艾滋病合并结核病的诊断和治疗课件.ppt

AIDS合并结核病的诊断和治疗 1 医药交流PPT 概述 结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因 HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者 由于免疫抑制 快速进展为结核病的可能性 HIV是目前所知可促使结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子 HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50 而非HIV感染者的风险仅为5 10 HIV感染者中 其它感染的出现 包括结核 可使HIV更快复制 病程迅速进展 HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和 或放射学特征 非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例 2 医药交流PPT 概述 全球HIV TB双重感染占HIV AIDS人群综述的三分之一 在发展中国家 HIV AIDS人群中25 65 合并有结核病泰国10 越南31 6 香港21 8 台湾24 9 在非洲 结核病患者中感染HIV的流行率约40 并且结核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多 3 医药交流PPT 二者之间的相互影响 HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使CD4 T淋巴细胞缺失 免疫功能被破坏 导致HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效果 可能加快HIV疾病进展 第一 结核病人的单核细胞 感染HIV的易感性增加 第二 干扰素 IFN IL 1和TNF释放 这些因子可以增强HIV的复制 第三 结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂 第四 结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表达增强 4 医药交流PPT HIV AIDS混合感染结核的方式 内源性复燃 感染HIV的病人 由于机体免疫力降低 可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶 重新活跃起来 发生继发性结核病 外源性再感染 艾滋病病人由于机体免疫力降低 有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌 并很快发病和恶化 原发感染 多发生于结核病疫较低的国家和地区 HIV感染者再感染结核菌后 可发生原发性结核病 胸片表现为肺门哑铃状阴影 5 医药交流PPT HIV AIDS混合感染结核的特点 TB是HIV AIDS最常见的疾病 而且是导致艾滋病死亡的主要原因 TB可以发生在HIV感染的任何阶段结核病多先发病 50 60 病人先发现结核病 后诊断艾滋病 肺结核仍最常见 但播散型结核及肺外结核较HIV 者多见 6 医药交流PPT HIV AIDS混合感染结核的特点 艾滋病合并结核病的症状呈非特异性如果病人咳嗽超过3周 伴咳痰 体重下降 病人可以有发热 盗汗 体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症 MAC CMV或其他的机会性感染TB不论是否合并HIV感染 是可以治愈的 但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差 副作用多 7 医药交流PPT HIV合并TB患者临床特点 活动性TB临床表现与免疫抑制状态有关CD4 350 与未感染HIV者相似 病灶易局限于肺部 胸片可见上叶纤维结节浸润 伴或不伴空洞形成无论CD4水平 HIV合并TB患者肺外疾病较非HIV感染者多见 TB可播散全身任何部位 CNS或脑膜受累更多见 8 医药交流PPT 晚期HIV肺TB胸片表现与非HIV者显著不同 下叶 中叶 间质及粟粒样浸润多见 空洞少见胸腔内淋巴结肿大多见 而纵隔淋巴结肿大多于肺门淋巴结胸片正常者也可见痰涂片抗酸阳性或痰培养阳性者 尤其见于颈部淋巴结肿大者 9 医药交流PPT 免疫缺陷越严重 肺外表现越多见 如淋巴结结核 胸膜炎 心包炎 脑膜炎 均可无肺TB 尤其见于CD4 200者 此类TB播散患者可有高热 快速进展 脓毒症表现 病理表现因免疫缺陷程度而表现各异 