危重病人输血治疗.ppt

1 急危重病人的输血治疗 中国输血协会常务理事广东省医学会临床输血分会主委广州血液中心主任医师江朝富 2 输血治疗是抢救危重病人的重要手段之一 在积极寻找出血原因的同时 必须认真选择输血治疗方案 3 主要内容 急性贫血的输血 失血性休克的输血治疗 产科病人的输血治疗 ICU危重病人的输血 总结 4 急性贫血的输血治疗 5 急性贫血的原因 1 急性失血 创伤出血 内科出血 2 急性溶血 急性溶血性疾病 如阵发性睡眠性血红蛋白尿症 自身免疫性溶血性贫血等 外因引起的溶血 如蛇咬伤 3 急性骨髓造血功能障碍 如急性再障 6 临床表现和特点 临床表现 因红细胞突然大量减少 引起组织缺氧 心 脑 肾和肌肉最先反应 如头晕 乏力 心率快 烦躁不安 反应迟钝 甚至昏迷 7 急性贫血的特点 1 贫血原因不同 临床表现不同 急性失血多伴有休克症状 急性溶血伴有发热 腰痛 黄疸 蛋白尿甚至酱油尿 2 病因不同 处理不同 急性失血者需扩容 快速输血 急性溶血者输红细胞 须严格配型 8 输血原则和治疗措施 1 输血原则 1 消除原因 及时止血 2 补充血容量 3 根据病情 决定输血 4 按失血量决定输血量和速度 5 优先选择输红细胞 9 2 急性失血的抢救措施 1 补充血容量轻度失血 500ml 只需补液 中度失血 800 1000ml 者 及时补液 然后再根据病情考虑输血 如出血停止可以不输血 10 重度失血 1500ml 者 应积极抢救 足量补液 同时止血 晶体液输注 常用平衡液 输液量应达到失血量的3 4倍 也有人主张用7 5 生理盐水 6 右旋糖酐 4ml kg 输注 或加生理盐水同输 11 胶体液输注 可选中分子右旋糖酐 Dex70 或羟乙基淀粉 706代血浆 500 1500ml 次 一天用量不超过1500ml 因为对血小板有影响 12 2 纠正贫血失血量小于1000毫升时 通过扩容补液 出血停止可以不输血 失血量大时 需要输血 输全血输晶体和胶体液后输注 用量为1 1 输红细胞悬液最好是7天内的红细胞 应注意预防大量输血时出现的并发症 13 3 急性溶血的抢救措施急性溶血时的处理不同于急性失血 它不存在血容量减少的问题 许多溶血性疾病发生溶血的机制与抗原抗体反应及补体有关 输血需要特别注意 14 1 急性溶血的输血原则 阻断溶血原因 纠正水电解质平衡 严重贫血时 应及时输血 必须输血时 应选红细胞悬液 并严格配血 15 2 急性溶血的抢救措施 终止溶血 因病因不同而异 如与抗原抗体有关者多采用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 必要时可用血浆置换术 防止休克及急性肾衰 进行抗休克治疗 给与利尿剂 纠正贫血 当急性溶血引起严重贫血时 应紧急输血 一般输红细胞悬液2个单位即可 如未见明显改善者 可以输第二次 16 3 急性溶血输血注意事项 必须严格配血 必要时进行抗体筛查 台北捐血中心2010年不规则抗体检出率0 34 全部红细胞均进行常规筛查 结合原发病慎重选择血液制品 严格掌握适应症 可输可不输者 不输 即使输血 应少量为宜 先慢后快 17 病例一 1 病例摘要 患者男 39岁 因下楼梯致双下肢骨折入院 检查血型B型 Hb115g L 凝血功能正常 入院后急诊手术骨折复位 术中出血约2500ml 输B型红细胞4u B型血浆540ml 输血后2 5小时患者出现寒战 高热 38 9 Bp60 40mmHg 酱油样尿 即予地塞米松30mg 症状缓解 复查血型A型 补液扩容同时继续手术 4小时后手术结束 患者T37 9 Bp90 60mmHg Hb84g L 尿量100ml h 无酱油状尿 其他检查正常 继续甲强龙治疗至减量停 18 2 讨论 1 该例血型定错为工作人员记录错误 2 因患者输入B型红细胞和血浆 故体内有A型 B型红细胞和A型 B型血浆 再次输血时需慎重 应选用O型洗涤红细胞和AB型血浆 血小板选用O型血小板 待患者血液中B型红细胞和抗 A全部消失后再输A型血液成分 3 补液 利尿 激素治疗急性溶血 效果较好 必要时换血治疗 19 失血性休克的输血治疗 20 一 病因失血性休克多见于大血管破裂 腹部损伤所致的肝 脾破裂 胃 十二指肠溃疡出血 门脉高压所致静脉曲张破裂出血等 21 二 临床表现与诊断失血性休克患者多表现为冷型休克 最初仅为交感神经兴奋 精神紧张 烦躁 出冷汗 皮肤苍白 肢冷脉快 血压正常 脉压低 