呼吸机培训-培训课件.ppt

ICU2019 ICU2019 mpg 机械通气的基本原理和基础知识 德尔格呼吸机临床应用培训 目录 机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的监测和报警呼吸机的保养DEMOandHandson 呼吸机基本概念 什么是呼吸机 呼吸机 电子打气筒 闭环控制系统 监测 反馈控制 Vs 开环控制系统 送气 无反馈 呼吸机系统简图 例如 德尔格Evita系列呼吸机结构图 DisplaySetting 1 呼吸机管道 分类 成人与儿童管道 区别在于管腔粗细与其顺应性材料 硅胶 PVC材料消毒方法 物理消毒法 化学消毒法更换时间 24h 48h 72h 一周 最完善的配置 最好的管道 全硅胶管道 精密的集水杯 漂亮的外观 优质的产品 2 呼出阀 开放的呼出阀可浸泡 高温消毒 Automaticcorrectionsofvolumemeasurement 3 流量传感器的工作原理 ColdGas warmedgas Hotwire Hotwireprinciple 新生儿通气 校正在使用前 作为设备检查的一部分在更换新生儿流量传感器后至少每24小时一次 4 湿化 湿化器1 冷水湿化器 多用于病房吸氧 呼吸机上弃用 2 加热湿化器 水容器中置加热板或加热丝 吸入气带起水蒸气 3 双伺服式 加热板 加热丝 消除冷凝水 提高吸入气温度 如 MR850和810系列 热湿交换器 HME 雾化治疗和加湿气管内滴注 温度 37 湿度 100 含水量 44mg L 吸入气湿化正常的湿化机制 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起 破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 Medicamentnebulizer 呼吸机气流雾化器 利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒 悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的 与加热蒸汽湿化相比 雾化产生的雾滴不同于蒸汽 水蒸汽受到温度的限制 而雾滴则与温度无关 颗粒越多 密度越大 热湿交换器 人工鼻 通过呼出气体中的热量和水份 对吸入气体进行加热和加湿 因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化 减少呼吸道失水 不适于痰多粘或气道有出血的病人 5气源 氧气 空气 一 中央供氧和中央供气 新建ICU都采用 二 中央供氧和压缩机 普通病房 老的ICU和监护室采用比较多的方式 三 氧气瓶和压缩机 普通病房 四 中心供氧和涡轮压缩机 普通病房 急救和转运 五 氧气驱动 急救和转运 一般呼吸机的气源要求范围 3 6bar kg cm 指令性通气 吸气由呼吸机开始 气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内 肺被动扩展 胸廓扩展 横膈下降 胸腔内呈正压 6气道连接 插管 口插管 鼻插管 气道阻塞炎症 烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科 部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风 感染创伤头面部 气管造口术的适应证 自动泄漏补偿 目录 机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的监测和报警呼吸机的保养DEMOandHandson 机械通气的主要模式和设置 机械呼吸四类类型 控制 指令 辅助 支持 自主的各类特点 吸气的前提 A PressureIn自主呼吸B PressureOut机械通气 In Out GasFlow 26 运动方程 只需知道其中的两个参数 就可得出其他参数压力容量流速 P总 R Flow VT C PEEP 27 运动方程的应用 计算气道阻力和肺顺应性 气道阻力的计算 R Ppeak Pplat Flow肺顺应性的计算 C静态 Pplat PEEP VTC动态 Ppeak PEEP VT 压力 时间 峰压 Ppeak 平台压 Pplat PEEP VCV的压力 时间曲线 P Tcurve 一个呼吸周期由吸气和呼气所组成 这两时期均包含有流速相和无流速相 在VCV中吸气期无流速相是无气体进入肺内 即吸气后摒气期 PCV的吸气期始终是有流速相期 无吸气后摒气 压力 时间曲线反映了气道压力 Paw 的逐步变化 图14 纵轴为气道压力 单位是cmH2O 1cmH2O 0 981mbar 横轴是时间以秒 sec 为单位 IPPV呼吸三要素 流速 时间曲线 压力 时间曲线 压力 P Pressure容量 V Volume流速 f Flow时间 t Time 吸呼比 I E 其中 吸气相 I 吸气时间 Insp 平台时间 Pause 呼气相 E 呼气时间 Exp 潮气量 6 10ml kg 理想体重 ARDS的病人潮气量为6ml kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为6 8ml kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 10ml kg若平台压高于35cmH2O 