中国新生儿复苏指南2018.ppt

中国新生儿复苏指南 复苏指南的内容主要包括8个部分 复苏前的准备工作 初步复苏 正压通气 气管插管 胸外按压 药物 早产儿复苏 以及复苏后的处理等 较前增加了 复苏前的准备 一节 包括 产前咨询 组成团队 检查物品 1 产前咨询 分娩前要问产科人员4个问题 孕周多少 羊水清吗 预期分娩的新生儿数目 有何高危因素 根据这些问题决定配备的人员及准备的复苏物品 2 组成团队 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员 如果有高危因素 则需要多名医务人员 组建一个完整的复苏团队 复苏团队组建后 先确定团队领导 任何经过正规新生儿复苏技术培训的医务人员都可以作为团队领导 团队领导不但要熟知新生儿复苏流程 而且要有很强的领导能力 但并非是高年资或者行政职务很高者 复苏过程中 团队领导应站在能直接观察和指挥团队成员工作的位置 当团队领导需要集中精力直接参与某一具体操作时 最好把领导工作交给其他有资格的组员 并用清晰的语言告诉大家这一变化 避免混乱 3 检查物品 准备复苏所需要的所有仪器和材料 确保齐全且功能良好 使用复苏器械快速检查表核对器械和设备 见下表 复苏观点的变迁和Apgar评分 新生儿窒息 是指由于产前 产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸 引起缺氧 酸中毒并导致全身多脏器损害的一种病理生理状况 是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一 复苏观点的变迁 目前国际上采用的新生儿复苏流程和步骤 基本上都与窒不窒息无关 完全无需先诊断窒息再开始复苏 而是一出生就开始复苏 故应称新生儿复苏而不是新生儿窒息复苏 再者 凡能降低新生儿窒息发生率的事件 必定在窒息发生之前而不是之后 那么既然认同复苏能降低新生儿窒息发生率 就必在窒息之前就已发生 实际上也是 若再习称新生儿窒息复苏似表明复苏仍处在窒息之后 道理上显然就前后相悖 站不住脚了 对Apgar评分诊断价值的质疑 虽然可识别新生儿有无抑制 但不能区别抑制的病因 低评分不等同于窒息 低评分的原因可能不是宫内缺氧 早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差 其评分可能低于正常 没有突出呼吸抑制 把相同的分值赋予了重要性并不相同的5个成分 1分钟评分与远期预后无明显相关性 5分钟低评分与预后相关性更强 主要不足之处在于敏感性高而特异性低 常导致窒息诊断扩大化 Apgar评分可作为评价窒息的严重程度和复苏效果的手段 但不能指导复苏 因为他不能决定何时应开始复苏 也不能对复苏过程提供决策 评分敏感性高而特异性低 脐动脉血气 pH BE 特异性较高而敏感性较低 两者结合可增加其准确性 单纯评分低但血pH正常 不诊断新生儿窒息 可诊断 低Apgar评分 但考虑到目前国际 国内疾病诊断编码的现状 对于 低Apgar评分 患儿 目前仍可列入新生儿窒息的诊断 脐血血气目前由于各家纳入对象的标准和数量 采样时间和部位 标本储存时间 肝素化方法等的不同 报道的出生时脐动脉的血气正常范围不完全一致 历史沿用已久的诊断胎儿窘迫的标准是脐动脉血pH 7 00 ACOG和AAP鉴于绝大部分pH 7 00的新生儿并无病症 故选择pH 7 0作为诊断新生儿窒息的阈值 但也有分别采用 7 05 7 1 7 15 7 2和 或 BE 10mmol L BE 12mmol L BE 14mmol L BE 20mmol L作为阈值者 国内教材多采用pH 7 20 BE 12mmol L为新生儿酸中毒的标准 2013年中国新生儿专业委员会提出的新生儿窒息诊断和分度标准建议 产前具有可能导致窒息的高危因素 1分钟或5分钟评分 7分 仍未建立有效自主呼吸 脐动脉血pH 7 15 排除其他引起低评分的病因 