残胃癌医学PPT.ppt

残胃癌 1 医药交流PPT 病史介绍 1536床 汤克年 男 57岁 因上腹部饱胀不适两月 外院 丁沟中心卫生院 胃镜示 吻合口炎 吻合口息肉性质待查 南京迪安医学检验报告示 低分化腺癌 印戎细胞癌 门诊拟 残胃癌高血压病 于05 12收住入院 入院时神志清楚体格检查 T36 5 P96次 分R16次 分BP130 78 2 辅助检查 影响学检查全腹 增强CT示 局部胃壁增厚 肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能 双肾囊肿 胸片示 左上肺钙化灶 左侧胸膜增厚心电图示 正常心电图范围实验室检查 未见明显异常 血糖6 2mmol 3 现病史 患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适 无明显腹痛进食后饱胀加重 无恶心 呕吐 无嗳气 反酸 无呕血 黑便 无黄疸 胸闷 气急 既往有高血压病20年 有十二指肠球部溃疡穿孔史 有胃大部分切除术史35年有小龙虾海产品过敏史心理社会因素 良好饮食减退 最近体重下降7kg睡眠尚可大小便无明显异常嗜好 吸烟36年每天15支 饮酒每日2两 4 病程 患者残胃癌诊断明确 有手术指征 于05 1409 00在全麻 硬麻下行根治性全胃切除术 食管空场Roux Y吻合术 于12 30术毕回室 切口敷料外观干燥 术中置鼻肠管 腹管 尿管 镇痛泵各一根 一级护理 病重 吸氧 心电监护qh 记24h尿量病理报告示 残胃浸润性低分化腺癌 部分印戎细胞癌 侵及深肌层 脉管 神经侵犯不明显 上下切端 周围淋巴结9枚均阴性 5 6 概述 胃 十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10年以上残胃发生的癌发病率1 5 Billroth 高于Billroth 好发部位 胃肠吻合口胃侧粘膜 7 8 9 10 11 病因 碱性胆汁和胰液反流幽门螺杆菌和EB病毒感染胃窦缺如 胃泌素减少吻合口缺血 异物引起慢性炎症 12 临床特征 早期无特异临床表现进展期 呕吐 黑便 呕血凡年龄 40岁 胃部分切除 10年 出现上腹部隐痛不适和消化不良症状 应深入检查 13 诊断 胃镜确诊率90 以上对弥漫浸润型胃癌检出率不高 需配合气钡双重造影超声内镜 EUS 多层螺旋CT MSCT 有助于淋巴结检出及术前临床分期 制定治疗方案 14 外科治疗原则 根据体检 胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估全面了解病人全身情况了解前一次胃切除的有关信息 病理 术式 切除范围 根治性 安全性 功能性 兼顾的原则 15 手术方式 残胃癌的淋巴引流1 沿胃左动脉 胃后动脉和脾动脉路径第1 2 4 9 10 11组转移率高2 沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10 15 的淋巴结转移率3 胸腔内的回流途径 16 注意 一般认为 残胃癌Billroth 式重建术后第1 4组淋巴结为第1站 第12 13组为第2站Billroth 式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站 吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站 17 残胃部分切除仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌 行胃空肠Roux en Y吻合 18 根治性残胃全切除 整块切除 原则原为BillrothI式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3cm 清扫第l 4 7 1l组淋巴结 并根据十二指肠受累情况清扫第12 14及第17组淋巴结 19 如原为BillrothII式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10cm空肠 并从系膜根部切断空肠系膜 清扫空肠动脉起始部的第14组淋巴结 20 对食管明显受累的病例 宜采用胸腹联合切口 在良好视野下操作 保证切除足够食管段 并彻底清扫第19 20 110 111和108 胸部中段食管旁 组淋巴结 21 22 残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管 空肠Roun en Y吻合 其中空肠 P 形能较好地保持容量和预防反流 23 24 姑息性切除旁路手术 25 预防方法 1 严格掌握良性病胃切除手术适应证 规范操作 避免切除范围不足2 胃肠道重建要避免十二指肠胃返流3 熟