相对免疫健全者可见典型TB肉芽肿 免疫缺陷者难以形成肉芽肿 10 医药交流PPT 结核病分类 原发型肺结核 原发综合症和胸内淋巴结结核血行播散性肺结核继发型肺结核 浸润性 纤维空洞以及干酪性肺炎结核性胸膜炎其他肺外结核病 11 医药交流PPT HIV AIDS混合感染结核的类型 肺结核肺外结核两者同时存在 12 医药交流PPT 结核发生的类型 部位 Site HIVpositive HIVnegative 肺肺外两者胸膜心包淋巴结 403426311519 7216121933 JTropMedHygiene1993 96 1 11 13 医药交流PPT 14 医药交流PPT 15 医药交流PPT 16 医药交流PPT 腹部CT 2015 7 10 17 医药交流PPT 诊断 部位 胸片 阳性率不理想痰涂片及培养 3次淋巴结针吸 病理 涂片 培养阳性率较高 如有胸水 心包积液 腹水需穿刺送检 尿及血液培养阳性结果根据临床情况不同 严重免疫抑制者培养阳性率相对高NAA 比培养结果快 较抗酸染色涂片敏感性高 TST及IGRA但阴性结果不能除外结核耐药检测 18 医药交流PPT 抗结核治疗 HIV相关TB高度侵犯并易传染 治疗迫切 如延误治疗 严重免疫抑制的TB患者可迅速恶化并死亡在得到培养结果前就需要对有临床及影像证据的患者开始进行经验性治疗初始治疗一线药物 HREZ对可疑利福平耐药者增加莫西沙星或左氧氟沙星并联合氨基糖苷类或卷曲霉素 19 医药交流PPT 抗结核一线药物 20 医药交流PPT 抗结核二线药物 21 医药交流PPT AIDS合并肺结核治疗 1 对药物敏感者 HREZ2M HR4M2 肺内空洞 治疗2月后痰培养TB HRZE3M 总疗程9M3 肺外TB 疗程6 9M 强化2M HR4 7M 4 CNS 结核瘤或结核性脑膜炎 骨和关节结核 疗程9 12M 5 激素 用于CNS及心包受累至临床症状改善后激素尽早由静脉改为口服DEX0 3 0 4mg kg6 8W后逐渐减量强的松1mg kg3W 3 5W后逐渐减量 22 医药交流PPT 治疗监测 肺结核患者每月进行痰涂片及培养 记录治疗后培养转阴 定义为连续2次阴性 药物敏感结核通常一线治疗2月内培养转阴 如4月或4月后未转阴需考虑是否存在治疗失败和耐药 23 医药交流PPT 结核的耐药与HAART失败的抗结核治疗 多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平 异烟肼及氟喹诺酮类药物 莫昔沙星和左氧氟沙星 耐药 并且至少对一个注射药物 硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素 耐药的结核分支杆菌菌株 24 医药交流PPT 抗结核药物不良反应 1 胃肠道 出现胃肠道反应查AST及胆红素 无肝损害的胃肠道反应可通过改变服药时间或与食物同服 不需停药 2 皮疹 所有药物均可轻度局部皮疹不需停药 给予抗过敏药物 严重皮疹停用所有抗结核药至皮疹完全消退 逐个启动抗结核药物 间隔2 3天 顺序 利福平或利福布丁 因其关键的抗结核作用如出现血小板减少导致的瘀点 则利福平或利福布丁永久停用 如出现广泛皮疹伴发热或累及黏膜 停用所有抗结核药物 调整抗结核方案 25 医药交流PPT 抗结核药物不良反应 3 发热 治疗数周后发热考虑 药物热 其他感染 IRIS 如除外其他感染或结核恶化 停用所有抗结核药物 待发热缓解 加药方法如皮疹 4 肝损害 20 患者出现AST升高 由异烟肼 利福霉素 吡嗪酰胺及部分ARV导致 DILI定义 AST升高大于3ULN或基线 伴有症状 或升高大于5ULN没有症状 胆红素及AKP不成比例升高 多见于利福霉素 大多数患者无症状的转氨酶升高可自发缓解 无症状AST不超过3ULN不需调整抗结核药物 但须密切监测 AST大于5ULN无论是否有症状 或AST大于3ULN伴有症状 或胆红素和 或AKP升高需要停用肝损害药物 26 医药交流PPT LTBI 未治疗的HIV合并LTBI估计每年结核再活动危险为3 16 在终生危险达到5 预防疾病 诊断及治疗LTBI治疗LTBI降低TB风险62 降低死亡风险26 27 医药交流PPT LTBI诊断 对谁 所有HIV诊断者都需要筛查 开始ART前 CD4大于200后 高危暴露于活动性结核的患者建议每年检测 方法 1 TST 敏感性56 95 阳性 5mm 48 72h 缺点 2次就诊 BCG后敏感性降低 严重免疫抑制敏感性减低 2 IGRAsinterferon gammareleaseassays 优点 敏感性92 97 与结核分枝杆菌相关性好 与BCG或NTM交叉反应少 缺点 严重免疫抑制时敏感性降低 