尿少 后期出现低血压 22 表1 失血性休克的临床分期 23 诊断1 尽快找到出血病灶 2 熟悉休克前期表现 早诊断 早处理 3 各项血液动力学指标的变化 收缩血压 11kPa 脉压差 2 6kPa 尿量 25ml h 是常用的诊断依据 中心静脉压 休克指数 肺动脉压 心输出量 总耗氧量和血管外周总阻力等可作为参考 24 三 出血性休克的治疗1 止血治疗 外出血的治疗 内出血的治疗 2 抗休克治疗 1 一般措施体位 通气 给氧等 2 扩充血容量在尽可能短的时间内补充有效循环血量 疏通和改善微循环功能 必须考虑 补什么 补多少 怎么补 补足了没有 25 补什么 先晶后胶 晶胶比为2 3 1 出血量大于20 以上时 应输血治疗 可选用红细胞悬液 血小板 新鲜冰冻血浆和冷沉淀等 26 表2 出血性休克成分输血参考 27 补多少 为改善微循环 常需要输入3 4倍损失的液体 常用的估计方法 按脉搏估计 90 100次 分 出血量约1000ml 超过120次 分 则在1000ml以上 按血压变化估计 收缩压低于13 3kPa 出血量约500ml 低于8kPa 则在1000ml以上 按红细胞压积变化估计 降至0 3 出血量约750ml 低于0 3 超过1000ml 28 怎么补 一般病人 快速静注等渗盐水或平衡液1000 2000ml 观察临床变化 大量出血病人 晶体 胶体液输注 2 3 1 红细胞压积维持0 3左右 扩容应在8小时内完成 然后进入维持输液阶段 有学者建议 用10 NaCl220ml加5 葡萄糖液80ml或6 右旋糖酐80ml成人一次200 300ml 5 10分钟内输完 可提高生存率 29 补足了没有 最常用的方法是测量患者的血压 脉搏 尿量的变化 也可以用中心静脉压 肺动脉契压指导输液 30 其他治疗方法 1 纠正代谢性酸中毒 2 血管活性药应用 3 激素 利尿剂的应用等 31 抗出血性休克治疗的大量输血定义 大量输血是指在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血 或在3小时或更短时间内输入病人血容量一半以上的输血 或24小时内输入75ml kg体重以上的血液 32 预防大量输血的并发症1 循环超负荷 2 凝血异常 3 枸橼酸中毒 4 电解质紊乱低钙 高钾 高氨等 5 低体温 6 微聚物和肺栓塞 7 酸碱平衡失调等 33 病例二 1 病历摘要 患者男 78岁 因右侧股骨干骨折拟行切开复位内固定而入院 术前凝血检查正常 手术采用腰硬联合麻醉 洗涤式装置回收创面出血 手术历时3小时 失血约3500ml 输林格氏液500ml 明胶3000ml 回收RBC850ml 生理盐水200ml 共4550ml 尿100ml 术后发现创面引流血量多 渗血明显 Bp80 40mmHg 紧急患肢加压包扎 输明胶液2500ml 止血药 输RBC400ml 渗血无改善 查Hb Hct Plt FIB明显降低 PT APTT明显延长 后输入FFP1600ml 回收RBC819ml 补钾 钙 速尿20mg 4小时排尿3000ml 凝血功能恢复 渗血停止 34 2 讨论 1 患者在3小时内术中出血3500ml 属于术中大出血 2 术中输入不含凝血因子和血小板液体共7600ml 约相当循环量的1 5倍 出现稀释性凝血病 3 经过输入大量FFP1600ml和综合措施 病情缓解 35 产科临床一般输血治疗 产科孕产妇在产前输血较少 但是在产后输血并不少 产后出血的定义 产后出血 postpartumhemorrhagePPH 是指产后24小时内出血量超过500ml 产后出血是我国产妇死因的首位 是美国孕妇死因的第二位 36 产妇出血原因 产前贫血多为合并血液系统疾病 WHO定义孕期或产后血色素 Hb 低于10 9g dl为围产期贫血 产后出血多见于子痫前兆 妊娠高血压 甲亢 前置胎盘或胎盘早剥等疾病 37 产妇出血的输血治疗 1 产前贫血以缺铁性贫血多见 如经饮食 补铁等措施处理后 Hb 100g L 不需要输血治疗 但重度贫血或合并 再障 妊高症 ITP 甲亢心 中晚期结核 等疾病时应进行输血治疗 38 2 PPH的输血治疗 目前还没有办法在产前预测PPH 但输血是抢救PPH的重要手段之一 国外报道 正常分娩的输血率0 23 或 1 剖腹产为0 77 或1 7 国内报道 正常分娩输血率 3 剖腹产为10 30 前置胎盘分娩输血率 75 39 输血指征 由于产程中出血的不确定性 