机械通气基础知识-梁晓海PPT课件.ppt

机械通气基础知识 广州中医药大学第三附属医院梁晓海 呼吸机的分类 目前没有统一分类标准 可按习惯分为 按使用对象成人型 婴幼儿型 通用型多功能呼吸机 按工作原理气动气控 气动电控 电动电控呼吸机 按人机接口方式有创或无创正压通气呼吸机 按机器的功能急救 麻醉 治疗 家用 高频振荡 喷射 2 呼吸机的构成及工作原理 3 呼吸机的构成 电动电控型 可分为两大部分或三部分 主机 气路单元 监控单元 湿化器 温控 湿化灌 空 氧气源提供装置 床边压缩机 涡轮机 O2气源 中心气源 Air O2 4 呼吸机各部分主要功能 主机 气源处理 吸呼控制 监测报警混合器 外置或内置机械式 比例阀混合 湿化器 病人吸入气体的加温 加湿病人管路 5 6根螺纹管 接湿化器或雾化吸入器 病人吸入和呼出气体的传输 气源 以适当方式提供压缩空气和氧气其它 主机和病人管路的固定或支撑装置 5 空氧配比方式 机械配比电子配比 6 基本原理示意图 7 无创与有创机械通气的区别 根本区别 人机连接方式不同有创机械通气 凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式 无创机械通气 通过鼻 面罩 接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气 8 提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功 减少心肌作功 使通气方式正常化 机械通气的目的 9 我院使用的呼吸机品牌 德尔格德国 Draeger PB美国 泰科Tyco 柯惠Covidien 万曼德国 维恩 射流原理 气动电控 熊牌美国 康尔福盛 碧迪BD 谊安中国 北京谊安 凯迪泰美国 北京凯迪泰 福通 伟康美国 荷兰飞利浦 10 机械通气知识 A 机械通气的适应证 禁忌证和常见并发症B 常用的机械通气方式C 机械通气参数的设定D 进行机械通气时的几个具体问题E 机械通气的撤离 11 A 呼吸机应用适应证 肺内因素 重症感染肺间质的改变各种原因造成的肺水肿 肺外因素 中枢性心源性肌肉源性 12 应用机械通气的呼吸生理指标 自主呼吸频率 35次 min或 正常的1 3者 自主呼吸的潮气量 3ml kg或 正常的1 3者 肺活量 10 15ml kg者 每分钟通气量 3或 20L min者 最大吸气负压不能达到 1 96kpa 20cmH2O 者 13 生理无效腔 潮气量 0 6者 第1秒用力呼气量 10ml kg者 自主呼吸状态下 动脉血气分析结果 PaO2 8 0kpa 60mmHg PaCO2 8 0kpa 60mmHg 且有继续升高趋势者 心排血量 2L min或心脏指数 1 2L min m2 者 14 机械通气的指征 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑 而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主 尤其是病人出现神志障碍时 应考虑立即上机治疗 原则 早上机 早脱机 防止呼吸机依赖 15 机械通气的相对禁忌症 张力性气胸和纵隔气肿肺大泡大咯血食管气管瘘严重误吸 窒息急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭 16 机械通气常见的并发症及其防治 肺部感染 通气不足或通气过度 气压伤 肺不张 心血管系统的并发症 上消化道出血 其它 如长期气管插管引起喉或气管损伤 气管导管的堵塞 脱出及套囊破裂 深部静脉血栓形成 胃肠胀气 颅内压增高 高浓度氧对肺的损害等 17 B 通气模式 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助 也就是呼吸机何时开始送气 如何进行送气 何时停止送气 通气模式就是通气的方式 实际上就是控制 辅助 支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 通气模式正不断发展并应用于临床 18 通气模式 2大类多种模式 定容 定压定容型 Volume limited 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时 由吸气转呼气 定压型 Pressure limited 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气 由吸气相切换为呼气相 19 定容 与 定压 通气比较 20 通气模式所需具备的 三要素 触发 Trigger 呼吸机触发时间触发患者触发压力 流速触发 控制 Control 容量控制 定容 压力控制 定压 切换 Cycle 时间切换容量切换流速切换 21 常用的机械通气模式 一 机械控制通气 CV CMV controlledventilation CV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式 呼吸机完全按照预置的通气参数进行通气 与病人的呼吸周期无关 