呼吸衰竭护理讲课课件.ppt

1 2020 3 21 NursingManagementofrespiratoryfailure JiangShenghua 2 2020 3 21 3 2020 3 21 呼吸 机体与外界环境之间的气体交换过程 4 2020 3 21 5 2020 3 21 Let sReview RespiratoryAnatomy UpperRespiratoryTract Mouth nose throat pharynx larynx tracheaLowerRespiratoryTract Lungs bronchi alveoliMedullaOblongataControlsinspiration expirationMicrosoftclipart 6 2020 3 21 AnatomyReview Usedwithpermission webschoolsolutions 2007 7 2020 3 21 RespiratoryReviewLet sTakeaBreathTogether Airiswarmedandhumidified Ciliafilteroutdustparticles Macrophagesdestroygerms AirgoestoLandRbronchi Thentothebronchioles ThroughtotheAlveoli OxygenandCO2exchangetakesplace Usedwithpermission JensenM S Webanatomy2007 8 2020 3 21 RespiratoryReview NowyourBreathis Alveolifillwithair Oxygendiffusesthrualveoliwalls OxygendiffusestoCapillariesandbloodstream Hemoglobinfortransportofoxygen Oxygentotheheartandtothebody Usedwithpermission Jensen M S Webanatomy 2007 9 2020 3 21 RespiratoryReviewLetyourairout Hemoglobinfreesoxygen O2tocells CO2isthewasteproduct VeinsreturnCO2toheart HeartpumpsCO2tolungs CO2passesalveolitobeexhaledUsewithpermission Jensen M S Webanatomy 2007 10 2020 3 21 RespiratoryQuiz RespiratoryAssessment Understandingtheanatomyofthelungs wheredoestheexchangeofoxygenandCO2occur A BronchiolesB AveoliC BronchialTubesClickonunderlinedbestanswer 11 2020 3 21 O2 CO2 CO2 Externalrespiration circulation Internalrespiration 12 2020 3 21 肺通气 Pulmonaryventilation 肺通气 肺与外界环境气体交换的过程 一 肺通气的动力 直接动力 肺内压与外界大气的压力差 原动力 呼吸运动 呼吸运动 13 2020 3 21 一 呼吸运动 respiratorymovement 1 概念 呼吸肌的收缩和舒张引起胸廓节律性扩大和缩小 包括吸气运动和呼气运动 吸气肌 膈肌和肋间外肌呼气肌 肋间内肌和腹肌辅助吸气肌 胸锁乳突肌和斜角肌 14 2020 3 21 15 2020 3 21 呼吸运动的调节 一 呼吸中枢与呼吸节律的形成 呼吸中枢 中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群 16 2020 3 21 Apneusis长吸式呼吸 Gasping喘息样呼吸 17 2020 3 21 1 自主呼吸节律的形成 延髓 产生自主呼吸节律的基本中枢脑桥上部 呼吸调整中枢 促进吸气向呼气转化 2 高位脑 控制随意呼吸 大脑皮层 边缘系统 下丘脑等处 一 呼吸中枢 respirationcenter 18 2020 3 21 二 呼吸运动的反射性调节 一 化学感受性呼吸反射 外周化学感受器 颈动脉体和主动脉体 中枢化学感受器 延髓腹外侧浅表部位 1 化学感受器 Chemoreceptor 19 2020 3 21 外周化学感受器 颈动脉体和主动脉体 动脉血中PO2 H PCO2 颈动脉体和主动脉体外周化学感受器兴奋 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 20 2020 3 21 2 中枢化学感受器 部位 延髓腹外侧区浅表部位 21 2020 3 21 中枢化学感受器的生理刺激是 脑脊液和局部细胞外液中的H 注意 中枢化学感受器不感受CO2和缺O2刺激 22 2020 3 21 2 CO2 H O2对呼吸运动的调节 CO2 动脉血中一定水平PCO2是维持呼吸中枢基本活动的必要因素 CO2刺激呼吸运动的途径 中枢化学感受器 起主要作用 但反应慢 外周化学感受器 与快速呼吸反应有关 吸入气CO2浓度适当增加 1 7 呼吸运动加深加快 CO2排出受限或吸入气CO2含量超标 引起动脉血PCO2显著升高 80mmHg 将抑制中枢神经系统 出现呼吸困难 头痛 头晕 甚至昏迷称为CO2麻醉 23 2020 3 21 CO2 正常CO2为0 04 对呼吸的影响 吸入气中CO21 时 呼吸开始加深 4 CO2时 呼吸加深加快 通气量 1倍以上 6 CO2时 肺通气量可增大6 7倍 7 CO2时 