应监测平台压和减少潮气量 容许性高碳酸血症 胸壁顺应性下降时 可提高平台压 呼吸频率 呼吸频率 潮气量 分钟通气量 理想状态 设定次数为12 15 min 分钟通气量达7 10L min当潮气量及pH降低时 须提高呼吸次数为避免auto PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量 10L min 吸呼 I E 比 吸气时间取决于流量 潮气量 容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长 如I E为1 2 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto PEEP 应延长呼气时间 如提高吸气流量 减少潮气量及呼吸次数 延长吸气时间可增加气道平均压力 在一些病人中可提高PaO2I E反比 I E 1 1 通气几乎无效当延长吸气时间 应严密监测血流动力学及auto PEEP 吸气流速 容量控制 辅助通气时如病人无自主呼吸 则吸气流速应低于40升 分如病人有自主呼吸 则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量 一般将吸气流速调至40 100升 分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度 FIO2 机械通气起始时FIO2为1 0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2如果不能将FIO2降至0 6以下 表明存在分流 肺内分流或心内分流 呼气末正压 PEEP 维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性 呼气末正压 PEEP 在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中 应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少 因此 大多数病人可在机械通气开始时 至少应用3 5cmH2O的PEEP在疾病过程中 如ARDS 维持肺泡不萎陷 可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 呼气末正压 PEEP 最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力 容量曲线下拐点以上2 3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人 使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人 PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷 改变心功能 呼气末正压 PEEP 不良作用减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度 减少潮气量单侧肺疾病时 PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布 故可加重氧合障碍 容量控制通气 基本设置e g SIMV 触发 Trigger SIPPV PEEP F T 压力触发 0 5 2cmH2O 流速触发 1 3L min Reactiontime 辅助呼吸由病人的自主呼吸努力触发如果触发设置太高 增加呼吸功 产生呼吸肌疲劳和呼吸窘迫如果触发太灵敏 流量越小或负压越低 导致自动触发 传统通气模式 容量策略之IPPV S IPPV本身无触发 设置触发后成为SIPPV 或IPPV Assist 跟随自主呼吸提供IPPV通气循环 达到呼气时间末即提供机控通气 频率可能增加 分钟通气量可能增加 传统通气模式 容量策略之SIMV 设置参数 通气目标 潮气量Vt 切换方式 时间切换 频率f 吸气时间Tinsp 流量flow 安全限制压力Pmax PLV 肺保护PEEP 自主呼吸支持 触发Flowtrigger PSV Ramp 吸入气体组成 氧浓度FiO2 传统通气模式 容量策略之SIMV 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 频率稳定 3 3 1c同步间歇指令通气 SIMV 图20 图20中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗 通常占每个呼吸周期时间的25 60 在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度 呼吸机即输送一次同步指令通气 即设置的潮气量或吸气峰压 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时 在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气 此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸 即使自主呼吸力达到触发阈 呼吸机也不给指令通气 但可给予一次PS 需预设 图中笫二 五个周期说明触发窗期巳消逝 图中虽有向下折返的自主呼吸负压 但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气 