产科急救能力培训课件.ppt

凶险性前置胎盘的筛查和止血方案的选择 1 医药交流PPT 2013年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因 一 产科出血 我们面临的挑战 2 有预测 有准备 产后出血能消失吗 所有的产后出血都能预测吗 发生产后出血 子宫切除是我们决定的吗 一 产科出血 我们面临的挑战 产后出血抢救包 3 只要妊娠存在 产后出血就不会消失 有些预测不到 即经常有意外发生 产后出血的发生多由孕产妇病情决定 个别病例可能与医疗操作有关 一 产科出血 我们面临的挑战 4 一 产科出血 我们面临的挑战 纠纷 用血量 可避免死亡 内忧外患 5 一 产科出血 我们面临的挑战 减少出血 保护生命 保护卵巢 垂体 6 二 产科出血 应对挑战 你是运动员 你是教练员 筛查致命病种 培训 掌握止血技术 发掘止血器材 7 产科出血之王 凶险性前置胎盘 PPP 包括胎盘粘连 植入和穿透三种类型 是胎盘与子宫非正常关系的延续 世界第一 剖宫产率 发病率 发病人数 三 筛查致命病种 PPP 8 不良结局和产科医疗纠纷的首位原因 再次剖宫产 严重出血 子宫切除 致残 和孕产妇死亡 致死 三 筛查致命病种 PPP 9 目的 争取抢救时间 降低PPP再次剖宫产率 严重产科出血 子宫切除 致残 和孕产妇死亡 致死 的发生率 提高产科医疗安全和行业水平 PPP 三 筛查致命病种 PPP 10 缺乏早期筛查的方案及认识 缺乏中晚期风险预测及评估的方案 缺乏产科实用止血技术的培训及研发 目前的现状和存在的问题 PPP 不良结局 缺乏风险预测和重视 三 筛查致命病种 PPP 11 改善现状和解决问题 三 筛查致命病种 PPP 12 PPP早期筛查方案 早期筛查指标 一级筛查指标 AFP CK 普通超声 二级筛查指标 彩色多普勒超声 三级筛查指标 MRI 或CT 检查病例选择 疤痕子宫再孕的患者利用前瞻性队列研究 prospectivecohortstudy 方法进行 筛查时间 妊娠7周 9周 11周 适合各级医疗单位 三 筛查致命病种 PPP 13 胎盘侵蚀程度分级 级 胎盘侵蚀部位有完整的肌层 但肌层厚度 3mm 级 胎盘侵蚀部位肌层缺失 但浆膜层完整 级 胎盘侵蚀已超出肌层范围 但穿透面积 子宫下段总面积的1 4 未侵入膀胱 级 胎盘穿透面积 子宫下段总面积的1 4或侵入膀胱 三 筛查致命病种 PPP 14 级 子宫下段环扎和填塞 级 缩窄缝合和子宫A上行支的结扎 级 选择性血管阻断技术 术前 术中 级 改良的子宫切除术 血管介入 术后 早中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级 四 掌握止血的救命技术 15 切口妊娠早期止血方案 气囊放置位置及注水量影响止血效果 四 掌握止血的救命技术 16 位置尽可能低 尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上方 有效扎后子宫切口基本不出血 但应重点观察阴道有无流血 时间限制不严格 级 子宫下段捆扎和填塞 三角型肺叶钳固定切口 压脉带捆扎后长弯钳固定 四 掌握止血的救命技术 17 位置尽可能低 尤其是从阔韧带无血管区的最低点进针 打结前尽可能从后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方 扎后子宫切口和阴道口均不出血为有效 级 子宫下段捆扎和填塞 1号可吸收线捆扎下段 四 掌握止血的救命技术 18 剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔 子宫下段 级 子宫下段捆扎和填塞 四 掌握止血的救命技术 19 级 子宫下段环扎 捆扎 和填塞 库克Bakri子宫填塞球囊 自制填塞宫腔水囊 环氧乙烷消毒后 低温避光储存6个月备用 臀部抬高 置入水囊 阴道固定后放平体位 四 掌握止血的救命技术 20 阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血 出血填塞后患者 均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平 级 子宫下段捆扎和填塞 新乡市宇安医用卫材 四 掌握止血的救命技术 21 级 缩窄缝合和子宫A上行支的结扎 四 掌握止血的救命技术 22 考虑患者费用 术前射线暴露 介入预约时间 术后再次栓塞 搬动等问题 湘雅经验建议能够术中完成的尽量术中完成 快速经济 安全 级 选择性血管阻断技术 术前 术中 四 掌握止血的救命技术 23 髂内动脉结扎 产科医师完成二级分叉和输尿管标志 血管鞘打开扎后髂外动脉搏动验证 级 选择性血管阻断技术 术前 术中 腹主动脉阻断 四 掌握止血的救命技术 24 髂内动脉结扎 级 选择性血管阻断技术 术前 术中 直角支气管钳 无损伤阻断钳 四 掌握止血的救命技术 25 级 改良的子宫切除术 血管介入 术后 思路 将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后 甚至子宫切除后完成 避免术中严重出血和泌尿系统损伤 四 掌握止血的救命技术 26 级 改良的子宫切除术 从子宫侧后入路 接近子宫旁血管包括子宫动静脉 膀胱侧壁血管 四 掌握止血的救命技术 27 级 改良的子宫切除术 从子宫侧后入路 接近子宫旁血管包括子宫动静脉 