血液中PC02明显升高 可出现头昏 头痛等症状 超过15 20 呼吸反而被抑制 可出现惊厥 昏迷 甚至呼吸停止 24 2020 3 21 H 对呼吸运动调节的途径及特点 血液的H 不易通过血脑屏障 因此对中枢化学感受器的影响很弱 25 2020 3 21 低氧对呼吸的兴奋是通过外周化学感受器实现 低氧对呼吸中枢直接作用是抑制 不同程度的低氧对呼吸的影响不同 中度低氧 外周化学感受器 一 呼吸中枢 一 外周化学感受器 严重低氧 呼吸运动抑制 呼吸中枢抑制 26 2020 3 21 3 CO2 H 和O2在呼吸调节中的相互作用 发生总和而加大对呼吸的影响 例 PCO2 H 二者作用发生总和 肺通气的增加比单因素PCO2 时明显 相互抵消而减弱对呼吸的影响 例 H 肺通气量 CO2排出 PCO2 肺通气的增加比单因素 H 时小 27 2020 3 21 三 呼吸运动的随意调节 大脑皮层控制随意呼吸运动 这种控制是有一定限度的 如潜水需要屏气 但不能无限制屏气 临床上 若自主控制通路受损 可观察到自主呼吸和随意呼吸的分离现象 即自主呼吸运动消失 患者必须 记住 要呼吸 一旦入睡或注意力转移 呼吸运动停止 28 2020 3 21 DefinitionandClassification Definition Respiratorydysfunction oxygenation CO2elimination vitalorgans threaten 29 2020 3 21 KeyWords Respiratoryfailure RF Acuterespiratorydistresssyndrome ARDS HypoxemiahypercapniaRespiratoryrate RR RespiratorySupportMechanicalventilationPositiveend expiratorypressure PEEP 30 2020 3 21 Contents DefinitionandClassificationEpidemiologyPhysiologypathogenesisClinicalEvaluationInitialManagementAdvancedManagement 31 2020 3 21 Whatisrespiratoryfailure Respiratoryfailuredevelopswhentherateofgasexchangebetweentheatmosphereandbloodisunabletomatchthebody smetabolicdemands Itisdiagnosedwhenthepatientlosestheabilitytoprovidesufficientoxygentothebloodanddevelopshypoxemiaorwhenthepatientisunabletoadequatelyventilateanddevelopshypercarbiaandhypoxemia 32 2020 3 21 Respiratoryfailureisasyndromeinwhichtherespiratorysystemfailsinoneorbothofitsgasexchangefunctions oxygenationandcarbondioxideelimination Inpractice respiratoryfailureisdefinedasaPaO2valueoflessthan60mmHgwhilebreathingairoraPaCO2ofmorethan50mmHg mmHg millimeterhydrargyrum 33 2020 3 21 DefinitionandClassification Definition PaO26 66kPa 50mmHg 34 2020 3 21 Classification 35 2020 3 21 acutelyorchronically Inacuterespiratoryfailure asudden catastrophiceventleadstolife threateningrespiratoryinsufficiency Inchronicrespiratoryfailure gradualworseningofrespiratoryfunctionleadstoprogressiveimpairmentofgasexchange themetaboliceffectsofwhicharepartiallycompensatedbyadaptationsinothersystems 36 2020 3 21 EPIDEMIOLOGY Respiratoryfailureisacommondiagnosisamongpatientsinmedicalintensivecareunits ICUs andisassociatedwithapoorprognosis Theincidenceofrespiratoryfailureis137casesper100 000population or360 000casesperyearintheUnitedStates with36 oftheseindividualsfailingtosurvivethehospitalization 37 2020 3 21 流调城市 7个城市14个调查点 北京 上海 天津 沈阳 西安 重庆 广州 Shanghai Tianjin Chongqing Shenyang Xi an Beijing Guangzhou 21270subjectsinvestigated responserate83 0 Totalprevalence 8 2 Malevsfemale 12 4 vs5 1 Ruralvsurban 8 8 vs7 8 