房颤管理最终版.ppt

房颤的规范化管理 心二科 2015年中国数据 发病率 0 05 患病率 0 2人 100人 20岁 我国房颤患病人数超1000万新发患者不断增多 房颤患者人数1000万以上 房颤导致卒中数量每年约有52 5万 脑血管病患病率 总体 农村及城市 均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万 我国缺血性卒中患者中 心源性卒中发病率占7 5 中国心血管病报告2015MehndirattaMM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry2014 85 1308 1312 doi 10 1136 jnnp 2013 306992 我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低 且不同医院相差较大 Stroke 2016 47 1803 1810AmericanHeartJournal 2016 179 186 中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大平均抗凝治疗率29 12 中国2016年非三甲医平均抗凝治疗率11 44 41 3 美国2016年平均抗凝治疗率 调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况 房颤给社会 患者和家庭带来沉重经济负担 房颤卒中治疗的相关费用 每个患者一年花费为30438 3元 其中AF的治疗仅占0 3 61 5 的费用用于住院治疗 21 1 的药物花费用于二级预防 房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49亿人民币 房颤治疗成本每年达到300亿人民币 300亿 年 49亿 年 普通门诊病例 1500元x800万 120亿RMB普通住院病例 5000元x250万 125亿RMB 并发症 病例 10000元x50万 50亿RMB 中国卫生经济 2013 12 5 7VALUEINHEALTHREGIONALISSUES2 2013 135 140 目前我国房颤管理存在的4个方面问题 中国循环杂志 2014年10月第19卷第5期 总第129期 323 324中华全科医师杂志2006年1月第5卷第1期 5 7 中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫 成立房颤中心 建立我国房颤综合管理模式 开展房颤长期管理 中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会 2016年12月27日 中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会 在苏州顺利召开 房颤中心对患者全程管理 对患者进行全程管理 规范治疗 减少并发症发生 心房颤动的定义 房颤是一种以快速 无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常 心电图表现 P波消失 代之以不规则的心房颤动波 RR间期绝对不规则 房室传导存在时 临床分类 新增临床分类 继发于结构性心脏病的房颤 局灶性房颤 多基因房颤 外科术后房颤 二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤 运动员房颤和单基因房颤 房颤病因 1 常见于心脏及传导系统退行性病变 约占60 2 肺源性心脏病引起的心房颤动约占20 3 高血压心脏病 约占10 4 冠心病 甲状腺功能亢进症 预激综合征等 5 风湿性心脏病引起的心房颤动 6 无明显原因的特发性心房颤动 情绪激动 肥胖 急性酒精中毒 手术等 房颤的筛查 ESC房颤指南 房颤的筛查 一 房颤筛查对象 1 65岁的患者 可以考虑进行筛查 2 TIA或者卒中患者 3 植入起搏器的患者 程控时需要关心AHRE 4 高血压 冠心病 瓣膜病 甲亢 心脏外科术后 慢性阻塞性肺通气功能障碍等疾病患者 房颤的筛查 临床评估 症状和病史 1 心排血量可减少25 以上 2 少数无明显症状 或仅有心悸 胸闷 初发房颤中21 无症状 3 心绞痛 心衰 晕厥 临床评估 症状和病史 4 动脉栓塞 体循环以脑栓塞最常见 风心病房颤患者中60 非瓣膜病房颤患者中90 以上心源性血栓来自左心耳 5 房颤的临床类型 阵发 持续 永久 有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效 临床评估 体格检查 心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌 颈静脉搏动不规则注意 心室律突然规整应该考虑1 恢复窦性心律2 演变为房速或者房扑3 完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速 如使用洋地黄 考虑洋地黄中毒 临床评估 心电图 心电图 心律 证实房颤 有无左室肥厚 既往心梗 有无预激 束支阻滞 测量各心电图参数 判断有无药物作用 有无其他心律失常 临床评估 心脏彩超 超声心动图 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 临床评估 其他检查 动态心电图 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况运动试验 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择 c类药物时除外心肌缺血食管超声 检测有无左房血栓 指导转复电生理检查 