以上 为必要条件 为参考指标 新生儿复苏学组提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气分析pH诊断新生儿窒息的具体方案如下 轻度窒息 评分1分钟 7分 或5分钟 7分 伴脐动脉血pH 7 2 重度窒息 评分1分钟 3分 或5分钟 5分 伴脐动脉血pH 7 0 只有轻度窒息和重度窒息 轻中度归为轻度窒息 新生儿在出生瞬间可能有呼吸 但在1分钟时却出现了呼吸暂停 这种情况的1分钟评分为0分 这种情况尽管少见 但的确有新生儿哭之后发生呼吸暂停 需要刺激或复苏气囊正压通气 新生儿有节律规则且有力的呼吸 但有呻吟 鼻煽或三凹征 往往呼吸频率增快 应评2分 有些医师会因为新生儿有呼吸窘迫而给他们评1分 呼吸的评分标准是把呼吸看成没有 喘息样或节律不规则 强有力且节律规则 而并不涉及呼吸窘迫 只要呼吸规则而有力就给2分 即使有呻吟 三凹征也不应减分 胎粪污染 I度为浅绿色 尚清亮 II度为黄绿色 浑浊 III度为棕黄色或墨绿色 稠厚 近年来也有专家认为羊水粪染不都是胎儿窘迫的表现 部分胎儿成熟后 肠道生理性的蠕动或偶尔脐带受压都有可能使胎粪排出 故不能单凭羊水粪染诊断胎儿窘迫 需要综合考虑孕妇其他临床高危因素及监测结果分析 新生儿复苏 在ABCD复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 1 快速评估 或有无活力评估 和初步复苏 2 正压通气和脉搏血氧饱和度监测 3 气管插管正压通气和胸外按压 4 药物和 或 扩容 评估 决策 实施的程序在整个复苏过程中不断重复 评估主要基于以下3个体征 呼吸 心率 脉搏血氧饱和度 通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中心率对于决定进入下一步骤是最重要的 快速评估 出生后立即快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 如4项均为 是 应快速彻底擦干 和母亲皮肤接触 进行常规护理 如有1项为 否 则需复苏 进行初步复苏 常规护理 婴儿和母亲在一起 彻底擦干 必要时清理呼吸道 母婴皮肤接触 保温和维持正常体温 处理脐带 继续评估 初步复苏 1 保温 产房温度25 28 足月儿辐射台设置32 34 或腹部体表温度36 5 早产儿根据其中性温度设置 2 体位 置新生儿头轻度仰伸位 鼻吸气位 3 吸引 必要时 用吸球或吸管 12F或14F 先口后鼻 过度用力吸引可导致喉痉挛 可刺激迷走神经引起心动过缓 并可延迟自主呼吸出现 应限制吸管的深度和吸引时间 10秒 吸引器的负压不超过100mmHg 13 3kPa 4 羊水胎粪污染时的处理 2015年美国新生儿复苏指南不再推荐常规气管内吸引胎粪 无论有无活力 根据我国国情 推荐如下 当羊水胎粪污染时 仍首先评估新生儿有无活力 有活力时 继续初步复苏 无活力时 应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 如果不具备气管插管条件 而新生儿无活力时 应快速清理口鼻后尽快开始正压通气 5 擦干和刺激 彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸 如仍无呼吸 用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次易诱发自主呼吸 如仍处于呼吸暂停 需要正压通气 正压通气 一 指征 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 100次对有以上指征者 要求在黄金一分钟内实施有效的正压通气 如果新生儿有呼吸 心率 100次 分 但有呼吸困难或持续发绀 清理气道 脉搏血氧饱和度监测 可常压给氧或持续气道正压通气 CPAP 特别是早产儿 但在持续气道正压通气或常压给氧后 