Standford+A型主动脉夹层术后患者1例二次应用体外膜肺氧合救治体会.doc

Standford+A型主动脉夹层术后患者1例二次应用体外膜肺氧合救治体会 广东医学2019年8月第40卷第15期Guangdong MedicalJournal Aug2019，V0140，No15Standford A型主动脉夹层术后患者1例二次应用体外膜肺氧合救治体会术彭勤宝，孟维朋，官莉，刘亚湘，郑少忆南方医科大学南方医院心血管外科(广东广州510515)【摘要】目的总结1例围术期先后2次使用静脉一动脉体外膜肺氧合(VAECM0)成功救治的A型主动脉夹层术后患者的体外循环(CPB)及ECMO管理经验。 方法由于夹层累及右冠状动脉(RCA)，首次手术对患者实施“改良Bentall+孙氏手术+右大隐静脉(SVG)一RCA搭桥术”，术中发生右心衰竭使用VAECMO辅助后回监护室，60h后因急性二尖瓣腱索断裂由ECMO转CPB行二尖瓣置换(MVR)，脱离CPB即刻转ECMO继续辅助下返监护室。 结果2次手术均顺利，CPB时间和主动脉阻断时间分别为333min188min(孙氏手术)和201min72rain(MVR)，2次ECMO辅助时间分别为60h和65h，ECMO与CPB的相互转换、院内转运等均顺利，无相关并发症发生。 患者术后并发脑梗死、脑出血，手术28d后方恢复清醒，33d后脱离呼吸机，40d后转普通病房，64d后完全康复、步行出院。 术后1年随访，患者生活可自理。 结论实施以氧输送为目标导向的体外循环管理，采用ECMO联用改良超滤技术，熟悉ECMO与CPB的转换操作等措施有助于此类重症患者的救治。 【关键词】体外膜肺氧合；主动脉夹层；右心衰竭；灌注师【】R5431+2；R5638【文献标志码】ADOI1013820jkigdyx20186876心脏手术后有05一1的患者可发生心源性休克(postoperative eardiogenieshock，PCS)1，此类患者中有l4需要静脉一动脉体外膜肺氧合支持(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VAECMO)以维持循环稳定旧J，脱机率约30一60不等，存活出院率只占436，而院内死亡率可高达60一80旧-41。 急性A型主动脉夹层(acute typeA aorticdissection，aTAAD)高达20的术后死亡率明显高于其他心脏手术【5J，一旦发生PCS需进行循环辅助，ECMO是替代主动脉内球囊反搏(IABP)的首选方式J。 ECMO成功脱机而又二次运行一般出现在复杂先心病需分期手术的婴幼儿患者中_7|，且成功率比单次ECMO更低，本病例为夹层术后成人病例，较为少见，现报告如下。 1资料与方法11一般资料患者，男，54岁，体重78kg，因突发腰背部疼痛8h，于xx年11月17日急诊收治入院。 完善相关检查提示为aTAAD，夹层累及右冠状动脉起始段，于急诊下行“bentall+全弓置换+降主动脉支架置人+右侧大隐静脉一右冠状动脉旁路。 广州市科技计划项目(编号201804010067)通信作者。 Emailshaoyizsysohucorn移植”术，关胸至第8小时突发右心衰竭，大剂量血管活性药支持下血压不能维持，最低血压5533mmHg(1mmHg=0133kPa)，右心室极度充盈，考虑到右下肢行大隐静脉取出术，为避免下肢静脉回流障碍引起相关并发症，于左侧股动、静脉置管行VAECMO，辅助至第60小时发生顽固性低血压，超声提示“急性二尖瓣腱索断裂并关闭不全(重度)”。 12诊治方法患者急性二尖瓣腱索断裂并重度关闭不全诊断明确后，急诊行再次开胸二尖瓣置换术(MVR)，术中使用Stockert V型体外循环机，选用进口膜肺(MaquetV71000)，术中常规超滤(Dide-COSHF06)，维持灌注流量为2226L(minm2)，平均动脉压(MAP)在6080mmHg，使用超滤技术及输注红细胞使红细胞压积(Hct)在02403之间，心肌保护采用升主动脉切开冠状动脉口直接灌注+冠状静脉窦逆行灌注，停跳液选用41含血StThomas液灌至心电成一直线后加用HTK液灌注68min。 