第一 三 四 六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气 传统通气模式 容量策略之比较 压力支持通气 ASB PSV 是流量切换压力控制的通气模式 前提 自主呼吸病人吸气触发呼吸机而获设定水平的压力支持 从吸气相开始至吸气流速降到峰压值的25 时停止 优点 1 可作长期通气支持 可作脱机过渡 可用面罩作无创通气 2 同步性能好 气道峰压和平均压较低 减少气压伤 3 按病人生理情况调整PS水平以提供恰当的呼吸辅助功 缺点 气道阻力增加或肺顺应性下降时不及时增加PS就不能保证潮气量 解决方法为设置窒息通气 设置参数 必须调整好的两个参数 吸气触发灵敏度 0 5 1 5cmH2o 压力支持水平 5 30cmH2o 使Vt达8 10ml kg 压力支持通气 PS过高可致过度通气或呼吸暂停PS过低可致呼吸困难及呼吸肌疲劳 Pco2上升 Po2下降PS降至5cmH2o 无创 及8 10cmH2o 插管 COPD者 可撤离呼吸机 自主呼吸 SPONT CPAP 和压力支持通气 PSV ASB 图19均为自主呼吸使用了PEEP 在A处曲线在基线处向下折返代表负压吸气 而B处曲线向上折返代表正压呼气 此即是自主呼吸 若基线压力大于0则称之为CPAP 右侧图吸气开始时有向下折返波以后压力上升 此非辅助呼吸 AMV 而是压力支持通气 原因是两个压力波的吸气时间有差别 出现平台 Plateau 是吸气时间长 并非是PCV的AMV 而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短 注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持 而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变 因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度 传统通气模式 压力策略之PCV 设置参数 通气目标 吸气压力Pinsp 切换方式 时间切换 频率f 吸气时间Tinsp 压力斜率 安全肺保护PEEP 自主呼吸支持 触发Flowtrigger PSV Ramp 吸入气体组成 氧浓度FiO2 PCV PCV的压力 时间曲线 与VCV压力 时间曲线不同 气道压力在吸气开始时从基线压力 0或PEEP 快速增加至设置的水平呈平台样式 并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定 在呼气相 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平 本图基线压力为5cmH2O是医源性PEEP 呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平 压力控制通气 基本设置e g BIPAP 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 达到呼气时间末即提供机控通气 无呼气触发窗 频率和通气量可能增加 Ramp影响平台时间 先进通气模式 BIPAPAssist 机械通气流程 Combineddelayed avoidedintubationsandearlyextubationwillreducetotaltimeofintubation reduceICULOS andreduceVAP 泄露部位的分析 1 流量传感器 2 呼出阀 3 吸入阀 4 呼吸回路和湿化器 5 插管 6 肺 7 模拟肺 泄露流速的计算 FlowLeak MVLeak PmeanxPawFlowLeak ActualleakageflowMVLeak Leakageminuteflow meanleakageflowaveragedoverinspirationandexpirationPaw AirwaypressureattheY piecePmean MeanairwaypressureattheY piece MVgel MV MVleak displayedin MV 自动泄漏补偿 压力模式下的泄漏补偿 TheTurbo Ventisasourceofpressurewhichmeansthatthesetpressurewillbemaintainedrightuptowheretheleakis Leakcompensationduringinspiration Thepatientreceivestheintendedtidalvolumeduringinspiration Leakcompensationduringexpiration ThePEEPisactivelymaintained thusgeneratingarealCPAP Thisisespeciallyadvantageousduringgassamplingandincaseswherethetubeisinsufficientlyblocked Note Involumecontrolmodes thiscompensationonlyoccursduringexpiration PEEP 持续气流和泄漏补偿时的通气死腔量 Deadspaceinconventionalbreathingsystems