新生儿氧饱和度不能维持在目标值 可以考虑尝试正压通气 二 气囊面罩正压通气 1 压力 通气压力需要20 25cmH2O 少数严重患儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 2 频率 40 60次 分 3 用氧 县级以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪 空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪 正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行 胎龄 35周的开始用空气 胎龄 35周的开始空氧混合仪调至21 30 浓度的氧 流量调节至10L min 然后根据血氧饱和度逐渐调整氧浓度 胸外按压时给氧浓度要提高到100 4 评估心率 计数6秒 乘10 有条件可用3导心电图 5 判断有效通气 有效的通气表现为胸廓起伏良好 心率迅速增快 血氧迅速上升 6 矫正通气步骤 如达不到有效通气 需做矫正通气步骤 包括 MRSOPA 调整面罩 摆正体位 吸引口鼻 张开口腔 增加压力 考虑替代气道 气管插管或喉罩气道 矫正通气后 如心率 100次 分 可进行气管插管或使用喉罩气道 7 评估及处理 经30秒有效正压通气后 如有自主呼吸且心率 100次 分 可逐步减少并停止正压通气 根据血氧饱和度值决定是否常压给氧 如心率60 99次 min 再评估通气 必要时再做MRSOPA 可考虑气管插管正压通气 经过30s有效正压通气 胸廓有起伏 心率 60次 min 再评估通气技术 必要时再做MRSOPA 如心率仍 60次 min 给予气管插管 增加给氧浓度至100 开始胸外按压 8 其他 持续气囊面罩正压通气 2分钟 可产生胃充盈 应常规经口插入8F胃管 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态 胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐的中点 三 1 自动充气式气囊 连接氧气导管 不用储氧气 供40 氧 用密闭式储氧器 供100 氧 管状储氧器 供90 氧 2 气流充气式气囊 可提供PEEP 3 T 组合复苏器 是一种由气流控制 有压力限制的机械装置 能提供恒定的吸气峰压 PIP 及呼气末正压 PEEP 推荐县及县以上医疗单位使用 预先设定吸气峰压20 25cmH2O 呼气末正压5cmH2O 最大气道压40cmH2O 本装置容易操作 使用灵活 压力输出稳定 操作者不易疲劳 对早产儿的复苏更能提高效率和安全性 四 喉镜下经口气管插管 1 指征 需要气管内吸引清除胎粪的 气囊面罩正压通气无效或要延长时 胸外按压时 经气管注入药物时 需气道给表面活性物质 特殊情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 2 气管插管整个操作要求在20 30秒内完成 3 判断气管导管位置的方法 声带线法 导管声带线与声带水平吻合 胸骨上切迹摸管法 小指尖垂直置于胸骨上切迹上 当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端 则表示管端已达到气管中点 体重法 4 确定插管成功的方法 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 无胃部扩张 呼气时导管内有雾气 心率 血氧饱和度和新生儿反应好转 有条件可使用呼出CO2检测器 可快速确定气管导管位置是否正确 5 喉罩气道 1 指征 新生儿存在口 唇 舌 上腭和颈部的先天性畸形 面罩 气囊难以形成良好的气道密封 或使用喉镜观察喉有困难或不可能时 面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功时 