周围神经损伤的分类和治疗原则.ppt

周围神经损伤的分类和治疗原则 四川大学华西医院骨科池雷霆 概述 四肢的正常神经支配对肢体功能是必要的 神经损伤如不能恢复 可使四肢功能部分或完全丧失 四肢神经损伤常见 二次大战战伤统计 四肢神经损伤占外伤总数的10 在火器伤骨折中 约60 合并神经损伤 周围神经损伤的原因 一 开放伤 1 锐器伤 如刀 玻璃等切割伤 2 撕裂伤 钝器损伤如挫伤 机器伤等 3 火器伤 枪弹伤或弹片伤 常合并开放骨折 二 闭合伤 1 牵拉伤 神经弹性有限 超限牵拉可引起神经损伤 2 神经挫伤 钝性暴力引起 3 挤压伤 止血带 小夹板 石膏 周围神经损伤的原因 周围神经损伤的分类 1 神经断裂 neurotmesis 神经发生完全或不完全断裂 多具于开放伤 完全断裂者 临床表现为运动 感觉完全丧失并伴有营养性改变 不完全断裂多表现为不完全瘫痪 周围神经损伤的分类 2 轴突断裂 axonotmesis 鞘膜完整 表现为神经完全损伤 有变性改变 可自行恢复 多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤 多在数月内完全恢复 周围神经损伤的分类 3 神经失用 neurapraxia 神经轴突和鞘膜完整 但功能丧失 表现为运动瘫痪和感觉减退 而电生理反应正常 营养正常 因神经受压或挫伤引起 大多可恢复 周围神经损伤的分类 4 神经刺激为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛 多发生在正中神经及胫神经 可出现灼性神经痛 四肢血管舒缩功能紊乱和营养改变等 周围神经损伤的检查 1 伤部检查 有无伤口 范围 深度 软组织损伤情况及有无感染 有无骨折及脱位 2 肢体姿势 腕下垂 桡神经损伤爪形手 尺神经损伤 猿手 畸形 正中神经损伤足下垂 腓总神经损伤 周围神经损伤的检查 周围神经损伤的检查 3 运动功能检查6级法区分肌力M 0 级 无肌肉收缩M 1 级 肌肉稍有收缩M 2 级 关节有运动M 3 级 能对抗地心引力 但不能对抗阻力M 4 级 能对抗阻力运动 但肌力较健侧差M 5 级 正常 周围神经损伤的检查 4 感觉功能检查6级法S 0 级 完全无感染S 1 级 深痛觉存在S 2 级 有痛觉及部分触觉S 3 级 痛 触觉完全S 4 级 痛 触觉完全 且有两点区别觉 但距离较大S 5 级 感觉完全正常 周围神经损伤的检查 5 反射 腱反射减退或消失6 营养改变 皮温低 无汗 光滑 萎缩 指 趾 甲起嵴 溃疡 出汗试验 7 神经干叩击试验 Tinel征 放射痛和过电感神经轴突再生快于髓鞘再生轴突外露 周围神经损伤的检查 8 电生理检查 1 肌电图检查临床意义 确定有无损伤及程度有助鉴别神经源性或肌源性损害有助于观察神经再生情况 2 诱发电位检查临床意义 神经损伤的诊断神经再生及预后的评估对神经损伤的治疗有指导意义 周围神经损伤的检查 周围神经损伤的治疗 非手术治疗目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件 1 解除骨折端的压迫2 防止瘫痪肌肉过度牵拉 夹板 支具3 保持关节活动度4 物理治疗5 体育疗法 按摩 电刺激6 保护伤肢 手术治疗神经损伤的修复时机原则上越早越好 神经修复的效果 青年人较老年人好纯感觉和纯运动较混合型好近末梢较近中枢好早期修复较晚期修复好 周围神经损伤的治疗 周围神经损伤的治疗 一 神经松解术1 神经外松解术适应证 神经被骨折端压迫或嵌入骨折端神经周围因创伤 感染或压迫 形成瘢痕 粘连 周围神经损伤的治疗 2 神经内松解术适应证 神经外松解后发现神经病变部位较粗大 有硬结说明神经内有瘢痕粘连 二 神经吻合术1 麻醉 体位 止血带2 切除神经缺损方法3 克服神经缺损方法4 缝合方法 神经外膜缝合法神经束组缝合法 周围神经损伤的治疗 三 神经转移术手外伤后 可利用残指神经修复其它手指神经 缺损过大 可转移尺神经近段与正中神经远程缝合 恢复正中神经 周围神经损伤的治疗 四 神经移植术多采用自体次要皮神经修复较大神经 常用腓肠神经 隐神经 前臂外侧皮神经 股外侧皮神经 桡神经浅支 可取20 40cm 周围神经损伤的治疗 单股神经游离移植法电缆式神经游离移植法神经束间游离移植法神经带蒂移植术带血管蒂神经游离移植法 疗效评定标准 优 S3 M4以上 无