急性胸痛的诊治流程课件

急性胸痛的诊治流程 1 2020 3 21 胸痛概述 2 2020 3 21 胸痛 是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 3 2020 3 21 常见病因 胸痛 胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔 食道疾病 其他 肋骨骨折 带状疱疹 肋神经炎 肋软骨炎 ACS 主动脉夹层 心肌炎 急性心包炎 肺栓塞 张力性气胸 胸膜炎 肺癌 纵隔肿瘤 反流性食管炎 食管裂孔疝 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗塞 颈椎病 胆心综合征 4 2020 3 21 1 胸痛的部位 胸痛鉴别的临床特点 5 2020 3 21 胸痛鉴别的临床特点 2 胸痛的性质 6 2020 3 21 胸痛鉴别的临床特点 3 影响因素 7 2020 3 21 胸痛鉴别的临床特点 4 伴随症状 8 2020 3 21 胸痛鉴别的临床特点 9 2020 3 21 急性胸痛常规急诊诊疗路径 稳定生命体征T P R BP吸氧 保护气道建立静脉通道做好复苏准备 病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史 体格检查心脏体征肺部体征颈静脉腹部体征 辅助检查心电图心肌损伤标志物D 二聚体血气分析胸腹部影像学 明确胸痛原因 快快快 10 2020 3 21 高危急性胸痛 急性冠脉综合征 ACS 主动脉夹层 AAS 急性肺栓塞 PE 张力性气胸 时间依赖性强诊疗不足可能致命 11 2020 3 21 急性胸痛降阶梯诊疗思路 降阶梯病情 高危 低危时间窗 严格 不严格 1 ACS STEMI 发病 12h 有症状可24h D B 90minorD N 30minFMC D 90minorFMC B 120min1小时内再灌注死亡率1 6 6小时6 2 AAS 主动脉夹层 发病48h内死亡率每h增加1 3 PE 早期死亡患者中仅有7 生前明确诊断张力性气胸 死亡多在早期确诊前心包填塞 明确诊断后极少死亡4 其他原因胸痛 D B门球时间D N门针时间FMC首次医疗接触时间STEMIST段抬高的心肌梗死 时间就是生命 12 2020 3 21 急性高危胸痛的识别和处理流程 13 2020 3 21 高危胸痛的初步识别 接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛 20分钟以上 近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失 呼吸困难 乏力 恶心等症状 怀疑高危胸痛加快诊疗进程 14 2020 3 21 一 急性冠脉综合征 15 2020 3 21 持续ST段抬高 ST段不抬高 TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 TnI TnT 不升高 STEMI NSTEMI UA 胸痛 病史 体检 心电图 急性冠脉综合征 ACS 急性冠脉综合征 NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死UA不稳定性心绞痛 16 2020 3 21 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 易损斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI TnI TnT 升高 升高 正常 ECG 17 2020 3 21 急性心肌梗死 诊断要点 胸痛症状特征心电图 18导联 心肌损伤标志物 18 2020 3 21 典型症状胸痛性质 胸 痛 但不一定痛 多被描述为压迫感 发闷 紧迫感 可伴恐惧 濒死感持续时间 持续数十分钟至数小时 一般超过20min伴随症状 出现气促 出汗 恶心 呕吐 面色苍白 乏力 晕厥等 也有不痛的加重或缓解因素 常发生于安静时或轻微活动后发作 多发生于清晨 交感兴奋增高 休息或含服硝酸甘油不能缓解 急性心肌梗死 19 2020 3 21 胸痛部位 主要在胸骨后 波及心前区 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或位于腹部 颈部 咽部 下颌部 上牙以下 肚脐以上 急性心肌梗死 20 2020 3 21 警惕不典型症状 持续时间超过48h刺痛 灼痛上腹痛 恶心呕吐胃肠道药物 NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降 70岁70 80岁50 85岁38 老年人和女性不典型表现 呼吸困难40 晕厥14 乏力7 眩晕5 中风4 5 急性心肌梗死 21 2020 3 21 心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节 任何胸痛均应尽快行心电图检查 18导联 2015ESCNSTE ACS指南 建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 2013AHASTEMI指南 所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG 急性心肌梗死 22 2020 3 21 ST段抬高导联 前间壁 前壁 侧壁 下壁 广泛前壁 急性ST段抬高性心肌梗死 STEMI 左主干 V7 9后壁 V3R 5R右室壁 23 2020 3 21 12导联ECG 5种AMI模式 前壁 V1 V4前间壁 V1 V3广泛前壁 V1 V6高侧壁 I AVL侧壁 I AVL V5 V6下壁 II III AVF右室 常合并下壁梗死 II III导联ST抬高 STIII抬高大于STII后壁 VI V2 R S ST压低 T直立 STEMI 24 2020 3 21 补充导联 普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI右侧 V3R V7R 右室AMI后壁 V7 V9 后壁AMI最易获得的V4R可以诊断近80 的右室AMI STEMI 25 2020 3 21 急性心肌梗塞的图形演变 STEMI 26 2020 3 21 超急性期前壁心梗 27 2020 3 21 急性期下壁 前壁 侧壁心肌梗死 28 2020 3 21 急性广泛前壁心肌梗死 29 2020 3 21 前壁心肌梗死 演变期 30 2020 3 21 陈旧性下壁心肌梗死 31 