癌痛的临床处理课件.ppt

癌痛的临床处理 1 第一步癌痛的评估 病房主要观察目前NRS评分 疼痛的性质门诊主要关心过去24小时的平均分 2 阿片类药物耐受患者 美国FDA规定 已经按时服用阿片类药物至少1周以上 且每日总量至少口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg或其他等效药物 用芬太尼贴剂止痛 其剂量至少为25ug h 阿片类药物未耐受患者 不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的 第二步癌痛的患者分类 3 指征 未满意控制的中重度癌痛目的 快速获知满意疼痛的日阿片量评价标准 滴定的持续时间和镇痛效果 第三步阿片滴定 4 吗啡口服 皮下 静脉 3 1硫酸吗啡缓释片 美施康定 羟考酮缓释片 奥施康定 1 5 1或2 1芬太尼贴剂 4 2mg 吗啡60mg 日羟考酮缓释片其中速效成分为38 比如10mg的羟考酮缓释片换算成即释吗啡大概为10 3 8 1 5或2 5 7或7 6左右 阿片类药物互换 5 静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估 阿片滴定的疼痛评估时间 6 阿片未耐受患者的阿片滴定 7 口服给药滴定 8 静脉给药滴定 9 滴定结束后计算过去的24小时总吗啡量如果换算成硫酸吗啡缓释片就是 每次量 24小时总量除以2 12小时一次如果换算成羟考酮缓释片就是 每次量 24小时总量除以2后再除2或1 5 12小时一次 阿片未耐受患者的阿片滴定 10 患者男性 因肺癌术后半年 胸骨及腰背部痛10天 外院ECT 多发骨转移考虑 CT 纵膈淋巴结及后腹膜淋巴结转移于2014年1月12日早上8点入住我科 自己曾自服 芬必得 入院后疼痛评估 患者过去24小时疼痛NRS评分最高分8分 最低分4 为持续性胀痛 患者疼痛不能入睡 目前患者疼痛评分NRS评分为7分 案例1 11 入院后开始阿片药物滴定 8点予以10mg吗啡口服 1小时后NRS评分6分 9点再予以吗啡10mg 1小时后疼痛NRS评分2分 14点30分再次出现疼痛 NRS评分为5分 再次予以吗啡10mg 1小时后评分仍为5分 予以加量至吗啡15mg 1小时后评分1分 晚21点患者再次疼痛NRS评分5分 予以当前有效剂量吗啡15mg 1小时后NRS评分2分 至第二天8点未发生3分以上疼痛 第二天8点换算成阿片类缓释片 患者有腰椎转移 考虑伴发神经病理性疼痛 24小时吗啡总量 10 10 10 15 15 60mg换算成羟考酮缓释片60 2 2 15mg每隔12小时一次口服 长期医嘱 患者第二天晚22点10分出现疼痛1次 NRS评分4分 予以过去24小时吗啡量60mg的10 20 量 取10mg吗啡控制疼痛 患者至第三天早上8点未发生疼痛 考虑爆发痛1次 继续原来缓释剂量处理 未加量 检查准备局部放疗及其他的治疗 案例1 12 阿片耐受患者的阿片滴定 13 口服给药滴定 14 静脉给药滴定 15 滴定结束后计算过去的24小时吗啡量 原来每日使用的基础量总剂量如果换算成硫酸吗啡缓释片就是 每次量 总剂量除以2 12小时一次如果换算成羟考酮缓释片就是 每次量 总剂量除以2后再除2或1 5 12小时一次 阿片耐受患者的阿片滴定 16 患者男性 因膀胱癌术后3年 后背部酸痛3月 加重1周于2014年4月21日16点入院 近3月患者一直芬太尼贴剂贴背部 近1周加量至16 8mg 入院前全腹部加盆腔CT 发现后腹膜及盆腔淋巴结转移 入院疼痛评估 患者为阿片类药物耐受患者 患者过去24小时NRS评分最高分6分 最低分3分 目前患者疼痛NRS评分为5分 为持续性酸痛 临床考虑为伤害感受性疼痛 患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛 考虑伴发神经病理性疼痛 案例2 17 根据患者的芬太尼贴剂16 8mg换算成吗啡剂量共240mg 换成羟考酮缓释片60mgq12h PO入院后予以阿片类药物滴定 16点予以口服吗啡30mg1小时后评分2分 羟考酮缓释片60mgq12h PO长期医嘱 22点患者出现疼痛NRS评分5分 再次予以吗啡片30mg口服 1小时后评分4分 再次予以吗啡片30mg口服 1小时后评分1分 第二天早上8点25分再次疼痛NRS评分4分 予以30mg 1小时后疼痛评分2分 下午15点45分疼痛NRS评分4分 予以30mg 1小时后疼痛评分1分 患者在18点30分疼痛NRS评分4分 予以30mg 1小时后疼痛评分1分 为给药方便 延迟滴定到晚19点至第二天晚上19点患者过去24小时即释吗啡量150mg加上基础量240mg共用吗啡量390mg 约羟考酮剂量100mgq12h PO 案例2 18 2013年NCCN 爆发痛治疗 1 突发痛 incidentpain 也称诱发痛 疼痛由特殊活动或事件引发 事先给予短效阿片类药物 2 剂量末期疼痛 end of dosefailurepain 疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 增加按时给药阿片剂量或频率 3 未控制的持续疼痛 uncontrolledpersistentpain 疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 调整按时阿片类药物剂量 爆发痛 19 爆发痛解救剂量 爆发痛的解救剂量为患者前24小时所使用的阿片类药物的总和的10 20 即释吗啡 如果爆发痛次数大于等于3次 下一个24小时 要根据爆发痛处理总量加量 爆发痛的处理剂量 20 吗啡日用药剂量30 60mg可随时停药 长期大剂量用药者 需逐渐减量停药 最初两天减量25 50 之后每2天减量25 直到日用量减量至30 60mg 阿片类镇痛药减量 21 癌痛的评估 门诊主要关心过去24小时的平均分 22 门诊或无条件滴定的处理建议 疼痛评分7 10 考虑增50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量10 25 当患者24小时爆发痛次数超过2次 23 阿片类药物请同时处方缓泻剂处方第一片阿片类药物时