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗 房颤治疗新策略 1 抗凝治疗 升为第一位2 率律治疗 控制心室率 复律并维持窦律3 上游治疗 纠正病因和诱因 房颤的治疗目标及策略 抗凝 抗栓 治疗 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20 在非瓣膜性房颤患者中 缺血性脑卒中的年发生率约5 是无房颤患者的5 6倍 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍 中国房颤抗凝治疗现状 CHADS2 房颤患者卒中风险评估 2的房颤患者 欧洲华法林使用率约为55 而中国约为20 全球华法林INR 国际标准化比值 达标率 2 0 3 0 平均为50 3 中国INR达标率与印度相当仅为36 中国50 以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择 由于医师的经验不足 导致其不敢向患者建议应用华法林 医患关系 房颤的卒中预防 机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄 评估卒中风险 CHA2DS2 VASc风险因素 否 0a 1 2 无需抗血小板或抗凝治疗 IIIB NOAC IA b 考虑OAC IIaB 有明确的OAC禁忌证的患者 考虑使用LAA封堵装置 IIbC 口服抗凝药物治疗评估禁忌证纠正可逆性出血风险因素 VKA IA b c 是 OAC 口服抗凝药物VKA 维生素K拮抗剂LAA 左心耳a 包括不伴有其他卒中风险因素的女性b 对于只伴有1个其他风险因素的女性 推荐等级是IIaBc 对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者 推荐等级是IB 2016年ESC 心房颤动治疗指南 卒中风险评估 CHA2DS2 VASc评分 根据CHA2DS2VASc积分 新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案 图1 积分 2分需要抗凝药物治疗 1分可阿司匹林或者抗凝治疗 0分不需抗栓 HAS BLED出血风险评分系统 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查 积分0 2分 出血低风险 评分越高出血风险越大 HAS BLED评分用于出血风险的评估时 应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外 出血高危人群往往也是栓塞高危人群 抗凝治疗对多数患者仍增加净获益 出血风险评估 解读 可以干预的危险因素 非干预性出血因素 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 依据风险进行的抗凝治疗 如果接受华法林的患者 INR控制不稳定 应考虑换用新型口服抗凝药物 而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少 建议优先选择新型口服抗凝药物 华法林与新型口服抗凝药 解读 抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC 口服抗凝药 可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林 氯吡格雷联合治疗者 华法林 最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1 5 3 0mg d 至少每周测量1次INR 使INR2 0 3 0 INR值持续稳定 每月监测1次 9058名房颤患者食管超声发现174例 1 9 左房血栓患者左心耳血栓151例 左房腔23例华法林抗凝48 18天 80 1 经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber AmHeartJ2000 150 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 房颤特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 建议此类患者仅应用华法林治疗 最佳策略尚有待探讨 房颤特殊人群的抗凝治疗 房颤合并急性冠状动脉综合症和 或冠脉介入术 1 急性期需应用阿司匹林 氯吡格雷和肝素联合治疗2 置入金属裸支架的房颤患者可短期 4周 进行三联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 建议氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 则仅使用华法林抗凝治疗 房颤特殊人群的抗凝治疗 3 尽可能避免使用药物洗脱支架 以减少三联抗栓治疗的疗程 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 3 6个月 之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定 可单独应用华法林抗凝治疗 房颤特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中1 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗 2 房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物 阿司匹林每日150 300mg 