2 使用喉罩气道的几个限制 不能用于从气道内吸引分泌物 如需要压力较高的正压通气 空气可从声门与喉罩之间的空隙中漏出 导致肺通气不充分 很少有在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道 但如气管插管不成功且需要胸外按压时 尝试用喉罩正压通气配合胸外按压是合理的 当需要气管内给药时 推荐喉罩气道依据尚不充分 因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺 喉罩气道不能用于很小的新生儿 目前最小的喉罩气道用于体重 2000g的新生儿 许多报告描述喉罩已用于体重1500 2000g早产儿 一些报告已将1号喉罩气道成功用于体重 1500g的极低出生体重儿 6 胸外按压 指征 有效正压通气30秒后心率 60次 分 在正压通气同时须进行胸外按压 要求 此时应气管插管正压通气配合胸外按压 胸外按压时给氧浓度增加至100 方法 胸外按压的位置为胸骨下1 3 两乳头连线中点下方 按压深度为胸廓前后径的1 3 有拇指法和双指法 推荐拇指法 胸外按压和正压通气的比例 比例为3 1 即90次 分按压和30次 分呼吸 胸外按压的时间 研究显示 新生儿的自主循环可能要在胸外按压开始后60s左右恢复 因此 在建立了协调的胸外按压和正压通气后 可在60s后短时间 6s 停止按压同时评估心率 要尽量避免中断胸外按压 因为按压停止后 冠状动脉灌注减少 延迟心脏的恢复 胸外按压时心率的评估 1 如心率 60次 min 停止胸外按压 以40 60次 min频率继续正压通气 给氧浓度可减至40 2 如心率 60次 min 检查正压通气和胸外按压操作是否正确 是否给予100 浓度的氧 如正压通气和胸外按压操作皆正确 做紧急脐静脉插管 给予肾上腺素 7 药物 新生儿复苏时很少需要用药 肾上腺素 指征 至少30s有效的正压通气 胸廓有起伏 和60s胸外按压配合100 浓度的氧正压通气后 心率持续 60次 分 在没有建立有效通气 胸廓无起伏 以前 不应用肾上腺素 剂量 新生儿复苏应使用1 10000的肾上腺素 静脉用量0 1 0 3ml kg 气管内用量0 5 1ml kg 给予肾上腺素后1min评估心率 必要时3 5分钟重复1次 给药途径 首选脐静脉或骨髓腔给药 不推荐外周静脉给药 如未完成或无条件行脐静脉插管时 可气管内快速注入 若需重复给药 则应选择静脉途径 扩容剂 指征 有低血容量 怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时 扩容液可选择生理盐水或乳酸格林液 大量失血补充需要输入Rh阴性的O型红细胞 推荐生理盐水 方法 首次剂量10ml kg 建议脐静脉或骨髓腔给药 不建议外周静脉 速度要慢 给药时间在5 10min以上 必要时可重复扩容1次 脐静脉插管 是静脉注射的最佳途径 沿脐跟部用线打一个松的结 如在切断脐带后出血过多 可将此结拉紧 在夹钳下离皮肤约2cm处用手术刀切断脐带 可在11 12点位置看到大而壁薄的脐静脉 脐静脉导管连接三通和5ml注射器 充以生理盐水 导管插入脐静脉2 4cm 抽吸有回血即可 早产儿插入稍浅 插入过深 则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏 务必避免将空气推入脐静脉 新生儿复苏的特殊情况 早产儿复苏需关注的问题1 体温管理 置于合适中性温度温箱 保持新生儿的腋下温度在36 5 37 5 小于32周复苏时可用塑料袋保温 2 正压通气时控制压力 不稳定的间歇正压给养易使其受伤 推荐T 组合 3 避免肺泡萎陷 小于30周 有自主呼吸或呼吸困难的早产儿 尽早使用CPAP 根据情况选择性使用PS 有专家仍然推荐对于极早产儿 胎龄 26周 预防性给予肺表面活性物质 因为这一部分早产儿持续气道正压通气的失败率较高 