膀胱侧壁血管 四 掌握止血的救命技术 28 级 改良的子宫切除术 如遇出血 迅速用大血管阻断钳 防护钳阻断宫旁至膀胱侧壁的血液供应 血管阻断钳 四 掌握止血的救命技术 29 级 改良的子宫切除术 如遇出血 迅速用大血管阻断钳 防护钳钳夹宫旁至膀胱侧壁组织 钳上再逐步钳夹 缝扎止血 保护长弯钳 四 掌握止血的救命技术 30 从宫颈侧边无粘连区游离膀胱后隧道 可用支气管钳对夹游离的宫颈或阴道壁 血管阻断钳沿隧道两入口对夹膀胱壁 彻底阻断术区出血 四 掌握止血的救命技术 31 四 掌握止血的救命技术 32 四 掌握止血的救命技术 33 各种止血方法的有效性评价 英国 经筛选后纳入46个研究 水囊填塞84 0 B Lynch及其他保守缝合法91 7 髂内动脉结扎或子宫血供阻断84 6 动脉栓塞90 7 各种方法有效性比较差异无统计学意义 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好 以创伤性最小且最快速 掌握最熟练的方法为首选 四 掌握止血的救命技术 34 建立适合自己医院的产后出血止血技术常规培训至每一级医师熟练掌握 纳入考核和评价制度 单台手术用血量 开发 使用快速止血的器材严重产后出血的诊治流程 四 掌握止血的救命技术 35 2014 2015年 19例凶险性前置胎盘侵犯宫颈 膀胱 公认需切除子宫的患者 通过多种止血技术 器材应用和分期手术 子宫保留率达89 4 26 3 的患者免于输血的困扰无手术损伤发生 四 掌握止血的救命技术 36 19例患者 平均出血量1594 1134 400 4500ml 平均总输血量为868 816 0 2400ml 其中42 1 患者 8 19 出血量 1000ml 21 4 19 出血量 500ml 26 3 5 19 患者未输血 四 掌握止血的救命技术 37 4例在产后38 63天行清宫术 出血量分别为0 500 100 40ml 2例患者第44天 57天行子宫全切术 术中出血为3000及1200ml 13例 13 19 1 2月hCG降至正常 胎盘自行排出 3例血象及CRP升高 伴低热 抗炎后好转 月经恢复均在产后3 6月 四 掌握止血的救命技术 38 五 规范PPP诊治的流程 39 PPP诊治流程的建设 40 病例分析 患者 女 35岁 孕3产2 2次剖宫产 2013年12月24日 因停经37 5周 发现前置胎盘并植入3 月入院 2013年12月26日在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术 宫腔纱条填塞术 子宫下段捆扎术 双输卵管结扎术 固定宫底 术后出血约300ml 第一次住院时情况 41 病例分析 2013年12月28日拔除子宫腔内纱条 少量活动性出血 行水囊宫腔压迫 出血停止 2013年12月30日拔出水囊 出血不多 复查血色素98g L 余等正常 出院 第一次住院时情况 42 第一次手术时情况 取下腹纵切口 进腹见子宫前壁与腹壁 大网膜粘连 延长切口后从上腹部进入腹腔 暴露子宫 子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛 松解粘连后取子宫体部横切口娩出胎儿 立即娩出子宫 压脉带环扎子宫下段和部分膀胱 阴道流血不多 43 第一次手术时情况 人工剥离 钳夹出胎盘组织后 见子宫下段切口至宫颈内口上方1cm处肌层不完整 以1 可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合加固前壁及侧壁肌层 间断缝合胎盘附着部位肌层不完整的部位 关闭子宫切口两角部 44 填塞宫体部长纱条 切口注射欣母沛 垂体后叶素 放松压脉带 见下段出血 再次收紧压脉带 用1 0可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应 取出压脉带 长纱条填塞下段 从阴道引出断端 再次捆扎子宫下段 关闭宫腔 腹腔 结束手术 第一次手术时情况 45 术中共失血约300ml 主要是胎盘内储存的血液 输液1000ml 尿量400ml 生命体征稳定 第一次手术时情况 46 2014年2月17日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质待定 5 6cm 妊娠物残留并植入 HCG近正常 第二次住院 2014年2月19日在静脉麻醉下行清宫术 清除机化 坏死胎盘样组织及血凝块50g 因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方 停止操作 病检示坏死组织 可见绒毛结构 第二次住院时情况 47 术后继续促子宫复旧 无出血 复查超声子宫下段混合回声 3 2 5cm 出院 出院后3 1复诊超声子宫大小8 5 7cm 子宫下段混合回声 3 3cm 阴道排出多量淡红色分泌物 血常规 CRP等均正常 给予中药促子宫复旧 等待再次检查 第二次住院时情况 48 PPP术前重视度是决定患者预后的第一个关键环节 术中止血技术的应用时机及效果影响患者预后的基础 术后监测降低风险 对出血 2000ml 止血无法彻底 凝血功能障碍 切除子宫 术中术后需要血管活性药物维持生命体征 尿少 HR 110次 min等患者均应术后严密监护 有ICU者转入ICU加强监护增加患者的安全度 减少医疗隐患 五 规范PPP诊治的流程 49 PPP终止妊娠风