窄QRS波群心动过速PPT课件.ppt

窄QRS波心动过速的鉴别和急诊处理 窄QRS波心动过速的定义 是指QRS波时限 120ms 频率 100bpm的心动过速95 为室上速 起源于束支分叉以上5 室速 特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 分叉 室上性心动过速 窄QRS波心动过速 室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传 分支型室速 窄QRS波室上性心动过速的关系 流行病学 SVT患者在临床常见其中窄QRS心动过速占90 以上 Af45 PSVT35 AFL8 其他12 窄QRS波心动过速常见类型 窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速心房扑动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速交界区心动过速心房颤动分支型室速 不适当窦性心动过速 1939年由Codvelle首次报告发病年龄轻 20 35岁之间 绝大多数患者为女性临床少见但不罕见病因不明 窦房结 神经介导 P细胞超反应 不适当窦性心动过速 休息或轻微活动心室率超过100次 分心动过速发作时有相应的症状心动过速时P波形态为窦性除外引起窦速的继发性病因 心力衰竭 贫血 甲亢及嗜铬细胞瘤等 不适当窦性心动过速 诊断标准 P波形态为窦性静息心率 100次 分 Holter平均心率高 白天明显卧位心率 60 135次 分 直立时 90 160次 分短时 5分钟 的运动 心率可达140次 分以上心动过速表现为阵发性 持续性或无休止性心律失常心肌病或心力衰竭时 心率160 220次 分对 阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差 症状轻重不一治疗 消融改良窦房结或消融房室结植入起搏器伊伐布雷定或许有效 不适当窦性心动过速 临床特点 心率逐渐增快 在数分钟内由94次 分增至176次 分 心动过速过程中有房室结文氏传导现象 不适当窦性心动过速 心电图 窦房折返性心动过速 由Barker等于1945年首先提出占室上性心动过速的5 左右多发生于老年人和器质性心脏病患者 窦房结局部组织存在缺血或梗死窦房结内折返 窦房结和 或周围心房组织提供了慢传导条件而参与了折返 窦房结折返性心动过速 突发突止 以情绪激动 体力活动等为诱因开始发作较少 以后逐渐频繁 时间也可以由短变长多数患者发作时心率不很快 约130次 分 血液动力学改变小 主要症状是心悸 窦房结折返性心动过速 临床特点 心率慢于其它形式的心房折返 平均130次 分P波形态 激动顺序与窦性P波相同 即心房激动自高位右房向心房下部传导程序刺激可诱发和终止心动过速但不依赖于房室结传导延缓或房内传导延缓出现房室结阻滞时 不影响心动过速的存在 窦房结折返性心动过速 心电特点 早搏刺激诱发SART 自动终止 P波形态一致 窦房结折返性心动过速 心电特点 药物治疗 延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物IC类的普罗帕酮 氟卡胺 乙吗噻嗪II类的 受体阻滞剂III类的胺碘酮 索他洛尔 类的维拉帕米 地尔硫卓射频消融 右房终末嵴上方 上腔静脉与右房前侧交界处精细标测心动过速时最早的心房激动电位 窦房结折返性心动过速 治疗 房性心动过速 房性心动过速 病因 流行病学 短阵的非持续性房性心动过速健康人发生率为2 6 老人中可达13 在COPD中为20 左右在急性心肌梗塞 二尖瓣脱垂等疾病中也比较常见还有急性感染 缺氧 电解质紊乱 饮酒等阵发性和持续性房性心动过速在阵发性室上性心动过速中占10 15 多发生于有器质性心脏病的病人 不同年龄均有多源性房性心动过速见于严重的肺部疾病患者 预后不良 房内折返1心动过速呈阵发性 无温醒现象2兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速 可产生房室结阻滞3心房期前刺激可诱发 终止或重整心动过速触发活动1房性期前刺激和心房起搏可诱发 兴奋迷走神经不能终止心动过速2通常不可被超速起搏所抑制 自发终止前通常先有心率减慢3单相动作电位记录到延迟后除极异常自律性1持续或慢性 有温醒现象 不能被房性期前刺激所诱发与终止2兴奋迷走神经不能终止心动过速 通常 但不总是 可被超速起搏抑制 房性心动过速 分类 频率一般为150 250次 分房室可呈1 1传导或文氏阻滞P 可以是正向或逆向形态及心内激动顺序与窦性心律时不同P R 0 12秒 R P P RP R间期的长短与心动过速的心率有关出现房室结阻滞不影响心动过速的存在 房性心动过速 诊断 折返机制的房速 早搏诱发心动过速 突发突止 房性心动过速 折返 自律性房速 发作时心率逐渐增快 Warm up现象 房性心动过速 自律性 房性心动过速 多源性 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 折返机制的房速1IC类的普罗帕酮 氟卡胺 乙吗噻嗪2II类的 