2020 3 21 心肌损伤标志物 诊断心梗的重要指标 20min内完成 STEMI 32 2020 3 21 缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物 STEMI 双联抗血小板负荷 阿司匹林300mg 替格瑞洛180mg 氯吡格雷300mg 600mg再灌注治疗 直接PCI 溶栓直接PCI 症状 12h12h 症状 24h 仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌 溶栓失败溶栓治疗 FMC D 90minD N 30min非PCI医院转至PCI医院 FMC D 90minDIDO doorin doorout 30min STEMI 处理流程 33 2020 3 21 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定性心绞痛 34 2020 3 21 二 主动脉夹层 35 2020 3 21 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 导致血管壁分层 主动脉夹层 36 2020 3 21 型夹层起自升主动脉 累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 并向远端扩展 罕有逆行累及主动脉弓 DeBakey分型 主动脉夹层 型 型 型DeBakey 37 2020 3 21 38 Stanford分型 Stanford 和 型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 包括了DeBakey的 型和 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 为DeBakey的 型 主动脉夹层 A型A型B型 2020 3 21 诊断要点 病史临床表现影像学检查 主动脉夹层 39 2020 3 21 主动脉夹层 主要易患因素 高血压 主动脉粥样硬化 约占70 90 主动脉中层病变 Marfan综合征内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄妊娠 主动脉炎 创伤等 40 2020 3 21 主动脉夹层 临床表现 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状 41 2020 3 21 主动脉夹层 疼痛74 90 的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛可见于 型 腹部剧痛常见于 型 胸痛伴腹部剧痛常见于 型 42 2020 3 21 主动脉夹层 高度倾向性指标 1 突发的 严重的 且常常是迁移性的胸痛 向胸前及背部放射 随夹层血肿波及范围可延至腹部 下肢 臂及颈部 2 疼痛开始发作时很剧烈 呈撕裂样或刀割样胸痛 3 疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早 极为剧烈 止痛药常无效 43 2020 3 21 主动脉夹层 合并主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是 型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 44 2020 3 21 主动脉夹层 合并急性心肌梗塞冠状动脉开口受累 导致急性心肌梗塞 以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断 如进行溶栓治疗会引起严重后果 早期死亡率高达71 因此临床上必须高度重视这种特殊情况 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 在进行溶栓或抗凝治疗前 首先要除外AD 45 2020 3 21 主动脉夹层 合并心包填塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎 46 2020 3 21 主动脉夹层 合并休克多由于 型 并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡 肝硬化 支气管扩张 肺结核和肿瘤等 47 2020 3 21 主动脉夹层 合并神经系统病变神志异常 昏迷 偏瘫 截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外 发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 引起分支口狭窄 闭塞而致脑脊髓急性缺血 48 2020 3 21 主动脉夹层 合并严重的肾血管性高血压 肾衰竭常见于 型 是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 造成急性肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 49 2020 3 21 主动脉夹层 声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 其它罕见的临床表现 50 2020 3 21 主动脉夹层 影像学检查 主动脉造影CTAMRI胸片经胸壁或经食管超声心动图血管内超声 51 2020 3 21 主动脉夹层 主动脉造影 优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 52 2020 3 21 主动脉夹层 CTA 其诊断AD敏感性为83 94 特异性为87 100 53 2020 3 21 主动脉夹层 MRI 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准真腔小 假腔大 54 2020 3 21 主动脉夹层 胸片 主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起 55 2020 3 21 主动脉夹层 TOE或TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为59 85 特异性为77 食管超声心动图 TEE 目前认为 TEE是一项能在急诊室完成的快速 准确 简便的诊断方法 且能为心血管外科提供有价值的信息 对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98 