急性脑疝课件

急性脑疝 病例介绍 患者邹赛兰 女 32岁 于2015年8月11号因颈项部 双肩部胀痛3月收治入院 既往有 葡萄胎 子宫全切术 右肺叶部分切除术 病史 体查 T36 8 P75次 分 R20次 分 BP99 65mmHg 予以颈椎病常规治疗 8月14号02 55患者突发语言不清 头痛 左侧肢体乏力 右侧肢体不自主摆动 急查 BP126 68mmHg 心率103次 分 呼吸22次 分 03 00出现右侧肢体抽搐 意识不清 左瞳孔2mm 右瞳孔4mm 对光反射消失 03 10患者出现尿失禁 BP83 31mmHg 急查头颅CT示 右侧大脑半球团块状密度影 考虑为肿瘤并瘤卒中 04 10患者呈深昏迷状 右侧瞳孔散大固定 大小6mm 左侧瞳孔大小3mm 对光反射消失 08 20患者突发呼吸骤停 血氧饱和度下降至60 双侧瞳孔等大等圆7mm 对光反射消失 心率180次 分 考虑脑疝导致呼吸骤停 8月17号患者出现高度发热 8月18号患者呈深昏迷状 低热 双侧瞳孔大小9mm 对光反射消失 8月23号患者开始出现多器官功能衰竭 一 定义 颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时 颅内各分腔之间的压力不平衡 脑组织从高压区向低压区移位 部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中 导致脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位 出现严重的临床症状和体征 称为脑疝 二 解剖概要 颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔 容纳小脑 脑桥及延髓 幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分 容纳左右大脑半球 中脑和动眼神经在小脑幕切迹裂孔中通过 其外侧面与大脑颞叶的钩回 海马回相邻 小脑幕切迹裂孔 颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔 延髓下端通过此处与脊髓相连 小脑扁桃体位于延髓下端的背侧 三 常见病因 1 颅内血肿 急性硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿等 2 颅内肿瘤 于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤 3 颅内脓肿4 脑积水 脑水肿5 颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿 ICP 脑疝 颅内压 四 病理 1 颅内压力不平衡 脑组织移位2 同侧大脑脚 动眼神经受压3 脑脊液循环障碍导致脑积水4 对侧大脑脚受压5 大脑后动脉受压 脑干缺血 出血坏死 五 分类 根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙或孔道 可将脑疝分为三类 临床最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 1 小脑幕切迹疝 幕上的脑组织 颞叶内侧的海马 钩回 向下移位 通过小脑幕切迹被推移至幕下 2 枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝 是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内 3 大脑镰下疝 是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔 又称扣带回疝 六 临床表现 1 小脑幕切迹疝 1 颅内压增高症状 剧烈头痛 进行性加重 伴躁动不安 频繁呕吐 2 进行性意识障碍 随脑疝的进展 病人出现嗜睡 浅昏迷 深昏迷 3 瞳孔改变 初期患侧瞳孔缩小 对光反射迟钝 瞳孔散大不规则 直接和间接对光反应消失 双侧瞳孔散大 4 运动障碍 对侧肢体肌力减弱或瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 双侧肢体自主活动消失 去脑强直发作 5 生命体征紊乱 血压忽高忽低 脉搏快弱 心律不齐 呼吸浅而不规则体温高达41 或不升 最终因呼吸衰竭而死亡 2 枕骨大孔疝 1 症状往往不典型 2 进行性颅内压增高 剧烈头痛 呕吐 生命体征紊乱及颈项强直 3 意识障碍 瞳孔改变出现较晚 4 早起即可突发呼吸骤停而死亡3 