急性化脓性腹膜炎课件

急性化脓性腹膜炎acutesuppurativeperitonitis 1 2020 3 21 解剖生理概要 壁腹膜 Parietalperitoneum 附于腹壁 横膈脏面和盆壁内面体神经支配 对刺激敏感 疼痛定位准确腹前壁 局部腹膜炎膈肌中心 肩部放射痛呃逆 2 2020 3 21 解剖生理概要 脏腹膜 VisceralPeritoneum 覆盖内脏表面 浆膜网膜系膜韧带自主神经支配 对牵引压迫胃肠腔内压力增加炎症敏感钝痛多见定位差多局限于脐周 中腹部严重刺激引起心率慢 血压下降 肠麻痹 3 2020 3 21 解剖生理概要 腹膜腔壁腹膜和脏腹膜之间腔隙人体最大腔隙男性密闭女性经输卵管 子宫 阴道与体外相通正常少量液体75 100ml大腹膜腔 腹腔小腹膜腔 网膜囊 4 2020 3 21 解剖生理概要 5 2020 3 21 解剖生理概要 腹膜分为间皮细胞层 基底膜 浆膜下层腹膜含有结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原 弹力纤维双向的半透膜水 电解质 尿素 小分子物质 6 2020 3 21 解剖生理概要 分泌功能150ml 天渗液润滑内脏炎症刺激时分泌增多吸收功能吸收积液血液空气上腹部功能大于下腹部防御功能渗出液含大量吞噬细胞修复功能腹膜受损时 纤维蛋白渗出沉积形成粘连防止感染扩散修复受损组织广泛粘连易引起肠梗阻 7 2020 3 21 急性弥漫性腹膜炎acutediffuseperitonitis 累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎 8 2020 3 21 腹膜炎的分类 病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继发性范围弥漫性局限性 9 2020 3 21 继发性腹膜炎secondaryperitonitis 病因脏器穿孔 破裂 消化性溃疡胆囊阑尾肠管膀胱内脏炎症扩散 阑尾炎胰腺炎女性生殖器官感染其他 消化道胆道胰管等吻合口漏最常见的腹膜炎细菌主要是消化道常驻菌群大肠杆菌链球菌厌氧菌等 10 2020 3 21 11 2020 3 21 原发性腹膜炎primaryperitonitis 自发性腹膜炎腹腔内无原发性病灶致病菌溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌细菌入侵途径血行播散 呼吸道 泌尿道上行感染 女性生殖道直接扩散 泌尿系感染透壁感染 细菌易位 12 2020 3 21 病理生理 细菌胃肠内容物 腹膜充血水肿 浆液性渗出 脓液决定因素病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质数量时间炎症介质细胞因子等体液丢失酸碱平衡失调结果 痊愈局限 脓肿肠粘连扩散 休克 多器官功能衰竭 死亡 13 2020 3 21 病理生理 14 2020 3 21 临床表现 原发病表现 腹膜炎表现病因不同起病过程不同突发性渐起性 15 2020 3 21 临床表现 腹痛 最主要的表现持续性剧痛难忍腹部运动腹痛加剧从原发灶蔓延至全腹消化道症状 恶心呕吐腹膜刺激反射性恶心呕吐胃内容物肠麻痹胆汁粪样内容物直肠刺激征全身炎症反应 体温脉搏感染中毒症状 16 2020 3 21 临床表现 腹部体征望诊腹胀腹式呼吸减弱或消失触诊压痛 肌紧张 反跳痛 腹膜刺激征 标志性体征 叩诊鼓音 肝浊音界变化 移动性浊音听诊肠鸣音减弱或消失直肠指检直肠前窝饱满即触痛 17 2020 3 21 辅助检查 血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高立位腹部平片气液平面膈下游离气体B超原发病腹腔积液 18 2020 3 21 辅助检查 CT实质性脏器病变腹腔积液脓肿腹腔穿刺根据抽出液性质判断病变淀粉酶测定细菌培养 19 2020 3 21 腹腔诊断性穿刺 草绿色透明 结核黄色浑浊含胆汁食物残渣 上消化道穿孔血性淀粉酶高 急性坏死性胰腺炎脓性略臭 急性阑尾炎脓性恶臭 绞窄性肠梗阻不凝血 腹腔实质脏器破裂出血 20 2020 3 21 辅助检查 直肠指检阴道检查盆腔感染 脓肿后穹隆穿刺 21 2020 3 21 性质 继发性病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫逐渐加重先腹痛后发热腹穿液细菌涂片可查出G 