Deadspacereductionbymeansofcircleflow DuringexpirationthecircleflowgeneratesturbulenceattheY piece FreshgasisdistributedinthearearightbehindtheY piece Deadspacereductionbymeansofcircleflowandleakcompensation Leakcompensationcontinuouslyreplaceslostgases thusspreadingfreshgasouttowardthepatientand orleak dependingonthesizeoftheleakflow Duringinspirationalargerportionoffreshgasreachesthepatientfaster 应用广泛 面罩通气NIV 可选件 在待机状态时选择插管和面罩方式为NIV优化的自动泄漏补偿适合NIV的监测独特色彩方案与插管通气方式区分 面罩通气 NIC可选件使Evita4能在插管通气和面罩通气方式下完成所有通气模式 无创通气NIV NonInvasiveVentilation NIV适合所有通气模式适合NIV的监测和报警 可关闭MVlow TApn 和VThigh NIV优化的自动泄漏补偿同插管模式同样的高品质 无创通气 CarinaTMThenewsub acuteventilator亚重症呼吸机 Carina先进 彩屏技术得到广泛认可全新同步技术 SyncPlusTM人机同步 使病人更舒适Multi sensetriggerLeakagecompensationCyclelearning全新流速概念 AutoRamp优化给病人的送气流速 开放通气 理念传承Draeger的通气技术精髓BIPAP AutoFlowVG VolumeGuarantee Compact Flexible 先进 TrademarkUsedUnderLicense 目录 机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的监测和报警呼吸机的保养DEMOandHandson Volumecontrol ATC BIPAPAPRV Pressurecontrol Auto Flow PPS Pressuresupport RoomtoBreathe 在所有的通气模式中 Dr ger呼吸机都有惊人之举 开放通气的理念 Dr ger的通气策略 NIV 传统定容通气的不足之处呼吸机不能及时满足病人的流量和容量需求峰压往往过高较高的负压吸气力量病人得不到额外流量紧张肺泡负压从血管中吸入液体 肺水肿 病人无法在吸气相呼出吸气相中断与呼吸机对抗紧张高氧消耗量和肌肉疲乏 传统通气模式 容量策略之比较 病人既不能吸也不能呼气 病人能吸气但不能呼气 IPPV PCV 传统通气模式 容量策略vs压力策略 人机对抗咳嗽干扰通气 镇静 通气时间延长 肺损伤加重 IPPV PCV pmax pmax 传统通气模式 容量策略vs压力策略 膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化 有自主呼吸的清醒病人 有自主呼吸的镇静病人 镇静并肌松的病人 开放式通气 临床优势 开放式通气 临床优势 减少镇静药的使用主动性自主呼吸防止肺不张 先进通气模式 BIPAP 自主呼吸可以发生在两个水平上 随时可以进行吸气和呼气 开放通气系统 各种人工通气模式及应用 BIPAP 呼出阀工作模拟 Measurementofexp pressure 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 呼气触发窗 25 的Tinsp 频率稳定 Ramp影响平台时间 先进通气模式 BIPAP 开放通气理念 APRV APRV气道压力释放通气允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放适合气体交换较差的病人正常肺区域排空 慢 肺区域容量变化较小优化的肺复张反比可达300 1 设置Thigh Tlow Phigh Plow其余FiO2 Ramp用于急性呼吸失调的特殊压力释放通气模式 APRV允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化碳排除 APRV 开放通气理念 APRV 先进通气模式 APRV 设置参数 通气目标吸气压力Phigh 释放压力Plow 切换方式 时间切换 高压时间Thigh 低压时间Tlow 压力斜率 吸入气体组成 氧浓度FiO2 APRV wmv 主要的机械通气功能 主要的机械通气功能 什么是Autoflow定容通气中的开放系统在机械通气的全过程 吸气相和呼气相病人随时可以自主呼吸 完全实现 想吸就吸 想呼就呼 更好的治疗效果 再也没有人机对抗 智能管理流量和压力根据设定的潮气量和病人肺的当前顺应性自动调节流量 以最低压力给足潮气量 压力一次改变3mbar 始终低于高压限值5mbar 递减流量可降低峰压 改善肺内气体分布 先进通气模式 Autoflow AutoFlow 自动控制吸气流速波 AutoFlow吸气流速是VCV中吸气流速的一种新的功能 根据当前的肺顺应性和系统阻力及设置的潮气量而自动控制吸气峰流速 采用递减波形 在剩余的吸气时间内以最低的气道压力完成潮气量的输送 当阻力或顺应性发生改变时 