呼吸机参数的设置和调节.ppt

呼吸机参数的设置和调节 山东枣庄2016年3月 SERVO i 配件 机械通气的目的 改善肺气体交换逆转低氧血症 减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力 容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生 与呼吸有关的几个参数 机械通气的方式 有创通气无创通气 常用通气模式 呼吸机承担100 的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动 呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换 称为辅助 支持 通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸 控制模式Controlledventilation2 支持模式Supportedventilation3 自主呼吸Spontaneousbreathing4 混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation 控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl压力调节容量控制PressureRegulatedVolumeControl2 支持模式压力支持PressureSupport3 自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV VC PS同步间歇指令通气SIMV PC PS同步间歇指令通气SIMV PRVC PS 控制模式 一 主要用于病人有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停 如麻醉 中枢神经系统功能障碍 神经肌肉疾病 胸部外伤或药物过量等情况 好处 在于呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用控制通气 可最大限度地减轻呼吸肌负荷 降低呼吸氧耗 有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳 二 为心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持 以减少病人的呼吸用力和焦虑 缓解急性冠状动脉缺血 例如 休克 肺水肿 躁动的ARDS病人 一 如果参数设置不当 容易造成通气不足或通气过度 二 病人自主呼吸较强时 容易发生人机对抗 三 镇静剂和肌松剂的使用 导致药物副作用 镇静剂 血管扩张 低血压和心排量降低肌松剂 抑制病人痰液的分泌和廓清 容易引起肺不张和肺部感染 四 较长时间应用 会导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖 控制通气缺点 控制机械通气 ControlledMechanicalVentiation CMV 也称为间歇正压通气 intermitentpositivepressureventilationIPPV 或是指令通气指呼吸机以预设频率定时触发 输送预定的潮气量 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制 由呼吸机来提供全部呼吸功 包括容量控制通气VC和压力控制通气PC 容量控制通气VC 压力控制PC 密切关注病人通气量的变化 缺点病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响优点能够有效控制病人气道内的压力有利于气体的分布有利于肺保护 压力控制模式适应征 压力控制模式适用于在系统中有漏气的情况 比如没有气囊的插管病人的气道峰压需要严格的限制小儿 刘靖2005816 压力调节容量控制PRVC 压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化 有可能出现通气不足 而容量控制VC模式 通气量虽有保证 却易引起气压伤 PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式 它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上 呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积 压力关系 并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平 使气道压尽可能降低 以减少正压通气的气压伤 PRVC的第一次通气为试验性通气 吸气压力较低 吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性 并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压 下次通气实际吸气压为上述计算值的75 经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符 PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式 适用于无自主呼吸病人 PRVC的临床好处 PRVC结合了压力控制和容量控制的优点自主呼吸和机械通气的协调性好 可减少或避免镇静剂和肌松剂的应用潮气量恒定 可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全吸气流速波形为减速波 气道阻塞时可减少涡流 从而减少压力消耗 降低吸气峰压有利于塌陷肺泡的复张 改善氧合 辅助 控制通气 A C AssistedCMV ACMV 呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量 在呼吸机触发呼吸期间 患者也能触发自主呼吸 当呼吸机感知患者的自主呼吸时 呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量 患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压 去触发呼吸机产生一次呼吸 而呼吸机则完成其余的呼吸功 CMV和A C之间的差别在于 A C模式时 患者自主呼吸能为呼吸机感知 并产生呼吸 间歇指令通气intemfittentmandatoryventilation IMV同步间歇指令通气synchronizedIMV SIMV IMV与SIMV 概念 IMV是指按预置频率给予CMV 实际IMV的频率与预置相同 间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在 SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发 呼吸机按预置参数送气 间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在 IMV SIMV与CMV ACMV不同之处在于 前者的控制通气是 间歇 给 每一次 间歇 之外是自主呼吸 而后者每一次通气都是控制通气 IMV与SIMV 同步间歇指令通气SIMV 间歇指令通气IMV SIMV 在病人自主呼吸的基础上 每分钟插入几次有规律的 间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进 即每次指令通气由病人的自主呼吸触发 完全控制通气 控制 支持 自主呼吸 支持模式 压力支持通气pressuresupportventilation PS 是一种辅助通气方式 