很少以产程中Hb作为输血依据 一般多根据临产前的血常规 产程中出血量多少 有无宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 凝血障碍和临床出血症状 体征等决定输血治疗 40 在国内 没有明确规定PPH输血适应症 一般认为 Hb 70g L可以输注RBC Hb 100g L可以不输血 美国学者报道 如果孕妇出血明显稳定 建议输注2uRBC后 重新估计临床症状 使Hb维持在80g L以上 否则会加重止血的难度 41 输血方法 一般选用悬浮红细胞输注为主 同时根据病情选用血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀等成分 一般建议Hb 80g L较好 42 产妇自身输血 指征 稀有血型孕妇 前置胎盘者 产妇自己要求 时间 孕35 37周 方法 孕妇自身采集全血400ml 分娩后即回输 43 Rh D 阴性血型产妇PPH的输血 同型输注 配合型输注 自身输血 临床输血技术规范 第十条 44 美国AABB出版的 输血医学操作指南 如果Rh D 阴性患者需要输注大量红细胞 而库存Rh阴性 ABO配合的红细胞不足时 患者应该转换接受Rh阳性红细胞 45 Rh阴性患者紧急输血时血型选择 1 O型Rh阴性患者 首选O型Rh阴性红细胞 其次选O型Rh阳性红细胞 2 A型Rh阴性患者 依次选择A型Rh阴性 O型Rh阴性 A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞 46 3 B型Rh阴性患者 依次选择B型Rh阴性 O型Rh阴性 B型Rh阳性 O型Rh阳性红细胞 4 AB型Rh阴性患者 依次选择AB型Rh阴性 A型Rh阴性 B型Rh阴性 O型Rh阴性 AB型Rh阳性 A型Rh阳性 B型Rh阳性 O型Rh阳性红细胞 47 产科弥散性血管内凝血 DIC 的输血治疗 48 病因 1 羊水栓塞 引发DIC 造成多脏器损伤 死亡率高达50 86 2 妊娠高血压综合征 3 胎盘早期剥离 4 休克 5 重症感染等 49 输血治疗 产科DIC的一般处理原则是在去除病因解除激发DIC因素的基础上补充血容量 解除血管痉挛 纠正酸中毒 同时适当应用肝素和补充凝血因子 50 1 肝素的应用 1 在DIC早期 主要是血小板减少和纤维蛋白原降解物 FDP 增加导致出血 应在补充血容量和凝血因子的同时 尽早应用肝素 2 胎盘早剥终止妊娠 死胎终止妊娠 重肝出血原因不明 抗凝血酶 AT 降低等不宜用肝素 3 应用肝素时 要严密监测凝血指标 51 2 凝血因子的应用 在血液处于高凝状态 促凝物质不断进入血液循环时 不宜直接补充凝血因子或输血 在高凝期之后 消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳时机 此期血小板 纤维蛋白原和其他凝血因子明显减少 52 应用方法 首选新鲜冰冻血浆输注 不宜使用库存时间久的全血 纤维蛋白原低而使用纤维蛋白原的患者 每次输入2 4克 达到1g L为限 也可输入凝血酶原复合物400单位以上或F 53 3 纤溶抑制剂的应用 DIC早期高凝期禁止使用 中期出现明显的纤溶亢进 要慎用 晚期 继发性纤溶期 可以大剂量应用纤溶抑制剂 常用的有6 氨基己酸 抗血纤溶芳酸 止血环酸和抑肽酶等 4 护肝治疗 54 病例三 1 病例摘要 患者男 45岁 因左下肺癌拟手术治疗入院 术前检查血型O型 Rh 凝血功能正常 术中剥离肿瘤时 创面渗血并加重 出血量约5500ml 输RBC和库血2400ml 普浆600ml 代血浆1000ml 晶体液等 渗血不止 皮肤出现瘀斑 查Hb70g l Plt30 103 L PT33s APTT79s FIB1 1 L 会诊决定尽快完成手术 积极肝素化治疗 输注RBC Plt FFP和冷沉淀等 病情缓解 55 2 讨论 1 患者术中出血约5500ml 创面出现高凝现象 继而渗血 检查凝血功能异常 诊断大出血并发DIC 2 输血时只输入RBC 普浆和晶体液共4000ml 血小板减少 出血时间延长 纤维蛋白原减少 皮肤出现瘀斑 3 经过尽快结束手术 肝素化治疗和输入FFP Plt 和冷沉淀 红细胞等成分血病情缓解 56 ICU中危重病人的输血治疗 57 ICU中的危重病人普遍都存在不同程度的贫血 血小板减少 凝血异常等现象 故分别需要输注红细胞 血小板