受体阻滞剂3III类的胺碘酮 索他洛尔 类的维拉帕米 地尔硫卓等自律性房速对各种药物的反应均较差可以首选射频消融治疗洋地黄中毒导致的房速选用IB类的苯妥英钠 房性心动过速 治疗 房性心动过速 折返性房性心动过速处理同AVRT 局灶性房性心动过速 可应用 受体阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米等药物 腺苷可用于局灶性房速的转复治疗 并可通过治疗效果协助诊断 胺碘酮 伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用 胺碘酮 受体阻滞剂是常用选项 多源性房性心动过速 MAT 静脉美托洛尔和维拉帕米可用于MAT的急性期治疗 如症状明显且反复发作 可考虑长期口服维拉帕米 地尔硫卓或美托洛尔控制心律 心房扑动 2 1 型房扑的F波频率多数为250 300bpm房室呈规律的2 1下传 常有一个F波与QRS波 R 部分重叠 另一个F波位于两个RR中间形成 长RP 间期 实际上是长RF间期 Bix法则 1957年由Bix描述 心房扑动2 1 心电图特点 房扑伴2 1传导 心房扑动2 1 心电图举例 房扑2 1传导 屏气后呈3 1和4 1传导 可见F波 心房扑动2 1 心电图举例 鉴别方法 比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法 使房室传导比例改变 静脉注射ATP Valsava动作等 心房扑动2 1 鉴别方法 最有效 迅速终止房扑的方法为同步直流电复律 一般在50 100J左右食道调博复律药物 洋地黄 钙阻滞剂 维拉帕米 阻滞剂可减慢房扑心室率胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律4 射频消融术 心房扑动2 1 治疗 心房扑动的急诊处理流程 血流动力学稳定 治疗策略 治疗策略 是 否 节律控制 室律控制 节律控制 室律控制 多菲利特 伊布利特 心房快速起搏 I类推荐 倍他乐克 地尔硫卓 维拉帕米 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 同步电复律 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 心房扑动 2015年 AHA ACC HRS室上性心动过速管理指南 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速1 最常见的室上性心动过速2 房室结内折返3 房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分 称为功能性的纵向分离 即房室结双径路 房室结折返性心动过速 概述 折返的三要素 存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导 再沿发生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 机制 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发AVNRT 房室结折返性心动过速 机制 一 慢 快型AVNRT心电图特征1 窄QRS波心动过速2 RP 间期 70ms 表现 1 P波很窄40 50ms 2 假S II III aVF 假q II III aVF 假r V1 房室结折返性心动过速 机制 房室结折返性心动过速 心电图 房室结折返性心动过速 心电图 二 快 慢型房室结折返性心动过速心电图特征1 窄QRS波心动过速2 RP P R3 II III aVF导联P波倒置 房室结折返性心动过速 机制 三 慢 慢型房室结折返性心动过速1 罕见2 下壁导联P波倒置3 P波几乎位于RR间期1 2 房室结折返性心动过速 机制 房室结折返性心动过速 治疗 首选刺激迷走神经 ATP 如果仍未终止 药物方面可尝试应用 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 心律平等二线药物转复 胺碘酮作为三线用药 亦或者直接选用食道调搏终止心动过速 房室折返性心动过速 预激综合征在房室之间存在不同的旁路1 左侧游离壁 55 2 右侧游离壁 9 3 后间隔 33 4 前间隔 3 房室折返性心动过速 机制 1 顺向型房室折返性心动过速 1 窄QRS 2 RP 70ms 3 P波形态与旁路位置相关 房室折返性心动过速 机制 慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速 PJRT 可能是最常见的长RP室上速 1 容易诱发 较快窦律 较晚的房早 2 反复发作 房室折返性心动过速 机制 3 靶点处旁路的逆传时间常常 100ms 4 旁路最常见的部位在后间隔 也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速 房室折返性心动过速 机制 5 慢旁道属于脆弱的旁道 有明显的递减传导 容易被药物阻断 6 心动过速依赖心房 心室的参与 