即在自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 以辅助和增强患者的吸气能力 增加吸气幅度和吸入气量 类似带同步装置的定压型辅助呼吸 与单独应用IMV SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气 指令性或自主性 均能得到压力支持 支持水平随需要设定 压力支持通气pressuresupportventilation PSV 在病人自主呼吸的基础上 每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机 持续气道正压通气ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流 使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似 此中模式患者自觉舒适 但对会对循环系统有所影响 持续气道正压 CPAP 使用CPAP注意事项 1 只能用于呼吸中枢功能正常 有自主呼吸的病人 2 插管病人可从2 5cmH2O开始 根据需要可增到10 15cmH2O 最高不超过25cmH2O 未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP 一般用2 lOcmH2O 最高不超过l5cmH2O 若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管 3 未插管的病人使用CPAP 应防止胃扩张 呕吐 恶心 腮腺炎 鼻腔炎 泪囊炎等 4 CPAP可和SIMV MMV PSV等方式合用 双相气道正压通气biphasicpositiveairwaypressure BIPAP BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式 高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换 两者所占时间比例可调 在高压相和低压相 吸气和呼气都可以存在 做到 自由呼吸 BIPAP和BiPAP有什么区别 BIPAP的中文名字叫做 双相气道正压通气 英文名为 Biphasicpositiveairwaypressure BiPAP的中文名字叫做 双水平气道正压通气 英文名为Bi LevelPositiveAirwayPressure在BIPAP模式下 患者既可以在高压相吸和呼 也可以在低压相吸和呼 在BiPAP模式下 患者只能在高压相吸 在低压相呼 两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换 P T IPAP EPAP BiPAP BIPAP 控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl压力调节容量控制PressureRegulatedVolumeControl2 支持模式压力支持PressureSupport3 自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV VC PS同步间歇指令通气SIMV PC PS同步间歇指令通气SIMV PRVC PS 常见的通气功能 呼气末正压positiveend expiratorypressure PEEP 指呼吸机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为0 而仍保持在一定的正压水平 在呼气末仍保持一定水平正压的功能 就称为PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症 刘靖2005816 呼气末正压PEEP PEEP的主要作用 改善氧合 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合改善通气 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 内源性PEEP PEEPi PEEPi是指在没有用呼吸机预设PEEP的情况下 肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压 临床上产生内源性PEEP的原因1气流阻力增加 和呼气流速受限 2呼气时间缩短 如反比通气和浅快自主呼吸3吸气后呼气肌的兴奋性增高 触发灵敏度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度 以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸 方式 流量触发压力触发设置原则在不引起误触发的前提下 尽量的灵敏 触发灵敏度 流量触发 概念 持续气流的 10 默认值 5调节范围 0 10持续气流 成人2L min儿童0 5L min 2l min 2l min 病人吸入0 6l min 2x30 1 4l min 2x70 压力触发 范围 20 0cmH2O要触发一次呼吸 必须形成一定的负压 负压值越大 病人所作的功越多触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下 尽量的灵敏 通气参数设置 1 吸入氧浓度FiO2 FiO2大于50 时需警惕氧中毒 原则是在保证氧合的情况下 尽可能使用较低的FiO2 2 潮气量VT 一般为6 15ml kg 首先应避免气道压过高 即使平台压不超过30 35cmH2O 目前广泛推荐的VT是8 10ml kg 与RR相配合 以保证一定的分钟通气量 MV 3 呼吸频率RR 应与VT相配合 以保证一定的MV 应根据原发病而定 慢频率通气有利于呼气 一般为12 20次 分 而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 应根据自主呼吸能力而定 如采用SIMV时 可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率 4 吸呼比I E 一般为1 2采用较小I E 可延长呼气时间 有利于呼气 在COPD和哮喘常用 一般可小于1 2 在ARDS可适当增大I E 甚至采用反比通气 1 E 1 使吸气时间延长 5 流速波形 一般有方波 正弦波 加速波和减速波4种 其中减速波与其他3种波形相比 使气道峰压更低 气体分布更佳 氧合改善更明显 在临床更为推崇 6 PEEP 不同病种常规所需的PEEP水平差别很大 COPD可予3 6cmH2O ARDS则可高达10 15cmH2O 甚至更高 而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP 而目前则趋向于较低水平的PEEP 甚至0cmH2O的PEEP 在实际操作时 可根据病情和监测条件进行 一般从低水平开始 逐渐上调 待病情好转 再逐渐下调 7 同步触发灵敏度 trigger 可分为压力和流速触发两种 一般认为 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好 压力触发很难低于110 120ms 而流速触发可低于100ms 一般认为后者的呼吸功耗小于前者 触发灵敏度的设置原则为 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于PEEP之下1 3cmH2O或1 3L min 低氧血症纠正方法 低氧血症三方面着手调整机械通气参数 1 QS QT增加时 选择PEEP PEEP可以纠正的低氧血症 预示QS QT 2 弥散障碍时 提高Fi02 提高FiO2可以纠正的低氧血症 预示弥散障碍 两种方法均可以纠正的低氧血症 通过观察哪一种方法最为明显 分析产