已有循环体征 重新进行徒手CPR 检查有无呼吸 有呼吸 无呼吸 置于恢复体位及监护 继续进行人工呼吸 数分钟后再次评估 48 复苏后恢复体位 对无反应但已有呼吸和循环体征 有脉搏 正常呼吸 咳嗽或活动 的患者 应采取恢复体位 决定采取何种体位 可按以下6条原则 以接近侧躺为主 以利口中分泌物流出 体位姿势必须稳定 避免胸部受压 应易于观察通气情况 便于气管管理 体位本身不应造成患者进一步损伤 49 气道异物梗阻的识别和处理 识别气道梗阻是抢救成功的关健 异物可造成呼吸道部分或完全梗阻 只要气体交换良好 就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸 急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力 但应守护在患者身旁 并监护患者的情况 如果气道部分梗阻仍不能解除 就应启动EMS系统 50 高级心肺复苏 ALS 通则 一 高级心肺复苏应用的关键原则 时间就是生命从突然发病到开始基本和高级医疗干预时间间隔的长短决定了病人的预后 心跳呼吸骤停后的抢救应分秒必争 扩展围骤停期 骤停前期 和复苏后情况的处理这个新概念使预防 抢救 后续处理连接成为一个有机体不要顾此失彼抢救时必须注意点 面和全局的掌握 把握合理的抢救流程和顺序 51 高级心肺复苏 ALS 通则 二 基本和次级ABCD程序原则基本ABCD程序包括 A airway 打开气道B breathing 人工呼吸C circulation 胸外按压D defibrillation 使用AED除颤 52 次级ABCD程序包括 A airway 打开气道 气管插管B breathing 保持呼吸 检查确认呼吸有效性C circulation 建立循环通路 按照指征使用药物D differentialdiagnosis 鉴别诊断 主要是进一步评估 侵入性技术操作 高级心肺复苏 ALS 通则 53 高级心肺复苏 ALS 通则 三 整体原则 复苏小组是一个工作团队 整个小组在组长的指挥下分工协作 紧紧围绕基本和次级ABCD原则 齐心协力开展抢救工作 组长无须接触病人 主要起指挥作用 每个小组成员都应该了解彼此的职责 位置 掌握必要的技术和设备的使用 保证所有组员知晓病人的情况 54 除颤技术 除颤的四个步骤1 选择能量一般建议单相波形电除颤 首次电击能量200J 第二次200 300J 第三次360J 2 安放浆形电极 迅速把电极片粘贴在患者的胸部 一个电极放在患者右上胸壁 锁骨下方 另一个放在左乳头外侧 上缘距腋窝7cm左右 在粘贴电极片前停止CPR 若患者出汗较多 应事先用衣服或毛巾擦干 3 充电按电极上或面板上的charge 充电 按钮 叫一声 让开 来提醒人员远离病人 4 电击按 电击 键前必须确定已无人接触病人 或大声宣布 让开 55 除颤效果的评价 近来的研究表明 电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟 临床比较易于检测 第一次电除颤后 在给予药物和其它高级生命支持措施前 监测心律5秒钟 可对除颤效果提供最有价值的依据 监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息 如是否恢复规则的心律 包括室上性节律和室性自主节律 以及是否为再灌注心律 56 同步与非同步电复律 电复律时电流应与QRS波群相同步 从而减少诱发室颤的可能性 如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期 则可能形成室颤 在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速时 如室上性心动过速 房颤和房扑 同步除颤可避免这种并发症的发生 室颤则应用非同步模式 值得注意 在室速时同步除颤非常困难 因为综合波的形态和心律失常的变化很大 室速时患者如无脉搏 意识丧失 低血压或严重的肺水肿 则应立即行非同步电复律 发现室颤或无脉性室速应在数秒钟内给予电除颤 57 供氧与气道管理 1 供氧心肺复苏时行人工呼吸 急救者吹入病人肺部是含16 17 氧浓度的空气 理想时肺胞内氧分压可达80mmHg 心脏骤停或心肺复苏时 低心排血量 外周氧释放障碍及大的动静血氧差均导致组织缺氧 组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒 基于上述原因 BLS和ACLS时推荐吸入100 的纯氧 高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度 进而加大身体氧的输送 心排血量 血氧浓度 短时内吸入100 纯氧治疗有益无害 58 供氧与气道管理 2 确定通气导管位置后的操作 潮气量控制在10 15ml kg呼吸频率在12 15次 分呼吸间隔在2秒钟以上提供100 的氧气置入口咽通气道置入牙垫确保导管的安全位置 注意导管深度如果需要转运 可考虑使用颈部保护套 背垫或颈部保护套 背垫 59 气管插管 在缺乏气道保护的复苏时 尽可能进行气管插管 气管插管前应先给病人给氧 如果病人存在自主呼吸 应先让病人吸高浓度氧3分钟 