大脑镰下疝 1 对侧下肢瘫 2 感觉减退 3 排尿障碍 两种常见脑疝示意图 两种脑疝的鉴别诊断 七 处理原则 脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的 在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速输注降颅内压药物 以缓解病情 争取时间 当确诊后 根据病情迅速完成开颅术前准备 尽快手术去除病因 如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等 若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者 可通过脑脊液分流术 侧脑室外引流术 去骨瓣减压术等姑息手术来降低颅内压 脑疝急救原则 1 快速静脉输入20 甘露醇200 500ml 地塞米松10mg 以暂时降低颅内压 纠正脑组织灌注不足2 保持呼吸道通畅 呕吐患者及时清除口鼻分泌物 给予氧气吸入3 对呼吸功能障碍者 立即气管插管行人工辅助呼吸4 密切观察意识 生命体征 瞳孔变化和肢体活动情况5 已确定病变和部位应立即手术 迅速做好术前准备 八 常见护理诊断 1 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高 脑疝有关2 有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关3 潜在并发症 呼吸 心搏骤停 九 护理措施 1 降低颅内压 纠正脑组织灌注不足 1 术后6h内去枕平卧 床头抬高15 30 以利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 术后72h内 取头高位半坡卧位 头部保持中位 避免前屈 过伸 侧转 以免影响脑部静脉回流 昏迷病人取侧卧位 便于呼吸道分泌物排出 2 持续或间断给氧 降低PaCO2 使脑血管收缩 减少脑血流量 降低颅内压 3 严格控制输液量及输液速度 一般20 30滴 min为宜 成人每日补液1500 2000ml 保证每日尿量不少于600ml 应用高渗药液如20 甘露醇250ml 应在20 30min内滴完 注意药液勿漏出血管 以免造成局部组织坏死 4 维持正常体温 高热可使机体代谢率增高 加重脑缺氧 应及时给与有效的降温措施 尽早应用人工冬眠疗法 头部戴冰帽或在腋下 股动脉等处放置冰袋 降温速度以每小时下降1 为宜 体温降至肛温32 34 腋温31 33 较为理想 若脉搏超过100次 分 收缩压低于100mmHg 呼吸次数减少或不规则时 及时通知医生停止冬眠疗法 遵医嘱应用抗生素预防和控制感染 2 药物治疗的护理 1 脱水治疗最常用的高渗性脱水剂是20 甘露醇 使用脱水剂可使钠 钾等排出过多 引起电解质紊乱 脱水治疗期间记录24小时出入液量 遵医嘱合理输液 使用高渗性液体后 血容量突然增加 可加重循环系统负担 有导致心力衰竭或肺水肿的危险 尤其是儿童 老人及心功能不全者 应注意观察和及时处理 停药前应逐渐减量或延长给药间隔 防止颅内压反跳现象 2 激素治疗常用地塞米松5 10mg静脉或肌内注射 每日2 3次 或氢化可的松100mg静脉注射 每日1 2次 治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应 3 辅助过度换气的护理过度换气的目的是排出体内过多的CO2 减少脑血流量 应监测血气分析 维持病人PaO2于90 100mmHg 12 13 33kPa PaCO2于25 30mmHg 3 33 4kPa 水平为宜 过度换气持续时间不宜超过24小时 以免引起脑缺血 4 脑室引流的护理 1 妥善固定 在无菌条件下接引流袋 并将其悬挂于床头 引流管口应高出脑室平面10 15厘米 适当限制病人头部的活动范围 护理操作时 应避免牵拉引流管 需要搬动病人时 应将引流管暂时夹闭 2 控制引流速度 脑室引流早期要特别注意引流速度 切忌过多过快 防止颅内压骤然降低导致脑移位 因此 引流量应控制在每日500毫升以内 待颅内压平衡后再降低引流袋 正常脑脊液每日分泌400 500ml 若有引起脑脊液分泌增多的因素 如颅内感染 引流量可适当增加 同时注意预防水 电介质失衡 3 观察引流液的性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2日引流液可略为血性 以后转为橙黄色 若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深 