RelativelyhigherCOPDprevalenceinChongqing andlowerprevalenceinShanghaiandXi an死亡率 100万 年 38 2020 3 21 Therapeuticadvancesinbothmechanicalventilationandairwaymanagementhaveimprovedtheprognosisforpatientswithrespiratoryfailureoverthepastseveraldecades ventilatorsupportsystemsLungtransplantation 39 2020 3 21 病因 1 气道阻塞性病变2 肺组织病3 血管疾病4 胸壁及胸膜疾病5 神经肌肉系统疾病 40 2020 3 21 呼吸衰竭的常见发病环节 41 2020 3 21 Physiology NervousSystem Dorsal VentralNuclei MedullaryRespiratoryControlgroup Afferent EfferentPathways InconcertwithCerebralCortex determineRRandBreathingEffort NervousSystem 42 2020 3 21 Respiratoryfailureduetodiseasesthatcausedysfunctionofthecentralcontrolsystemcanbethoughtofascontrollerdysfunction orcentralapnea Hypoventilationcanbecausedbydiseaseatanyoftheanatomicalsitesinvolvedinventilation Brainsteminjuryordiseasemayresultinimpairedfunctioningoftherespiratorycentre whichmayalsobesuppressedbydepressantdrugs 43 2020 3 21 Physiology Musculature OtherMusculatureIntercostals Suprasternal Sternocleidomastoid 44 2020 3 21 Physiology Musculature 45 2020 3 21 46 2020 3 21 Neuromuscularblockersordiseaseoftheneuromuscularjunction egmyastheniagravis mayimpairtransmissionofnerveimpulsestorespiratorymusclesOrtheproblemmaybeinthemuscleitself Respiratorymusclefatigue disuseatrophyandmalnutritionareimportantcausesofrespiratorymusclefailureintheICU 47 2020 3 21 48 2020 3 21 Respiratoryfailureduetodiseasesthatcauseineffectivefunctionoftherespiratorypumpcanbethoughtofaspumpdysfunction Undernormalconditions onlyelasticrecoilisrequiredforexpiration butduringrespiratoryfailureaccessorymusclesofexpirationarerequired 49 2020 3 21 Physiology Airways Upperrespiratorytract nose pharynx larynx Lowerrespiratorytract trachea bronchus bronchiole 50 2020 3 21 RespiratoryfailureinvolvingdiseasesthatcausemarkedobstructionordysfunctionoftheairpassagescanbethoughtofasairwaysystemdysfunctionAlternativelytheproblemmaybeaproblemofincreasedresistancetoairflow Forexampleduetoobstructionoftheupperairwayorbronchospasm 51 2020 3 21 52 2020 3 21 53 2020 3 21 54 2020 3 21 Physiology AlveolarUnits AlveolarUnit bronchioles alveolarducts alveoliFunction surfacearea sufficientelasticityAlveolarcompartmentdysfunction collapse flooding injurytoalveolarnetwork 55 2020 3 21 O2 CO2 Alveolarepithelium Capillaryendotheliocyte 56 2020 3 21 57 2020 3 21 58 2020 3 21 59 2020 3 21 60 2020 3 21 61 2020 3 21 Physiology Vasculature 0 8 Q V 62 2020 3 21 Respiratoryfailureasaresultofdiseaseinvolvingthepulmonaryvasculaturecanbethoughtofaspulmonaryvasculardysfunction 