夹层手术采用腋动脉、右股动脉、右心房腔房管插管转流，在脱离体外循环(CPB)转接ECMO前于左侧股动静脉完成置管，ECMO系统采用乳酸林格液预充，开启ECMO转流即刻钳夹腔房管脱离CPB，缓慢回输CPB系统余血，于ECMO万方数据2270广东医学2019年8月第40卷第15期Guangdong MedicmJournal Aug2019，V0140，No15系统行改良超滤(Modified Urtrafihration，MUF)，30min滤除液体5900mL，Hct由023提升至032。 MVR手术沿用ECMO的血管通路，开胸后转接至CPB管路转流，ECMO系统余血使用乳酸林格液置换至CPB系统，而后使用10半10接头连接动静脉管路自循环待机备用，术毕转接回ECMO系统继续辅助，采用MUF调整Hct，围转流期血气指标满意(表1)。 ECMO全程维持平均流量在35(1952)Lmin，离心泵转速在29003300rmin，平均动脉压40一80mmHg，使用肝素515U(kgh)保持活化全血凝血时间值(ACT)在170220S之间，维持血温3637。 表l CPB及ECMO期间血气指标项目舶c，。 =，。 篓，夹层手术转流前731340832转流开始742204009转流结束746263445夹层术后ECMO支持735231576ECMO行改良超滤742301501MVR手术转流前7，40341458转流开始757221644转流结束748374109MVR术后734342828ECMO支持ECMO行改良超滤745332742ECMO支持结束7“2816132结果术毕继续予ECMO二次辅助65h后成功撤机，ECMO辅助合计125h，2次CPB及ECMO支持阶段共用红细胞30单位，血浆3000mL，机采血小板2单位。 MVR术后第12天行气管切开；第13天CT检查提示小脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死。 予对症治疗，第28天恢复清醒，第30天因鼻腔真菌感染行部分鼻中隔切除术，第33天撤离呼吸机，40d后转普通病房，64d后完全康复步行离院，期间间断行持续肾替代治疗(CRRT)合计39d后肾功能完全恢复，患者住院期间总花费将近98万人民币。 3讨论有回顾性分析研究表明对于aTAAD术后低心排且需要ECMO辅助的高风险患者，其住院死亡率超60，术后并发症复杂，住院时间长，但长期随访表明存活患者的心功能可恢复至正常水平，在合理控制感染、出血等并发症的基础上ECMO仍是合适的治疗手段旧J。 本例患者短期内经历2次CPB和ECMO，对灌注师从操作技术层面分析，首先要求在每一次的模式要严格落实各项无菌操作，文献报道ECMO支持期间医院感染发生率为9一65，感染者需CRRT治疗率、病死率等均高于非感染患者归10|，再者需利落地完成管道的裁剪以及与新系统的对接，缩短操作过程短暂的循环支持缺失引起患者血流动力学的波动1|，三者考虑到费用问题，旧的ECMO组件在进行MVR术的过程中需以l500rmin的转速自循环备用，且受限于血源紧张，需在该系统上加装MUF组件以便提升患者Hct，减少因管路非血制品预充造成血液稀释对患者带来不良影响2|，各种复杂高风险的操作要求灌注师有良好的应对水平。 有单中心28年经验报道31例经历二次ECMO运行的患者只有18例(5106)顺利脱机，但只有7例(23)顺利出院，6例经历3次ECMO运行的患者全部死亡，死亡原因为感染或不可逆器官损伤3|。 研究表明心脏术中无法脱离CPB直接转ECMO支持患者由于有持续的循环辅助，撤机后出院存活率更高H J，本例患者接受CPB或ECMO转流过程中均维持足够流量及较高的Hct水平和灌注压，使得乳酸水平快速降低至正常范围，酸中毒得以纠正，文献表明提供充分的氧供、维持良好的器官灌注有利于早期恢复4|。 在辅助循环阶段患者虽经历两次手术，创伤大，大量输血，但通过灌注师采取有针对性的转流计划，重视各种风险因素并积极预防和处理，对患者术后转归是有积极影响的。 