即病人的呼吸方式完全由呼吸机来控制 由呼吸机来提供全部的呼吸功 IPPV 间歇正压通气 是CV的一种形式 吸气期由呼吸机产生正压 将气体送入肺内 气道压升高 呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外 气道压回复至零 完成一次呼吸周期 22 二 辅助控制呼吸 A C 辅助呼吸assistedventilation A C通气方式 是现代呼吸机的基本通气方式 是辅助通气和控制通气两种通气模式的结合 一 压力触发 二 流量触发 23 二 辅助 控制通气 A CV 流速 压力 或时间触发容量或压力控制时间切换基本参数与触发相关触发灵敏度 频率与控制相关潮气量 吸气流速 波形吸气压与切换有关吸气时间 吸呼时比 24 三 指令通气 一 间歇指令通气 IMV 二 同步间歇指令通气 SIMV synchronizedintermittentmandatoryventilation 指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸频率给予患者指令通气 在触发窗内出现自主呼吸 便协助患者完成自主呼吸 如触发窗内无自主呼吸 则在触发窗结束时给予间隙正压通气 IPPV 在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸 共同构成分钟通气量MV 三 分钟指令通气 MMV 25 同步间歇指令通气 SIMV 流速 压力 或时间触发容量或压力控制时间切换基本参数与触发相关触发灵敏度 频率与控制相关潮气量 吸气流速 波形吸气压与切换相关吸气时间 吸呼时比 26 SIMV模式类似于辅助 控制通气 A C 区别在于SIMV允许患者在2次控制呼吸之间有自主呼吸 SIMV主要优点 1 减少人机对抗 病人可以自主调节呼吸 减少通气不足或过度 2 减少撤机困难 现已成为撤机的必用手段 3 防止呼吸肌萎缩 4 降低气道压力 5 减少对心血管系统的影响 27 四 压力支持通气 Pressuresupportventilation PSV是一种压力辅助通气模式 自主吸气触发 预置气道正压作为吸气时辅助 吸气的启动 时间 流速和容量以及终止均由患者控制 注意PSV需要患者触发启动 因此通气驱动受损或病情不稳定者慎用 PSV虽然气道峰压较低 但平均压较高 故心血管状态不稳定者慎用 28 压力支持通气 PSV ASB PSVpressuresupportventilation 压力 流量触发压力控制流速切换基本参数触发灵敏度支持压力呼吸触发灵敏度 ETS 可叠加于其他通气模式 如SIMV PSV用于呼吸不全的病人 29 五 持续气道正压通气 CPAP continuouspositiveairwaypressure 睡眠呼吸暂停综合征六 双水平气道正压通气 BIPAP Bilevelpositiveairwaypressure 30 经鼻 面 罩双水平气道正压通气 BiPAP BiPAP为一新型通气方式 1989年由美国伟康公司推出 其优点为 无创性 不需气管插管或切开 用鼻 面 罩即可 提供气道双水平正压通气 吸气压力支持 PSV 可帮助克服气道阻力 减少呼吸作功 降低氧耗 呼气正压起PEEP作用 仪器轻巧 便携式可作为家庭治疗用 31 同步性能好 可用于COPD 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 神经肌肉疾病 对用于急慢性呼衰等方面评价不一 32 七 压力调节容量控制通气 PRVCV 八 容量支持通气 VSV 九 反比通气 IRV 十 高频通气 HFV HFV目前可分为三种通气类型 一 高频正压通气 HFPPV 二 高频喷射通气 HFJV 三 高频振荡通气 HFOV 33 对机械通气模式来说 临床上最常应用的仍然是A C SIMV和PSV 34 机械通气的模式 定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV PSVSIMV PSV完全支持PSV 35 C 机械通气参数的设定 1 FiO2 50 氧浓度 2 VT 8 10ml kg 潮气量 3 RR 一般为12 20次 分 与VT相配合 以保证一定的MV 呼吸频率 4 I E 1 2 1 1 5 1 2 吸呼比 5 PEEP 3 6cmH20 呼吸末正压 6 Trigger 1 3cmH20 1 3L min 触发灵敏度 7 通气压力 吸气流速8 报警参数的调节 36 1 吸入气氧浓度 FiO2 可调节的范围为21 100 通常使用的FiO2为40 60 调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28 0 12 0kpa 60 90mmHg 37 2 潮气量 VT 开始一般6 15ml kg 一般为8 10ml kg然后根据临床及血气结果作适当调整 对ARDS患者提倡小潮气量 5 8ml kg 快频率 30bpm 高PEEP的方法 38 3 呼吸频率 RP 8 16次 分 一般为12次 分 COPD和ARDS者例外 COPD深慢呼吸ARDS浅快呼吸 