每次供气时的气道压力变化幅度在 3 3cmH2O 不超过报警压力高限 5cmH2O 并允许在平台期内可自主呼吸 适用于各种VCV和PCV所衍生的各种通气模式 Autoflow不是单独的通气模式作为一项附加功能 Autoflow是对Draeger呼吸机所有定容通气模式新的补充 只需设置更少的参数 简化了操作和培训 提供了更广泛的治疗应用 给病人带来更多益处 先进通气模式 Autoflow Autoflow和BIPAP的差别 先进通气模式 Autoflow 全新的呼吸模式 ATC和PPS Tuberesistance Highairwayresistance obstructivediseases Stifflungtissue lowcompliance ATC PPS PressureSupport 主要的机械通气功能 ATC AirwayOpeningpressure trachealpressure WithoutATC WithATC 肺泡压力是比较合理的 目录 机械通气的基本原理基本呼吸模式和参数的设定开放通气的理念和临床应用机械通气的报警和监测呼吸机的保养DEMOandHandson 会对真正紧急的警报进行强调 让医院的医护人员保持警惕与清醒 减少重复的取消警报 减轻医护人员的工作量 缓解ICU内紧张的空气 减少不必要的报警 提供针对医院的特殊设置或者特殊协议 警报设计理念为什么会有警报管理 报警范围设置 常见报警的分析和处理 呼吸机的监测参数 呼吸环放大环至全屏 游标显示环的数值环可以被冻结以便于分析设置参考环以便比较环和通气参数可同时显示 方便分析 脱机参数 浅快呼吸指数RSB f Vt 最大吸气负压NIF VtASB 在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量 记录本所有报警和相关设置均记入记录本中 Evita呼吸机的诊断工具 P0 1 口腔闭合压 主要测量神经肌肉驱动力正常值 3 4mbar cmH2O RSB 浅快呼吸指数 RSB fspont 1 min Vt较低的RSB指数 脱机成功率越高RSB100脱机失败率95 病人带管自主呼吸一分钟 RSB fspont Vt 在100次 min L的左侧 95 脱机失败 在100次的 min L右侧 80 成功脱机 YankK TobinMbJ Aprospectivestudyofindexespredictingoutcomeoftrialsofweaningfrommechanicalventilation NEnglJMed1991 324 1445 50 RSB 浅快呼吸指数 手动Exp Hold键 在最长15秒时间内测量病人最大吸气压力 相对PEEP 数值显示在监测面板2中用于评估病人脱机成功率 NIV 30cmH2O考虑病人有脱机能力有自主呼吸的能力 有较强咳嗽 NIF 最大吸气负压 测量呼气之后的最大吸气负压NIF 30脱机成功率较高 内源性PEEP 测量 内源性PEEP的第1时间段成人最大 7秒小儿最大 3 5秒 CO2零位校准后 按Filtercheck 连接过滤器和CO2传感器 ETCO2 选配 流速波形 判断指令通气过程中有无自主呼吸 A为指令通气吸气流速波 B为在指令吸气过程中有一次自主呼吸 在吸气流速波出现切迹 C为人机不同步而使潮气量减少 在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸 而使呼气流速减少 流速波形 吸气时间不足的曲线 左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0 说明吸气时间不足 图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0吸气时间足够 在降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间 右侧图是PCV 均采用递减波 的吸气时间 图中 A 是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长 注意PCV无吸气后摒气时间 B 的吸气末流速未降至0 说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标 下述 只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加 流速波形 从吸气流速检查有泄漏 当呼吸回路中存在泄漏 如气管插管气束泄漏 NIV面罩漏气 回路连接有泄漏 而流量触发值又小于泄漏速度 在吸气流速曲线的基线 即0升 分 和图形之间的距离 即图中虚形部分 为实际泄漏速度 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量 升 分 流速波形 根据吸气流速调节呼气灵敏度 自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25 或实际吸气流速降至5升 分时 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气 此流速的临界值即呼气灵敏度 以往此临界值由厂方固定 操作者不能调节 图10左侧 现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节 图10右侧 