预防性给予肺表面活性物质需在新生儿心率稳定后实施 气管插管给予肺表面活性物质需在双肺听到呼吸音或拍摄胸部X射线片后由相应的专家完成 4 维持血流动力学稳定 由于早产儿生发层基质的存在 易造成室管膜下 脑室内出血 复苏时注意保温 避免使用高渗药物 操作轻柔 维持颅压稳定 5 缺氧后器官功能监测 注意尿量 心率 心律 6 减少氧损伤 不推荐早产儿复苏用超过60 浓度的氧 正常新生儿生后10分钟内动脉导管前氧饱和度正常值 濒死儿的复苏 1 濒死儿的复苏 濒死儿也称近死产儿 指出生时完全无心跳或仅有几下心跳 但经过有效的复苏后 至1分钟甚至5分钟能恢复缓慢心跳 此时进行评分可能得分 即通常所说的0 1分 2 娩出后属于真正的 死产 还是 濒死儿 状态 在刻不容缓的复苏现场做出判断并非易事也无必要 即刻进行快速和高质量的复苏是关键 2 3的濒死儿可复苏成功 且复苏成功的患儿中2 3都是正常的 即使是超低出生体重儿也有50 的存活机会 3 常规复苏 应确保每次分娩时至少有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 但濒死儿复苏现场最好有3 4名分工明确 配合密切 技术娴熟的复苏人员在场 对于濒死儿的复苏应做为一种极端情况 进行特殊处理 不能墨守成规 应该灵活掌握 4 复苏顺序 气管插管正压通气是濒死儿复苏的关键措施 生后即刻应由技术熟练的复苏者完成气管插管人工通气 并配合进行胸外按压 此时 常规的吸痰 搽干 刺激等动作均需暂缓 正压通气 胸外按压几乎同时进行 胸外按压一旦开始 切忌中断 如还没有插管就误行胸外按压则不妥 待要插管时按压会被迫中断 建议复苏开始即可使用100 的氧气 考虑复苏时正压通气可能较普通复苏时快 因此建议氧气流量增加至10 15L min 对羊水胎粪污染的濒死儿插管后究竟先吸引胎粪还是先正压通气 要视不同情况 若见气管内有胎粪涌出 或感觉胎粪特别粘稠 堵塞气管导管 则应先行胎粪吸引 动作迅速 若估计胎粪不多 或胎粪不很粘稠 则应首先保证氧合 立即接复苏气囊加压给氧 若在正压通气时 导管内有胎粪或 和 羊水涌出 量少可继续复苏 直至复苏转红 心搏有力 胸外按压每分钟至少100次 且不必与呼吸同步 胸外按压120 140次 分 达到正常新生儿心率 人工通气按60 80次 分 压力根据各人经验不必按照常规的20cmH2O开始 并强调2分钟无中断的心肺复苏 濒死儿的复苏几乎一定会用药 且需尽早使用 无论气管用药还是脐静脉给药 开始用药量要足够 即开始就用最大量 指南并未推荐外周静脉应用肾上腺素 特别是濒死儿 血液循环极差 外周静脉用药基本无效且成功穿刺的几率极小 应特别引起注意 对于肾上腺素使用后无法恢复心率的患儿 往往存在严重的酸中毒 在保证有效通气的情况下 可使用5 碳酸氢钠 每次3ml kg 约2mmol kg 用等量注射用水稀释 按1mmol kg min 速率经脐静脉推注 2分钟以上推注完毕 如有效复苏超过10分钟以上监测不到心率 其病死率达83 即使存活 其严重并发症发生率达77 继续复苏没有意义 多脏器损伤 1 肺损害 呼吸衰竭I型及II型 需要呼吸机支持 持续性肺动脉高压 肺出血 新生儿窒息合并急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合症 具备1条即可诊断 且需要胸片 血气及超声证实 凡无呼吸衰竭的肺炎 胎粪吸入及新生儿呼吸窘迫综合征等肺部疾病不能列为肺损伤 肺血管扩张剂包括 妥拉唑啉或酚妥拉明静脉维持 NO吸入 西地那非口服或静脉用药 前列环素静脉维持 硫酸镁负荷后静脉维持 最新研究报道用胃饥饿素可减轻缺氧导致的肺动脉高压 2 心脏损害 临床 心率减慢 100次 分 心音低钝 烦躁哭闹 青紫 呈现心率衰竭表现 循环不良如面色苍白 指端发绀 毛细血管再充盈时间 3秒 严重心率失常和心搏骤停 心电图II或V导联有ST T改变持续 2 3天 血清肌酸激酶同工酶 40U L或肌钙蛋白 