7 小剂量的ATP 0 1 0 2mg kg 静推后 能使慢旁道逆传阻断 慢旁路逆传房室折返性心动过速 房室折返性心动过速 机制 一名12岁女孩 反复发作心悸 经心内电生理证实为PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 房室折返性心动过速 心电图 在顺向型AVRT的急诊处理中 刺激迷走神经 ATP以及直流电复律均可选用 药物可选心律平 但是此时地高辛 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓等的应用需格外谨慎 此外 根据近期小规模临床研究结果 伊布利特和普鲁卡因胺可用于预激伴房颤的急诊处理 这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率 同时还有转复心律的作用 房室折返性心动过速 窄QRS波群心动过速鉴别要点 窄QRS波心动过速的鉴别 1 P波位置 2 P QRS关系 3 发作与终止形式 4 心内电生理检查要细心 房室折返性心动过速鉴别要点 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 一 逆行P波1 P波位于QRS波之间 RPPRATPJRTAVNRT F S STAF 伴I 房速 鉴别要点 P波位置 2 P波与QRS波重叠假S波假r 波假Q波 AVNRTAFAT 频率 房室结前传功能 鉴别要点 P波位置 I I II III 鉴别要点 P波位置 房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房 心室的参与 QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关 体表心电图 1 常无法看到逆行P波 2 在II III avF导联上的假性s波 V1导联上的假性r波 鉴别要点 P波位置 房室折返性心动过速发生与维持需要心房 心室 房室结的共同参与逆行P波 总在心室波之后 与QRS波之间有等电位线 左侧旁路 逆传激动首先激动左房 逆行P波在I avL导联倒置 V1导联直立右侧旁路 逆传激动首先激动右房 逆行P波在I avL导联直立 V1导联倒置 鉴别要点 P波位置 P QRS 1所有心动过速都有可能P QRS1AT AVNRT 鉴别要点 P波与QRS波关系 鉴别要点 P波与QRS波关系 1 P波形态 心率快时P波的极向不清晰 很难鉴别 刺激迷走神经或用药有助于使P波显露 aVF导联直立 右房上部房速 窦速 窦房折返性心动过速倒置 低位房速 快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道 鉴别要点 P波与QRS波关系 1 易被室早或心室刺激终止和诱发 AVRT VT AVNRT2 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT ANVNRT AF AVRT 心动过速被诱发的情况 鉴别要点 发作与终止形式 心动过速终止的情况 1 终止在逆传 AVRT AVNRT AF AT STSANRT2 终止在前传 AVRT AVNRT 鉴别要点 发作与终止形式 有助于观察心动过速起始发作和终止时的状况观察心动过速发作的频率 趋势及室房和房室传导的动态变化房速 不良窦速等 鉴别要点 HOLTER 1 有助于识别心动过速时P QRS的关系 观察心动过速起始与终止的部位2 可行终止 诱发 拖带 重整3 观察在药物作用下上述变化的关系 鉴别要点 食道调搏 心内电位图 观察窦律或心动过速时激动顺序心房 心室刺激 分级递增 程序刺激特殊心脏刺激方法 拖带RS2刺激药物 ATP 心律平迷走神经刺激 刺激咽部压迫眼球屏气 鉴别要点 心内电生理检查 窄QRS波群心动过速特点 窄QRS波群诊断步骤表 窄QRS波心动过速的诊断流程 病情的评估 病人的状况是否稳定 有无严重的症状或体征 症状和体征是否由心动过速引起 不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛 气短 意识障碍 血压降低 休克 肺淤血 心力衰竭和心肌梗死 要考虑的问题 是哪一种心律失常 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 心脏起搏与传导功能状态 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理流程 心律平 2015年 AHA ACC HRS室上性心动过速管理指南 ATP 食道调搏 窄QRS波心动过速急诊处理原则 心动过速 血流动力学 追求抢救治疗的效率 可根据心电图的特点 结合病史及体检 选择相应治疗措施 基础疾病和诱因的治疗 基础疾病的治疗和相关病因的纠正 纠正诱因 如低血钾 甲亢等 不稳定 稳定 衡量效益与风险比 治疗的有效性 危及生命 非危及生命 治疗的安全性 对心律失常本身的处理 终止心律失常 改善症状 终止心动过速 刺激迷走神经 刺激迷走神经的方法包括Valsalva动作 颈动脉窦按压 刺激咽部诱发呕吐等 