阳性者需进一步评估是否存在活动性TB 询问症状 胸部影像 28 医药交流PPT LTBI治疗 对谁 HIV阳性LTBI检测阳性 无TB表现 密切接触传染性TB的HIV感染者 不考虑LTBI是否阳性 药物 首选异烟肼isoniazid9个月注意 1 外周神经炎 与一些ARVs合用 双脱氧核苷类似物 DDI d4T 2 与EFV或NVP基础的药物合用不显著升高肝损害危险 3 维生素B6 Pyridoxine25mg d Alternative isoniazid rifapentine每周一次DOT 共3月 对HIV感染者不推荐 监测肝功 停药 1 AST超过5ULN 无症状2 AST超过3ULN 有症状 3 无论有无症状 基线AST异常 并升高比基线超过2倍 29 医药交流PPT ART 何时开始ARTCD4 50 抗TB治疗2周内启动ART 其他患者亦不超过8 12周 30 医药交流PPT HAART方案 推荐 TDF AZT 3TC EFV备选 AZT 3TC ABC TDFTDF AZT 3TC NVP 31 医药交流PPT 药物相互作用 利福平 PIs浓度 禁合用利福平 NNRTIs 不推荐NVP PIs r 利福布汀 减量 EFV 利福布汀 450mg d NVP 利福布汀 不需调整 32 医药交流PPT Effectofrifamycinsonserumconcentrations AUC ofproteaseinhibitors Rifabutin Rifampin PI SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir ritonavirAtazanavir 46 NR 24 0 23 14 NoeffectNoeffect 80 35 90 82 81 75 notdone 33 医药交流PPT Effectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations AUC ofrifamycins Rifabutin Rifampin PI SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir ritonavirAtazanavir 45 400 270 200 400 300 250 NRunchangedNRNRNRNRNR 34 医药交流PPT Effectofrifamycinsonserumconcentrations AUC ofNNRTI s NNRTI Rifabutin Rifampin Nevirapine 16 37 Delavirdine 80 96 Efavirenz unchanged 13 35 医药交流PPT IRIS immunereconstitutioninflammatorysyndrome免疫重建炎症反应综合症 原因 免疫系统重建对原有病灶内结核杆菌抗原的炎症反应形式 1 paradoxicalTB IRIS2 unmaskingTB IRIS 36 医药交流PPT IRISandTuberculosis manifestations免疫重建炎症综合征和结核病 表现 Fever worseninginfiltratesoreffusion mediastinal peripherallymphadenopathy Skinandvisceralabscesses arthritisintracranialtuberculomas osteomyelitis andhypercalcemia发热 浸润或渗出恶化 纵隔和周围淋巴结病变 皮肤和内脏的脓肿 关节炎 颅内结核瘤 骨髓炎 血钙过多CDCTBTC23trial 137HIV patientswithTBbeganHAART 19 developedIRIS 50 ofTBIRIScaseswerehospitalized Mediandurationofsymptomswas64days CDC结核病治疗中心 137个伴有结核的HIV患者开始HAART 19 出现免疫重建 50 的TB IRIS需要住院 发生的时间平均是64天 37 医药交流PPT TBIRIS结核免疫重建炎症综合征 38 医药交流PPT ParadoxicalTB IRIS ParadoxicalTB IRIS 多见于ART前明确诊断TB 在TB治疗好转的基础上开始ART者发生率15 7 病死率3 2 通常在ART开始后的最初1 4周 可持续2 3月 39 医药交流PPT IRIS 危险因素 ART前CD4水平低 通常 100播散或肺外TB患者ART在抗TB治疗后不久开始 2月 40 医药交流PPT IRI