cTnT 0 1ng ml 超声 显示新生儿右心扩大 三尖瓣返流并有左心室壁运动异常 心脏射血分数常减少 心包积液 心肌收缩力降低 心输出量减少以及肺动脉压力增高 满足 中至少1项 加上第 条之一可诊断心脏损害 如无临床表现而仅有一项心肌酶增高 不可诊断 3 肾损害 临床有少尿 无尿 尿量 1ml kg h 持续24 48小时 血尿素氮 7 14mmol L 肌酐 100umol L 血 2 微球蛋白和尿 2 微球蛋白是公认的能早期反应肾功能改变的灵敏指标 肾小球滤过率下降血 2 微球蛋白升高 肾小管重吸收功能障碍尿 2 微球蛋白升高 超声 窒息缺氧主要表现为血流灌注阻力增大 血流速度减慢 从而使血流灌注量减少 符合上述一条即可诊断肾损害 4 胃肠道损害 喂养不耐受和胃滞留 腹胀 呕吐咖啡样物 便血 肠鸣音减弱或完全消失 X线呈现肠胀气 僵硬肠段 间隙增厚 肠壁积气 肠梗阻或穿孔等 只满足第 条不可诊断胃肠道损害 满足第 条中一条即可诊断 5 肝损害 生后1周内血清丙氨酸转氨酶 ALT 80U L 脑损伤 一 缺氧缺血性脑病 1 临床表现 是诊断HIE的主要依据 同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可做为拟诊病例 明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 严重的胎儿宫内窘迫表现 如胎动明显减少 胎心 100次 分 持续5分钟以上 羊水III度污染 胎心监护呈现晚期减速及胎心变异消失 分娩过程中有明确的窒息史 出生时有严重的窒息 评分1分钟 3分 5分钟 5分 和 或 脐动脉血气pH 7 0 或重症窒息经抢救10分钟后开始出现自主呼吸 或需要气管插管持续复苏囊正压通气2分钟以上 生后不久 生后12小时内 出现神经系统症状 并持续24小时以上 如意识障碍 兴奋 激惹 肢体颤抖 睁眼时间长或凝视 过度抑制 嗜睡 昏迷 肌张力改变 原始反射异常 减弱或消失 颅压增高或脑干症状 前囟压力增高 颅缝增宽 惊厥 昏迷 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失 甚至中枢性呼吸衰竭 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 2 辅助检查 血生化检查有相应的变化 B超 72小时内检查有助于了解脑水肿 脑室内出血 基底核 丘脑损伤和脑动脉梗死的病变类型 CT 一般生后4 7天检查为宜 二 小儿脑性瘫痪 CP 简称脑瘫 是指受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合症 1 诊断需满足以下条件 引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性 引起运动病变的部位在脑部 症状在婴儿期出现 可合并智力障碍 癫痫 感知觉障碍及其它异常 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓 2 以下4个基本条件必须全部符合 才能诊断产时窒息事件是脑瘫的致病原因 代谢性酸中毒 产时脐动脉血气分析pH 7 0 碱缺失 12mmol L 胎龄 34周新生儿生后早期即出现中 重度脑病 脑瘫类型为痉挛型或不随意运动型 排除其他可能致病因素 如外伤 凝血异常 感染或遗传异常等 三 颅内出血 1 Volpe根据头部超声检查结果将脑室及脑室旁出血分为4级 I级 仅限于生发基质区 或少量脑室内出血 小于侧脑室面积10 矢状旁切面 II级 脑室内出血面积为10 50 III级 脑室内出血面积 50 有明显的脑室扩张 IV级 脑室周围异常回声 出血或出血性梗死等 2 Papile有根据头部CT检查结果将脑室旁及脑室内出血分为 I级 生发基质区出血 II级 生发基质区出血 伴脑室内少量出血无脑室扩张 III级