因其操作简单 省时而成为室上速的一线治疗 迷走刺激主要作用在房室结 延长其不应期及减慢传导 因此 这种治疗只对房室结依赖性的室上速治疗有效 经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达27 7 Valsalva动作比颈动脉窦按压更为有效 改良Valsalva动作 憋气并抬高双腿 能提高终止成功率 压迫眼球的方法有潜在危险 已屏弃不用 终止心动过速 腺苷的应用 国内无腺苷 多用ATP代替 给药剂量 首次10mg 快速弹丸式推注并盐水冲洗 观察1 2分钟无效时 可重复给药 推注ATP不仅可终止室上速 推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断 有房室阻滞 病窦综合征 活动性气道病 预激综合征的患者要慎用 且不宜与异搏定或地高辛合用 终止心动过速 同步电复律 当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施 患者又存在血流动力学不稳定时 应用同步电转复 而对血流动力学稳定者 当在药物终止治疗无效时 也应行电转复治疗 治疗时患者应适当镇静或麻醉 心房颤动转复的推荐能量为单相波100 200J 房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低 首次电转复能量通常为50 100J单相波已足够 如除颤不成功 再逐渐增加能量 当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗 终止心动过速 心律失常药物 常用的药物 治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂 腺苷 心律平 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 心得安 非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 异搏定 类钾通道阻滞剂 胺碘酮 伊布利特 西地兰等 口服药物有 受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 纳得洛尔 心得安 非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 异搏定 类钠通道阻滞剂 氟卡胺 心律平 类药物 胺碘酮 多菲利特 索他洛尔 地高辛和If通道阻滞剂伊伐布雷定等 终止心动过速 食道调搏 临床上适用于 1 各种折返 触发机制的PSVT 2 1型心房扑动 指扑动波频率小于等于340次 分的心房扑动 3 自律性增高机制的快速性心律失常 可采用l l配对起搏减慢心室律 改善血液动力学状态 4 QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时 可用起搏方法提高基本心率 使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作 5 药物治疗无效或不适宜应用 射频消融术前发作室上速 少部分患者在室上速终止时 可出现短阵房颤 室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常 但一般多呈良性经过 勿需特殊处理 终止心动过速 急诊射频消融 临床上适用于 1 反复发作的PSVT 经多种药物或非药物处理不能终止 或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律 同时伴有早期或已出现心功能不全者 2 孕妇伴反复发作PSVT 经食道调搏不能终止 或虽能终止但不能维持窦性心律者 3 反复出现PSVT PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者 特殊情况 合并慢性心力衰竭 慢性心衰合并室上性心动过速 转复药物可选胺碘酮 西地兰 食道调搏电复律 特殊情况 伴低血压和心功能不全 伴明显低血压和严重心功能不全者 原则上应首选同步直流电复律 药物可选西地兰 腺苷 未服用洋地黄者可用西地兰0 4mg缓慢静脉推注 无效20 30min后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 酌情是否追加 伴窦房结功能障碍的室上速 宜首先考虑使用食道调搏 也可与药物共同使用 但应注意药物的安全性 当药物将室上速的频率降下来后但未能终止 此时食道调搏效果较好 特殊情况 伴窦房结功能障碍 ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速 心房颤动及扑动 窦性心动过速 纠正基础病因 合并心力衰竭时应当服用ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 Ca2 拮抗剂等药物 心房颤动和心房扑动 胺碘酮 特殊情况 伴急性冠脉综合征 特殊情况 妊娠 妊娠者即使没有基础心脏病 妊娠本身也能增加各种心律失常的发生 增加各种心律失常