99 特异性达77 97 56 2020 3 21 主动脉夹层 超声心动图 57 2020 3 21 主动脉夹层 血管内超声是最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 血管内超声 58 2020 3 21 主动脉夹层 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样证候 而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心力衰竭突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术 要点总结 59 2020 3 21 三 急性肺栓塞 60 2020 3 21 急性肺栓塞 诊断要点 临床表现实验室检查心电图影像学检查 61 2020 3 21 急性肺栓塞 急诊PE疑似患者临床特征 62 2020 3 21 急性肺栓塞 PE临床可能性评估新增修订的Geneva评分简化版 63 2020 3 21 急性肺栓塞 实验室检查 D D敏感性高 但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人 快速检测D D是首选的排除方法D D 500ug L可排除急性肺栓塞血气分析PE通常伴有低氧血症 但超过20 的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症 敏感性高于PaO2肺泡 动脉血氧分压差可增大 敏感性不比PaO2增加 64 2020 3 21 急性肺栓塞 心电图 窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压 65 2020 3 21 急性肺栓塞 IIIIII 典型ECG示SIQIIITIIIRBBB 66 2020 3 21 心电图检查窦性心动过速ISIIIQIIIT 67 2020 3 21 急性肺栓塞 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V2 V3 V4 68 2020 3 21 急性肺栓塞 右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张 超声心动图 69 2020 3 21 急性肺栓塞 肺动脉造影 敏感性98 特异性95 98 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 金标准 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损 诊断价值最高 70 2020 3 21 急性肺栓塞 肺动脉造影 71 2020 3 21 急性肺栓塞 敏感性70 100 特异性76 100 可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低 直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞 轨道征 即中心充盈缺损 肺动脉纤细 腔内灌注减低 不均匀 纵隔窗 间接征象 马赛克 征 肺梗死灶 肺动脉高压 心脏增大 右心功能不全 肺动脉CT CTPA 72 2020 3 21 急性肺栓塞 CTPA 主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 73 2020 3 21 完全型充盈缺损 急性肺栓塞 74 2020 3 21 75 轨道征 急性肺栓塞 2020 3 21 急性肺栓塞 MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高适用于碘造影剂过敏的患者核素肺通气 灌注显像 肺灌注异常而肺通气正常 即V Q显像不匹配 76 2020 3 21 急性肺栓塞 根据有无休克或低血压划分为高危或非高危 77 2020 3 21 急性肺栓塞 伴休克或低血压的疑似PE 是否可立即CT肺动脉造影 否a 是 超声心动图 右室超负荷b 否 是 可CT肺动脉造影且患者情况稳定 CT肺动脉造影 患者情况不稳定或无其它检查方法b 阳性 阴性 寻找其它导致血流动力学不稳定的原因 PE特异性治疗 初始再灌注治疗c 寻找其它导致血流动力学不稳定的原因 78 2020 3 21 急性肺栓塞 不伴休克或低血压的疑似PE PE可能性评估 临床判断或预测评分 a 临床低 中可能性或PE不可能 临床高度可能性或PE可能 D二聚体检测 阴性 阳性 CT肺动脉造影 阴性排除 阳性确诊c 阴性排除 阳性确诊c CT血管造影 不治疗b 治疗b 不治疗b或进一步检查d 治疗b 79 2020 3 21 急性肺栓塞 PE预后评估指标 PESI和简化的PESI sPESI 80 2020 3 21 四 张力性气胸 81 2020 3 21 张力性气胸 症状 突发剧烈的胸痛 呼吸困难 胸痛可放射至同侧肩部 对侧胸廓或腹部 类似AMI或急腹症80 的老年气胸表现为呼吸困难 但胸痛症状不明显体征 患者胸廓运动减弱 语颤减弱或消失 叩诊成鼓音 呼吸音消失 诊断要点 82 2020 3 21 张力性气胸 胸部X片 肺外周部分空气 无肺纹理 纵隔心脏向健侧移位 处理 迅速排气 83 2020 3 21 急性胸痛的处理原则 首先要迅速排除急性冠脉综合征 主动脉夹层 急性肺栓塞 张力性气胸等最危险 最紧急的疾病对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化 防止离院后发生严重不良事件 84 2020 3 21 胸痛 病史 体征 ECG 10min 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应的急救程序 病因分析 病史 体征 辅助检查 心肌损伤标志物 20min D 二聚体等 心源性胸痛 非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 85 2020 3 21 急性胸痛鉴别诊断流程 简图 86 2020 3 21 2015中国STEMI救治指南 STEMI患者急救流程 STEMI再灌注策略 87 2020 3 21 急性高危胸痛 1 急性冠脉综合征包括UA NSTEMI STEMI 占急性胸痛的15 20 具备临床症状 持续性胸痛大于30分钟 心电图 具备ST T动态变化 血清生化标记物测定 心肌酶升高 3个特征中的2个即可诊断AMI 要求10分钟内完成初步评价 2