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低 以致呼吸机持续送气 导致吸气时间过长 B适当地将Esens调高及时切换为呼气 但过高的Esens使切换呼气过早 无法满足吸气的需要 故在PSV中Esens需和压力上升时间根据波形结合一起来调节 呼气流速波形的临床意义 初步判断支气管情况和主动或被动呼气 左侧图虚线反映气道阻力正常 呼气时间稍短 实线反映呼气阻力增加 呼气时延长 右侧图虚线反映是自然的被动呼气 而实线反映患者主动用力呼气 单纯从本左右图较难判断它们之间差别和性质 尚需结合压力 时间曲线一起判断即可了解其性质 呼气流速波形 判断有无Auto PEEP的存在 吸气流速选用方波 呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位 说明有Auto PEEP PEEPi 存在 注意图中的A B和C其呼气末流速高低不一 B呼气末流速最高 依次为A C 在实测Auto PEEP压力也高低不一 Auto PEEP是由于平卧位 45岁以上 呼气时间设置不适当 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起 是小气道在呼气过程中过早地陷闭 以致吸入的潮气量未完全呼出 使气体阻滞在肺泡内产生正压所致 压力波形 平均气道压 meanPaw或Pmean 平均气道压是通过压力曲线下的区域面积计算而得 直接受吸气时间影响 图15中虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压 它在正压通气时与肺泡充盈效果 即气体交换 和心脏灌注效果相关 气道峰压 PEEP和吸 呼比均影响它的升降 A B为吸气时间 B C为呼气时间 PIP 吸气峰压 Baseline 呼吸基线 0或PEEP 一般平均气道压 10 15cmH2O 不大于30cmH2O 压力上升时间 压力上升斜率或梯度 压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间 事实上是调节呼吸机吸气流速大小 使达到目标时间缩短或延长 a b c分别代表三种不同的压力上升时间 快慢不一 调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少 a b c流速高低不一 压力上升时间快慢也不一 吸气流速越大 压力达标时间越短 上图 反之亦然 压力波形 评估吸气时的作功 吸气负压小 持续时间短 触发阈小作功亦小 吸气负压大 持续时间长作功亦大 吸气负压大 持续时间长 触发阈大作功亦大 压力波形 在VCV中根据压力曲线调节峰流速 图30中是VCV通气时 在A处因吸气流速设置太低 压力上升速度缓慢 吸气时间稍长 注意 VCV时不能直接调整压力上升时间 而B处因设置的吸气流速太大以致在压力曲线出现压力过冲 且吸气时间也稍短 结合流速曲线适当调节峰流速即可 3 3 6评估平台压 图32 在PCV或PSV时 若压力曲线显示无法达到平台压力 如图32A处显示PCV的吸气时间巳消逝 但压力曲线始终未出现平台 排除压力上升时间太长因素 说明呼吸回路有漏气或吸气流速不足 需同时检查流速曲线查明原因 有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流 容积 时间曲线的分析 容积是单位时间内积分而测定的 是气体以升为单位的量 A上升肢为吸入潮气量 B下降肢为呼出潮气量 I Time 吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间 E Time 呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间 一般说容积 时间曲线需与其他曲线结合一起分析更有意义 方波 递减波而在容积 压力曲线上的差别 气体阻滞或泄漏的容积 时间曲线 图示呼气末曲线不能回复到基线0 A 处顿挫是上一次呼气未呼完 稍仃顿继续呼出 较少见 然后是下一次吸气的潮气量 若是气体阻滞同时在流速或压力曲线和测定Auto PEEP即可知悉 若是泄漏如图36所示为呼气阻滞 若吸 呼气均有泄漏则整个潮气量均减少 呼气时间不足导致气阻滞 足够的呼气时间 无气体阻滞 足够的呼气时间 无气体阻滞 增加平台时间未相应增加TE 引起气体阻滞 在IRV更多见 图37呼气时间不足在容积 时间曲线上表现呼气时间不足在容积曲线上表现为呼气结未紧跟为下一次吸气 见图右侧 压力 容积环 P Vloop 横铀为压力有正压 机械通气 负压 自主呼吸 之分 纵轴是容积 潮气量Vt 单位为升 次 A代表吸气过程从0 或PEEP 起始上升至预设的吸气峰压 PCV 或预设的潮气量 VCV 后即切换为呼气 B代表呼气过程 呼气结束理论上应回复至起始点0 或PEEP 但实际上偏离0点 若使用PEEP如5cmH2O则以正压5cmH2O为起始和回复点 即纵轴右移至5cmH2O 此环说明压力与容积的关系 PEEP 气道峰压 平台压 潮气量 A B 1 2 3 4 气道阻力和插管内径对P V环的影响 呼吸机端的压力 通常以Paw表示 增加有三种因素 1 因插管内径小于总气管内径阻力必然增加如图38中 表示隆突压的增减与插管内径有关 2 由于气道本身病变阻力增加 虚线部分 故隆突压增加 以致呼吸机端压力也增加 3 吸气流速的大小 另见图40 P V环的上升肢的水平左丶右移位反映气道阻力减少或增加 吸气流速大小对P