三维医学 肺栓塞 avi 63 2020 3 21 64 2020 3 21 65 2020 3 21 4 胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭 常伴有肺心病 胸腔积液 胸膜肥厚等亦可引起 外伤 骨折 气胸等常导致急性呼吸衰竭 66 2020 3 21 67 2020 3 21 左侧液气胸 68 2020 3 21 右侧气胸 69 2020 3 21 70 2020 3 21 发病机制分类 通气性呼吸衰竭 泵衰竭 II型 换气性呼吸衰竭 肺衰竭 I型 71 2020 3 21 二 缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响 缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统 器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应 严重时出现代偿不全 出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭 72 2020 3 21 具体表现 1 对中枢神经系统的影响2 对循环系统的影响3 对呼吸系统的影响4 对肾功能的影响5 对消化系统的影响6 对酸碱平衡和电解质的影响 73 2020 3 21 1 对中枢神经系统的影响 PaO2 60mmHg 注意力不集中 智力和视力轻度减退 PaO240 50mmHg 一系列神经系统症状头痛 不安定向及记忆力障碍 PaO2 30mmHg 神志丧失乃至昏迷PaO2 20mmHg 数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤 轻度CO2增加 间接引起皮层兴奋 CO2潴留也可以引起头痛 头晕 嗜睡 昏迷 呼吸抑制等 74 2020 3 21 肺性脑病 pulmonaryencephalopathy 由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群 又称二氧化碳麻醉 carbondioxidenarcosis 可能机制 75 2020 3 21 低氧血症 二氧化碳潴留 酸中毒缺氧及酸中毒血管内皮损伤脑间质水肿 缺氧ATP酶生成减少Na Ka泵障碍细胞内Na脑水肿 形成恶性循环 76 2020 3 21 2 对循环系统的影响 PO2 PCO2 反射性心率加快 心肌收缩力增强 心排出量增加 皮肤内脏血管收缩 冠脉血管扩张 局部代谢物影响 严重缺氧和CO2潴留抑制作用血管扩张 血压下降 心律失常 严重缺氧室颤 心脏骤停长期慢性缺氧心肌纤维化 心肌硬化呼吸衰竭PO2 肺动脉高压 心肌受损肺心病 77 2020 3 21 3 对呼吸系统的影响 氧 60mmHg刺激颈动脉体 主动脉体 使通气加强 氧 30mmHg呼吸抑制作用 兴奋 抑制 PaCO2增高兴奋呼吸中枢呼吸深快 当PaCO2 80mmHg呼吸中枢抑制 麻醉作用 低氧兴奋呼吸中枢 注意氧疗方法 78 2020 3 21 4 对肾功能的影响 功能性改变 甚至发生肾功不全 79 2020 3 21 5 对消化系统的影响 缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障碍 甚至出现胃肠粘膜糜烂 坏死 出血 溃疡 80 2020 3 21 6 对酸碱平衡和电解质的影响急性呼吸衰竭PhHCO3 H2CO3缺氧无氧酵解代谢性酸中毒高钾血症 能量障碍 Na Ka泵障碍 慢性呼吸衰竭呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 肾排泄HCO3减少 低氯血症 81 2020 3 21 呼吸困难判断 无 严重外周体表静脉充盈 皮肤潮红 温暖多汗 球结膜充血水肿 血压早期升高 后期下降 心率多数增快 部分病人可见视乳头水肿 瞳孔缩小 腱反射减弱或消失 锥体束征阳性等 2 体征 82 2020 3 21 83 2020 3 21 血气分析 是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标 血pH电解质测定 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时 血pH明显降低可伴高钾血症 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时 常有低血钾和低血氯 84 2020 3 21 动脉采血进行动脉血气分析 85 2020 3 21 呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍 特别是呼吸困难 用力呼吸不能满足机体需要时 常表现为恐惧或烦躁不安 产生濒死感 随着呼吸困难加重 采用人工气道或机械通气时 影响到情感交流 病人出现情绪低落 精神错乱 甚至拒绝配合治疗及护理 部分病人过分依赖呼吸机 一旦脱机 可能出现情绪紧张 对自主呼吸缺少信心 由于病人长期受慢性疾病折磨 加上病情突然加重 病人及家属可能出现焦虑 恐惧等心理 86 2020 3 21 1 在保持呼吸道通畅的前提下 87 2020 3 21 与呼吸道分泌物多而黏稠 呼吸肌疲劳 咳嗽无力 意识障碍或人工气道有关 清理呼吸道无效 水 电解质紊乱及酸碱失衡 上消化道出血 颅内出血 潜在并发症 88 2020 3 21 complication problems IneffectiveBreathingPattern ImpairedGasExchange IneffectiveAirwayClearance Anxiety AlteredNutrition 89 2020 3 21 1 ABGvalueswithintheclient sbaseline 