大肠杆菌为主细菌原发性先有上感或其他感染病史先发热后腹痛腹穿细菌涂片可见溶血性链球菌为主细菌 22 2020 3 21 诊断 病史典型体征辅助检查鉴别诊断尿毒症 白血病 腹型紫癜原发性腹膜炎炎性肠道疾病肺炎 23 2020 3 21 治疗 非手术治疗适应证病情轻病程超过24小时腹部体征已减轻或有减轻趋势方法体位禁食胃肠减压纠正水电解之紊乱 防治感染广谱抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 24 2020 3 21 治疗 非手术治疗营养支持肠外营养肠内营养穿刺引流镇定止痛吸氧 25 2020 3 21 治疗 手术治疗适应证非手术治疗6 8小时不缓解反而加重者腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重有大量积液出现严重肠麻痹或中毒症状 尤其休克表现腹膜炎病因不明无局限趋势 26 2020 3 21 治疗 手术治疗要点完善术前准备处理原发病灶彻底清理腹腔充分腹腔引流积极术后处理 27 2020 3 21 治疗 手术治疗手术切口正中切口原发病处理大网膜包裹 浑浊液积存处多为原发病灶处尽量避免广泛探查 以免炎症扩散原发灶争取去除患者病情不能耐受手术时 行姑息性手术 28 2020 3 21 治疗 手术治疗清理腹腔吸尽积液清除食物残渣 粪便 异物及坏死组织局部冲洗或全腹腔冲洗充分引流指征坏死组织未清除原发灶有渗漏可能渗液 渗血脓肿形成 29 2020 3 21 治疗 术后处理综合治疗禁食胃肠减压水电平衡抗生素营养支持保证引流通畅 30 2020 3 21 腹腔脓肿 AbdominalAbscess 31 2020 3 21 腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚由肠襻 内脏 肠壁 网膜或肠系膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成腹腔脓肿 32 2020 3 21 常见腹腔脓肿 膈下脓肿 subphrenicabscess 盆腔脓肿 pelvicabscess 肠袢间脓肿 interloopabscess 33 2020 3 21 膈下脓肿 subphrenicabscess 解剖膈下区 结肠上区定义脓液积聚在膈肌下 横结肠及其系膜以上病理少部分患者膈下积液未能吸收细菌由门静脉 淋巴系统到达膈下脓肿位置和原发病有关可引起胸腔积液 胸膜炎 脓胸消化道并发症脓毒血症 34 2020 3 21 35 2020 3 21 膈下脓肿临床表现 全身症状发热脉率增快乏力衰弱盗汗厌食消瘦局部症状脓肿部位持续钝痛深呼吸时加重脓肿位于肝下后方可有肾区痛有时牵涉到肩颈部痛刺激膈肌引起呃逆 36 2020 3 21 膈下脓肿临床表现 体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大 右膈下脓肿 37 2020 3 21 膈下脓肿诊断 病史 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转腹部手术数日后出现发热腹痛X线透视 患侧膈肌升高随呼吸活动度受限或消失肋膈角模糊积液B超检查 液性平段及脓肿CT检查 定位可靠可见脓肿与周围脏器关系B超或X线指引下诊断性穿刺 38 2020 3 21 39 2020 3 21 膈下脓肿治疗 经皮穿刺插管引流术与体壁接近局限的单房脓肿创伤小引流效果好不污染游离腹腔切开引流术切口选择合适 B超或CT定位 经前腹壁肋缘下切口适用于肝右叶上下位置靠前膈左下靠前的脓肿 经后腰部切口适用于肝右叶下 膈左下靠后脓肿肝右叶上间隙靠后的脓肿 40 2020 3 21 膈下脓肿引流 41 2020 3 21 42 2020 3 21 43 2020 3 21 44 2020 3 21 盆腔脓肿 pelvicabscess 盆腔位置最低 脓液易积聚盆腔腹膜面积小吸收毒素能力低 全身中毒症状轻急性腹膜炎治疗过程中阑尾穿孔或结直肠手术后 出现体温下降后又升高 典型的直肠或膀胱刺激症状 45 2020 3 21 盆腔脓肿 46 2020 3 21 盆腔脓肿 非手术治疗 中小脓肿应用抗生素辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法手术治疗 保守治疗无效或脓肿较大者穿刺抽脓切开引流经后穹隆穿刺切开 47 2020 3 21 盆腔脓肿经直肠引流 48 2020 3 21 盆腔脓肿经