39 通常为1 1 5 2COPD者可调至1 3 5 反比通气则为1 4 1 4 吸呼时比 I E 40 当FiO2 0 6 PaO2 60mmHg时应加PEEP 每次增加或减少的幅度不能太大 一般为2 3cmH2O 间隔时间不能太短 一般为1小时以上 临床常用的PEEP值为5 10cmH2O 很少超过15cmH2O PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征 ARDS 的治疗 在不增加FiO2情况下可提高PaO2 减少分流 改善V Q PEEP可使胸内压升高 静脉回流减少 心排血量下降 也可引起各种气压伤 5 PEEP的调节 41 潮气量或压力 PaO2 PaCO2 通气频率 吸氧浓度 PEEP 42 压力触发 1 3cmH2O 流量触发 2 3L min 脱机过程 3 6L min具体应根据病人自主吸气力量大小调整 灵敏度太高 可导致自动切换 灵敏度太低 可增加呼吸功 或不能启动通气 流量触发更为敏感 需设定基础气流和流量敏感度 ETS 呼气触发灵敏度 10 40 18 30 合理 6 触发灵敏度的调节 43 7 通气压力 吸气流速 Flow 通气压力对于定压型呼吸机而言 实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平 气道阻力 肺内顺应性和自主呼吸方式 预设通气压力一般设定在0 98 1 96kpa 10 20cmH2O 但应经常监测病人的潮气量 吸气流速 Flow 成人一般为30 70L min 44 原则 既要保证安全又要尽可能保持安静 注意不同的呼吸机自动报警参数设置不同 上机开始与撤机阶段报警设置不同 心肺复苏时报警设置也有不同 9 加温湿化器 一般设于32 35 不宜超过40 8 报警参数的调节 45 不同的呼吸机调节方法不同 有的呼吸机可直接调出 有的则通过吸气流速 吸呼比 呼气时间等参数间接调出 潮气量 呼吸频率和吸气时间的关系 46 D 进行机械通气时的几个具体问题 一 使用前应对呼吸机进行全面 系统 细致的检查 重点注意几个问题 二 气道的建立 三 气道冲洗 四 自主呼吸与机械通气相互对抗的处理 47 自主呼吸与呼吸机同步当自主呼吸与呼吸机不同步时 应首先检查以下原因 管道漏气抑阻塞 是低压报警 还是高压报警 气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等 有无痰堵塞或支气管痉挛 咳嗽 疼痛或体位不适等 出现代谢性酸中毒 纠正上述原因后仍不同步 需考虑分钟通气量或潮气量不足 48 纠正不协调可用下述方法 1 应用手压简易呼吸囊过渡 提高每分钟通气量 使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止 再接呼吸机并调整参数 此法安全 可反复使用 2 药物抑止呼吸 1 安定 Valium 10 20mg 静注 泵入 咪唑安定 Midazolam咪达唑仑 2 吗啡 Morphine 5 10mg 静注 3 肌松剂Norcuron0 lmg kg 静注 49 E 机械通气的撤离 一 撤离机械通气的指征 撤离机械通气的基本指征 病人全身情况好转和稳定 感染控制 呼吸功能明显改善 病人神志清醒 安静而无汗 循环功能平稳 末梢红润 血气分析结果在一段时间内保持稳定 水 电解质和酸碱平衡失调得到纠正 肾功能基本恢复正常 血红蛋白保持在100g L以上 50 撤离机械通气的呼吸生理指标 自主呼吸频率 25次 分 用力吸气负压 1 96kpa 20cmH2O 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 肺活量 10 15ml kg FiO2 40 时 PaO2 8 0kpa 60mmHg PaCO2 6 67kpa 50mmHg 无效腔 潮气量 VD VT 0 6 肺血分流率 QS QT 15 25 肺泡 动脉血氧分压差 A aDO2 46 67kpa 350mmHg PaO2 FiO2 200 51 二 撤离机械通气的方法 直接撤机 间断 T 型管吸氧撤机 采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤机 如SIMV PSV CPAP SIMV PSV VSV MMV等 其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段 人工手法辅助撤机 52 1 30 min或较原基数增加10 min 2 VE增加 5L min 3 VT110 min或较原基数增加20 min 9 心律 室性早搏 6次 min或连续3个或3个以上早搏 心室传导障碍改变 ST段变化 10 BP 舒张压 13 3kPa 100mmHg 或原基数升高或下降 2 67kPa 20mmHg 收缩压下降 停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气 53 三 撤离机械通气时应注意的问题 呼吸 循环等功能必须具备上述撤机条件 应在镇静 镇痛和肌松药作用