常提示脑室出血 需紧急手术止血 若引流液浑浊 呈毛玻璃状或有絮状物 表示存在颅内感染 应及时报告医生 4 保持引流通畅 避免引流管受压 扭曲 成角 折叠 如无脑脊液流出 应查明原因 给予处理 常见原因有 颅内压过低 若将引流瓶放低 有脑脊液流出则可证实 仍将引流瓶放回原位即可 管口吸附于脑室壁 试将引流管轻轻旋转 即可有脑脊液流出 小血块或挫碎的脑组织堵塞 可在严格消毒后用无菌注射器轻轻抽吸 切不可高压注入液体冲洗 以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处 导致脑脊液循环受阻 引流管在脑室内盘曲成角 应请医生确认 摄X线片 调整引流管的位置 将过长的引流管缓慢向外抽出直到有脑脊液流出后重新固定 5 严格无菌操作 每日更换引流袋先夹闭引流管 并记录引流量 若引流管脱出 严禁立即送回颅内 以免引起颅内感染 必要时作脑积液常规检查或细菌培养 6 按期拔管 开颅术后一般引流3 4日 不宜超过5 7天 因引流时间过长 可能发生颅内感染 拔管前1日 应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时 病人无头痛 呕吐等症状 即可拔管 否则 重新放开引流 拔管后 应观察切口处有无脑脊液漏出 5 密切观察病情变化 1 意识状态 清醒 嗜睡 昏迷 Glasgow评分 2 瞳孔变化 正常等大等圆 直径2 5mm 直接 间接对光反射灵敏 3 生命体征 注意呼吸节律和深度 脉搏快慢和强弱及血压和脉压的变化 血压上升 脉搏缓慢有力 呼吸深而慢 同时有进行性意识障碍 是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变 即库欣反应 4 颅内压监护 格拉斯哥 Glasgow 昏迷评分法 依据病人睁眼 语言及运动反应进行评分 三者得分相加表示意识障碍程度 最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为中度意识障碍 8分以下为昏迷 最低三分 分数越低则意识障碍越重 指痛刺激时的肢体运动反应 库欣反应 当颅内压增高至35mmHg以上 脑灌注压在40mmHg以下时 脑处于严重缺血缺氧状态 为保持必须的脑血流量 机体通过自主神经系统的反射作用 使全身周围血管收缩 血压升高 心搏出量增加 以提高脑灌注压 同时呼吸减慢加深 以提高血氧饱和度 这种以升高动脉压并伴心率减慢 心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应 即为全身血管加压反应 或称库欣反应 成人正常颅内压70 200mmH2O正常脑灌注压70 90mmHg 神昏的辩证施护 辨证分型1 闭证 1 热陷心包 神昏 高热 烦躁谵语 或时有抽搐 面赤气粗 小便黄赤 舌红绛而干 苔黄燥或焦黄 脉滑数或细数 2 痰浊内闭 神志模糊 语言不清 恶心呕吐 喉有痰声 面色苍白或晦暗 舌淡红 边有齿痕 苔白腻或灰腻 脉沉缓或沉迟 2 脱证 1 亡阴 神志不清 汗出如油 面色潮红 身热手足温 烦躁不安 舌红而干 脉虚数 2 亡阳 神志昏蒙 出冷汗或大汗淋漓 面色苍白 身寒肢冷 目合口开 二便失禁 舌淡白而润 脉微欲绝 处理原则 1 热陷心包 热入心包者 清心开窍 泄热护阴 若热结阳明 则通腹泄热 急下存阴 若肝风内动 则平肝熄风 清心开窍 2 痰浊内闭 扶正化浊开窍 3 亡阴宜救阴敛阳 亡阳宜回阳救逆 2 护理措施 1 神昏的程度可分为轻度 中度 深度 轻度神昏患者意识朦胧 时有谵语或躁动 对外界给予的刺激 如呼唤 针刺 指压眼眶等可有一定的反应 深度患者完全昏迷 无表情 无动作 对外界的刺激无反应 中度神昏患者介于两者之间 一般情况下神昏的程度和病情的轻重相应 即神昏程度越深 病情越重 深度昏迷时间越长 预后越差 2 临证护理 病人气息急促 面色青紫 肢体抽搐 应及时准确给氧 牙关紧闭者 可针刺下关 颊车 合谷等穴 眼睑不能闭合者 可涂眼药膏或凡士林纱布覆盖 保护角膜 闭证 脱证者遵医嘱分别处理 闭证可针刺人中 十宣 百会 合谷 太冲等穴 或十宣放血 痰多可针刺天突 丰隆 内关穴 脱证亡阳者 遵医嘱可注射参附液 亦可灸气海 关元 百会神阙 亡阴者可注射或鼻饲生脉液 保持大便通畅 多日无大便者 可鼻饲番泻叶水 必要时灌肠 尿潴留者可按摩膀胱区或行导尿术 十 健康教育 1 饮食调养 身体虚弱者 饮食应富于营养和易于消化 食品多样化 多食鸡 鱼 蛋 新鲜蔬菜和水果 有心脑血管硬化病变或肥胖之人 应严格控制高脂肪饮食 戒烟酒 2 情志护理 对于精神