2 baselinebreathsounds 3 nodyspneaordyspneaattheclient sbaseline 4 effectivecoughandabilitytoclearsecretions 90 2020 3 21 一般护理 对症护理 病情观察 治疗配合 并发症护理 心理护理 健康指导 91 2020 3 21 1 休息与体位卧床休息 协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位 一般取半卧位或坐位 一般护理 92 2020 3 21 呼吸衰竭多采用半坐位 93 2020 3 21 1 Effectivecoughing2 Airwayestablishment3 Airwayclearance 94 2020 3 21 Effectivecoughing IfSecretionsareobstructingtheairway theclientshouldbeencouargedtocough TherapeutictechniquesmaybebenefittotheseclientsHowtodoso 95 2020 3 21 Airwayestablishment 1 Oralendotrachealintubation2 Nasalintubation3 Tracheostomy 96 2020 3 21 97 2020 3 21 3 Airwayclearance Suctioninginculdecracklesandrhonchionauscultation frequentcoughingorsettingoffthehigh pressurealarm increasingrestlessnessoranxietyOthers Percussion vibration andpsoturaldrainage 98 2020 3 21 1 Providehigh protein high calorieenteralorpaxenteralnutritionasorderedtomeetincreasednutritionalrequirements 2 Ifabletotake nutritionoraltyprovidesixsmallmealsperdaytodecreaseoxygenenergyexpenditureduringdigestion 99 2020 3 21 3 Providebetween mealnutritionalsupplementstomaintainadequatecaloricintake 4 maintaintheorderedoxygendeliverysystemduringmealstopreventshortnessofbreathandbloodoxygendesaturationwhileeating 5 MonitorforsignsofCO2increasingwithparenteralnutritionbecausecarbohydratesmayincreaseCO2levelsinclientsWithhypercapnia 100 2020 3 21 1 Oxygentherapy2 Mechanicalventilation 101 2020 3 21 1 Oxygentherapy 1 氧疗适应证 呼吸衰竭病人PaO2 60mmHg 是氧疗的绝对适应证 氧疗的目的是使PaO2 60mmHg 102 2020 3 21 2 氧疗的方法 临床常用 简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧 还有面罩 气管内和呼吸机给氧法 缺氧伴CO2潴留者 可用鼻导管或鼻塞法给氧 缺O2严重而无CO2潴留者 可用面罩给氧 吸入氧浓度与氧流量的关系 吸入氧浓度 21 氧流量 L min 103 2020 3 21 鼻塞法鼻导管 104 2020 3 21 面罩吸氧 105 2020 3 21 3 氧疗的原则 I型呼吸衰竭 多为急性呼吸衰竭 应给予较高浓度 35 吸氧浓度 50 或高浓度 50 氧气吸入 急性呼吸衰竭 通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围 II型呼吸衰竭 给予低流量 1 2L min 低浓度 35 持续吸氧 慢性呼吸衰竭 通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90 以上 106 2020 3 21 4 氧疗疗效的观察 若呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 尿量增多 神志清醒及皮肤转暖 提示氧疗有效 若发绀消失 神志清楚 精神好转 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 考虑终止氧疗 停止前必须间断吸氧几日后 方可完全停止氧疗 若意识障碍加深或呼吸过度表浅 缓慢 提示CO2潴留加重 应根据血气分析和病人表现 遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度 107 2020 3 21 吸氧及停止的护理记录 108 2020 3 21 1 观察呼吸困难的程度 呼吸频率 节律和深度 2 观察有无发绀 球结膜充血 水肿 皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现 3 监测生命体征及意识状态 4 监测并记录出入液量 血气分析和血生化检查 电解质和酸碱平衡状态 5 观察呕吐物和粪便性状6 观察有无神志恍惚 烦躁 抽搐等肺性脑病表现 一旦发现 应立即报告医师协助处理 病情观察 109 2020 3 21 Posi