V环的影响 同一容积由于气道阻力增加 要求吸气流速增加 以致气道压力也增加 吸气上升肢右移 反之亦然 流速恒定 方波 VCV的P V环 VCV时 P V环呈逆时钟方向描绘 在吸气中肺被恒定的流速 方波 耒充气 呼吸系统的压力逐步增加至预设潮气量 即气道峰压 至吸气末肺内压力达到与呼吸系统压力一样水平即平台压 然后开始呼气回复至基线压力 0或PEEP 递减流速波的P V环 VCV或PCV 吸气开始压力迅速增至气道峰压水平并在吸气相保持恒定 呼气起始压力快速下降至起始点 环的形态似方盒状 P V环受吸 呼气流速 Vt 频率和患者肌松状态 系统弹性与粘性阻力变化的影响 可从吸气肢和呼气肢耒观察 P V环斜率代表系统动态顺应性 A至B的虚线即斜率 测定第一拐点 LIP 二拐点 UIP VCV时静态测定第一 二拐点 以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤 方法a 使用肌松剂 b 频率6 8次 分 吸 比 1 2 c 潮气量为0 8升 次 发现B点 即笫一拐点LIP 呈似平坦状 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加 此为内源性PEEP PEEPi 在B点处压力再加上2 4cmH2O为最佳PEEP值 然后观察A点 即笫二拐点UIP 在此点压力再增加但潮气量增加甚少 即为肺过度扩张点 故各通气参数应选择低于A点 UIP 时的理想气道压力 潮气量等参数 自主呼吸 自主呼吸 吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气 呼气时为正压 直至呼气完毕压力回复至0 P V环呈顺时钟方向 辅助呼吸 AMV 的P V环 自主呼吸负压触发 纵轴左侧为负压 然后呼吸机给予一次正压通气达到目标后 压力或潮气量 即转换为呼气回复至0 纵轴左侧的吸气启动这部分面积相当触发吸气所作之功 左小三角区及上升肢上内区为吸气相 吸气相面积代表克服气道阻力之功 图中大三角形区为呼气相 呼气相面积代表克服顺应性所作之功 顺应性改变的P V环 上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化 图中实线的P V环向横轴倾斜说明顺应性降低 呼吸机设置不变 在VCV中增加了平坦部分 虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加 因为容积未变但压力有所减少 阻力改变时的P V 流速恒定的通气在设置不变情况下 若阻力改变 P V环右侧肢 即上升肢 徒直度不变 而吸气肢呈水平移位 向右移位即阻力增加 向左移位即阻力降低 P V环反映肺过复膨张部分 流速恒定的通气 P V环右侧肢在上部变为平坦 即压力之增加潮气量未引起相应的增加 此转折点即第二拐点 此即提示肺某些区域有过度膨张 插管内径对P V环的影响 插管内经8mm的P V环小于内径6 5mm是由于阻力减低作功小所致 实线的P V环是由于使用了呼吸机 CMV 克服阻力故P V环无变化 自主呼吸用PS插管顶端 末端的作用 在自主呼吸基础上 CPAP 使用PS即是克服插管阻力减少作功 假如CPAP的P V环其呼气肢位于设置的CPAP纵轴处 说明管子的阻力巳完全补偿 若在CPAP线的右侧 说明PS的补偿正好在管子阻力之上或超过 说明有气管病理性阻力 补偿的是在下呼吸道的阻力 根据P V环的斜率可了解肺顺应性 P V环从吸气起点到吸气肢终点 即呼气开始 之间连接线即斜率 右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴 说明顺应性下降 需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺 单肺插管引起P V环偏向横轴 1 为气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有右肺单侧通气 P V环偏向横轴 2 为经纠正后即偏向纵轴 呼吸机流速设置不够的P V环 病人自主呼吸 在纵轴左侧负压启动 其吸气流速大于呼吸机设置的流速 提示有人机对抗 说明患者吸气有力 多见于麻醉结束或镇静剂巳无效 在一般通气过程中需立即调整吸气流速 肌肉松弘不足的P V环 在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降 潮气量仍增加 而呈S型 这是患者自主呼吸横膈活动所致 Sigh呼吸所引起Paw增加的P V环 Sigh呼吸习惯是Vt 2 容积增加一倍 但气道压力呈指数样增加 易导致高气道压力 另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环 增加PEEP在P V环上的效应 虚线图为PEEP 0时P V环 左侧图PEEP 4cmH2O时P V环 监测参数请特别注意顺应性 Compl 和气道阻力 Raw 右侧图为PEEP增至8cmH2O 顺应性增加 阻力减低 注意与左图比较P V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管 肺泡巳开放 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气 同一病例当PEEP增至15cmH2O时 同一病例当PEEP增至15cmH2O时顺应性无进一步改善 潮气量亦未增加 而气道阻力即增至