如自主呼吸不足 应使用球 面罩辅助呼吸 近年来 气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气 便于吸痰 保证吸入高浓度氧 提供一种给药途径 准确控制潮气量 保证胃内容物 血液及口腔粘液不误吸入肺 60 气管插管的指征及注意事项 1 复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气方法 2 病人缺少保护性反射 如昏迷 心脏骤停等 插管操作时 人工呼吸支持停止时间应少于30秒钟 如果插管时间超过1分钟 必须调节通气及氧浓度 在有第二位急救人员时 应在插管期间持续行负压吸引 以免胃内容物反流吸入肺内 用拇指与食指从右至左固定环状软骨 压力不能过大 会梗阻气道或影响气管插管 61 62 63 心肺复苏时血管活性药物的应用 一 肾上腺素盐酸肾上腺素适用于心跳骤停的病人 主要因为具有 肾上腺素能受体激动剂的特性 肾上腺素的肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血 但是其 肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议 建议首次静脉推注肾上腺素的剂量为1mg 而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3 5分钟 如果应用1mg肾上腺素无效 可以静脉推注较大剂量肾上腺素 其方式可以逐渐增加剂量 1 3 5mg 直接使用中等剂量 每次5mg 而不是原来的1mg 也可根据体重增加剂量 0 1mg kg 64 心肺复苏时血管活性药物的应用 二 血管加压素血管加压素实际上是一种抗利尿激素 当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时 它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用 外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益 短暂心室颤颤后行CPR时 血管加压素可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 室颤增幅和大脑氧的输送 血管加压素是一种有效的血管收缩药 可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者 作为除肾上腺素外的另一种备选药物 对难治性室颤 与肾上腺素相比 血管加压素作为CPR一线药物效果好 2个剂量的血管加压素 1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素 对于无脉电活动 PEA 肾上腺素 血管加压素均未被证明有效 65 心肺复苏时血管活性药物的应用 三 去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药 严重低血压 收缩压 70mmHg 和周围血管低阻力是其应用的适应症 其应用的相对适应症是低血容量 用法 将去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中 起始剂量为0 5 1 0ug 分钟 逐渐调节至有效剂量 顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为8 30ug 分钟 需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 后者可以使药物失活 66 心肺复苏时血管活性药物的应用 四 多巴胺复苏过程中 由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态 常常选用多巴胺治疗 多巴胺与其他药物合用 包括多巴酚丁胺 仍然是治疗复苏后休克的一种治疗方案 多巴胺每分钟2 4ug kg用药剂量时 主要起多巴胺样激动剂作用 有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用 每分钟5 10ug kg用药剂量时 主要起 1 2受体激动作用 每分钟10 20ug kg用药剂量时 受体激动效应占主要地位 可以造成体循环和内脏血管收缩 67 心肺复苏时血管活性药物的应用 五 碳酸氢钠在CPR时 没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂 在高级生命支持时 使用碳酸氢钠是安全的 对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾 应用碳酸氢钠是有效的 对三环抗抑郁药导致的心脏毒性 低血压 心律失常 使用碳酸氢钠可预防心脏停搏 68 心肺复苏时血管活性药物的应用 六 钙剂钙离子在心肌收缩和冲动传导中有重要的作用 但回顾性和前瞻性研究均表明 心跳骤停患者应用钙剂治疗是无效的 七 镁 心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率 镁可能对缺镁致室