3 发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗 其治疗原则与一般房颤患者相同 房颤特殊人群的抗凝治疗 心房扑动回顾性研究显示 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理 复律的抗凝原则 肝素或华法令直到INR为2 0 停用肝素 药物转复为窦律后 华法林 4W 静注肝素 药物转复为窦律后 食管超声 华法林 INR2 0 3 0 房颤持续时间不明或 48h 3W 心房无血栓 紧急转复 左心耳封堵术 左心耳封堵适应症 房颤时间 3个月 持续性 永久性房颤 非风湿性瓣膜病所致 18岁 建议 75岁 1 CHADS2 VAS评分 2分 HAS BLED评分 3分 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林 有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林 左心耳封堵 率与律 之争 人们曾对复律和维持窦性心律寄有 美好 的期望 推测只要维持窦性心律就能更好改善症状 提高生活质量 就能更好保护心功能 就能减少血栓栓塞并发症的危险 从而省去使用华法林 监测国际标准化比率 INR 的麻烦 率与律 之争 但在医疗实践中 一是永久性房颤很少可能复律 持续性房颤中即使复律成功 长期用现存的抗心律失常药物 包括胺碘酮 一年可维持窦性心律者 仅一半左右 并且在这一半中 也有些患者会房颤复发 但因为用药后 尤其用胺碘酮 没有症状而未引起医生与患者的关注 53 控制心室率 目前对于反复发作 窦律难于维持 不能正规服用抗心律失常药或不能随访者 采用室率控制同样是AF的一线治疗 室率控制加之合适的抗凝治疗 患者的远期预后与维持窦律效果相仿 54 控制心室率的标准 症状性房颤患者 应严格控制心室率 静息时心室率 80bpm 左室功能正常的无症状性房颤患者 宽松心室率控制策略 静息时心室率 110bpm 1 受体阻滞剂2 非二氢吡啶钙拮抗剂3 洋地黄4 上述药物无效时 胺碘酮5 决奈达隆 控制心室率药物 胺碘酮 2014美国指南 1 静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率 I A降至IIa B 2 当其他药物治疗不成功或禁忌时 口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率 IIa C降至IIb C 3 合并预激的房颤患者 不能静脉应用胺碘酮控制心室率 IIb B降至III B 4 胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低 心率控制 58 节律控制 直流电复律药物复律维持窦律 直流电复律 直流电同步转复优先考虑1 成功率80 88 加上药物几乎达到100 2 术前用奎尼丁 胺碘酮 索他洛尔 或普罗帕酮3 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比 与V1导联f波振幅呈负相关 100J 200J4 停用洋地黄2天 纠正低血钾 使血钾 4mmol L 5 及时处理心律失常 心衰 低血压等并发症 措施 药物复律 62 房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器 IAD 外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法 经皮左心耳封堵术 房颤的非药物治疗 导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到 对于症状明显 药物治疗无效的阵发性房颤 导管消融可以作为一线治疗 A 房颤的非药物治疗 导管射频消融 2014年美国房管理指南中导管消融的适应证 1 至少一种抗心律失常药物 AAD 无效或不能耐受 有症状的阵发性房颤 A 对阵发性房颤的限制减少 2 至少一种AAD无效或不能耐受 有症状的持续性房颤 a A 证据等级由B变为A 3 症状反复发作的阵发性房颤 权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后 可在AAD之前行导管消融治疗 a B 进入一线治疗 导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高 房颤的电生理基础 1 多子波折返学说2 局灶驱动伴颤动样传导3 肺静脉波假说 房颤的电生理基础 肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位 一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传到 另一方面易于在此处形成折返激动 从而使房颤的维持更具自稳性 房颤的电生理基础 心房电重构是指房颤的反复发作或连续电刺激所导致的心房肌有效不应期进行性缩短和离散度增加 频率适应性下降 消失和反向变化等 心房电重构仅仅是房颤过程中的一种电生理现象 而并非房颤机制的本质 房颤导管消融 1 肺静脉前庭环形消融分别进行左 右肺静脉前庭环形消融隔离2 节段性补充消融在完成主环消融径线后 通常肺静脉前庭的电学隔离还不完全 部分节段可能残存传导 因此需要在消融线上或偏肺静脉口侧 寻找残存传导部位的最早激动点 进行节段性补充消融 房颤导管消融 3 心房峡部线性消融若术前有右房房扑发作史 或肺静脉隔离术后有右房房扑发作4 心房碎裂电位消融属于房颤基质的消融5 心房神经节消融6 上腔静脉标测消融 消融常见并发症 1 急性心脏穿孔2 血栓栓塞3 肺静脉狭窄4 术后左房房速5 左心房