参考文献1Fukuhara S，Naka Y，Takeda K，et a1Contemporary OutesofMechanical CirculatorySupport forCardiogenie ShockSingleCenterExperience ofover300PatientsJJ Heart Lung Transplant，xx，35 (4)$3312Distelmaier K，Schrutka L，Binder C，et a1Cardiac arrestdoesnot affectsurvival inpostoperative cardiovascularsurgery pa一tients undergoingextraeorporeal membraneoxygenationJResuseitation，xx，10424273Pellegrino V，Hockings LE，Davies AVenoarterial extraeorpo-real membraneoxygenation foradult cardiovascularfailureJCurr OpinCrit Care，xx，20 (5)4844924谢海秀，杨峰，江春景，等成人心脏术后心源性休克接受体外膜肺氧合循环辅助脱机后临床转归分析J中华医学万方数据广东医学2019年8月第40卷第15期Guangdong MedicalJourml Aug2019，V0140，No15杂志，xx，97 (12)9299335Pape LA，Awais M，Woznicki EM，et a1Presentation，Diagno-8i8and Outes of Acute Aortic Dissection17一Year TrendsFromthe InternationalReS油y ofAcuteAorticDissectionJJAm CollCardid，xx，66 (4)350-3586Sultan I，Habertheuer A，Wallen T，et a1The roleof extracorporealmembraneoxygenator therapyin thesetting ofType AaorticdissectionJJ CardSurg，xx，32 (12)8228257Bohuta L，D7Udekem Y，Best D，et81Outesofsecondrunextracorporeal lifesupport incHldrena single-institution experieneeJAnn ThoracSurg，xx，92 (3)9939968Lin T，Tsai M，Hu Y，et81Postoperative ExtracorporealMerebrahe OxygenationSupport forAcute TypeA AorticDissectionJAnn ThoracSurg，xx，104 (3)8278339中国医师协会体外生命支持专业委员会成人体外膜氧合循环辅助专家共识J中华医学杂志，2018，98 (12)88689410王红，侯晓彤，李呈龙，等心脏术后体外膜肺氧合辅助患者的医院感染J中华胸心血管外科杂志，xx，32 (7)39940211彭勤宝，陈星，卢嫦青，等应用“品管圈”活动改善体外膜一肺氧合更换操作医护配合的实践J岭南心血管病杂志，2018，24 (1)10410612Neal JR，Blau CL，Cornelius AM，et al。 Novel ApplicationsofModified Ultrafiltrafionand AutologousPriming Techniquesto Be-dnco BloodProduct Exposureon ECMOJJ ExtraCorpor Technol，xx，48 (1)232613soquet J，Chiletti R，Horten s，d a1Dismal OutesofSecondRun响。 咀porea】Life SupporIin thePaedialzle PopulationJHeartLungCire，2019，28 (3)45045414Somcr FD，Mulholland JW，Bryan MR，et a102delivery andC02production duringcardiopulmonary bypassas determinantsofacute kidneyinjurytime fora90aldirected peffusionmanage-ment?JCritical Care，xx，15 (4)R192(20181227庄晓文)xx-2018年广东医学期刊影响力综合评价指标据中国学术期刊(光盘版)电子杂志社有限公司出版的中国学术期刊影响因子年报(自然科学与工程技术)显示，(-东I夏学)xx-2018年学术期刊影响力指数(Academic JournalClout Index，简称cI)等指标在综合性医药