RAS阻断与肾脏保护课件.ppt

RAS阻断与肾脏保护 1 医药交流PPT 一 RAS概况 紧素血管紧张素原 Agt 血管紧张素 Ang 血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素 Ang 血管紧张素受体 ATR 2 医药交流PPT 血管紧张素 产生途径 经典途径 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素 旁路途径 肾素ACEAT1 tpA组织蛋白酶tonin 组织蛋白酶GCAGE胃促胰酶AT2 3 医药交流PPT 血管紧张素 的生物效应 血流动力学 肾脏效应 肾小球RA EA GFR 系膜细胞 滤膜通透性管球反馈肾小管 钠 水血管醛固酮其他体液因子 PG ET BK对中枢及周围神经系统的影响 4 医药交流PPT 血管紧张素 的生物效应 非血流动力学 促生长促炎症代谢效应 胰岛素 氧自由基 氨大分子物质细胞外基质 纤溶系统醛固酮促硬化效应 5 医药交流PPT AT1和AT2受体的作用 6 医药交流PPT 二 RAS与肾脏损害 肾脏疾病RAS调节异常循环中RAS呈抑制状态肾组织局部RAS呈亢进状态肾内RAS再分布改变肾内Goldblatt高血压ACEI D基因多态型 7 医药交流PPT RAS与慢性肾脏病进展机制 肾小球血流动力学紊乱及结构和功能改变肾小球高滤过及系膜细胞收缩 肾小球滤过孔大小选择性异常增加肾小球基底膜负电荷硫酸乙酰肝素转运率 肾小球滤过孔电荷选择性异常增加肾小球毛细血管内皮细胞VWF产生 毛细血管内皮细胞功能异常 8 医药交流PPT 促进肾小球及肾小管细胞肥大和增生 肾小球及肾小管细胞肥大和增生是慢性肾脏病进展到晚期肾脏硬化的前驱肾小球肥大和增生受细胞周期调节蛋白调细胞肥大 Ang TGF 1 Ang P21 Ang P27细胞增生 Ang PDGF Ang 6FGF 9 医药交流PPT 促进细胞外基质 ECM 积聚 细胞外基质成分包括 胶原 糖蛋白 蛋白多糖正常情况下ECM处于合成和降解的动态平衡 ECM积聚是晚期肾纤维化特征性病理改变Ang 促进ECM合成 TGF PDGF BFGF ET 1Ang 抑制ECM降解 抑制蛋白降解酶活性 丝氨酸蛋白酶 MMP 促进蛋白降解酶抑制物合成 TIMP 1 2 3 促进PAI 1活性Ang 改变纤维母细胞表型 肌纤维母细胞 10 医药交流PPT Ang 与TNF Ang 可增加机体外培养肾细胞TNF 表达ACEI或ARB可部分降低肾组织TNF 表达 11 医药交流PPT 血管紧张素 诱导肾脏损害的机制 12 医药交流PPT 三 阻断RAS对肾脏保护机制 阻断RAS措施 受体阻滞剂ACEIARBRAS基因敲除 肾素 Ang 生成 缓激肽 AT1受体阻断 13 医药交流PPT ACEI和ARB作用部位 14 医药交流PPT ACEI和ARB肾保护机制 降低系统血压促进肾脏排钠 降低系统性高血压肾小管Na K 交换 对利尿剂敏感性 扩张周围血管抑制A 抑制去甲肾上腺素释放促进激肽 前列腺素等合成 15 医药交流PPT 改善肾脏血液灌流扩张血球小动脉 降低肾小球内压 减缓慢性病变肾小球内压 高灌注 高滤过 扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉机理缓激肽作用学说A 受体密度学说 16 医药交流PPT 改善肾小球滤过膜通透性 减轻蛋白尿 17 医药交流PPT 减少细胞外基质的蓄积 18 医药交流PPT 提高机体对胰岛素的敏感性降低血脂降低血尿酸改善心功能 19 医药交流PPT 四 ACEI在肾脏病中正确应用 一 临床应用指征1 降低高血压 20 医药交流PPT 高血压致肾损害机制 ESRD 21 医药交流PPT 肾脏病合并高血压治疗的目标 尿蛋白1g 小时 血压应达到130 80mmHg 平均动脉压97mmHg 血压应达到125 75mmHg 平均动脉压92mmHg 22 医药交流PPT 2 减少蛋白尿 蛋白尿致肾损害机制 23 医药交流PPT ACEI减少尿蛋白的机制1 改善肾小球内 三高 2 改善肾小球滤过膜选择通透性糖尿病及高血压 尿白蛋白排泄半增高即应用ACEI蛋白尿较重 降蛋白尿效果更好 可减少30 50 24 医药交流PPT 3 延缓肾脏损害慢性肾脏疾病进行性发展的影响因素 遗传易感性血流动力学因素尿蛋白 系统性高血压肾小球内压细胞成分细胞生长因子血管活性物质高血糖高血脂高尿酸 因有细胞浸润细胞TGF CTGFRASET 血液成分不正常 25 医药交流PPT ACEI延缓肾损害进展的机制1 减少尿蛋白2 减少肾脏细胞外基质蓄积 拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 26 医药交流PPT ACEI对缓激肽影响 27 医药交流PPT 二 临床应用方法 1 降低高血压 需从小剂量开始应用 逐渐加量至起效 无特殊降压需要 首选长效ACEI 肾性高血压降压方案 28 医药交流PPT ACEI ARB达标 维持用药 每2W复查2W未达标 Scr1 5mg 加襻利尿剂未达标加长效CCB达标未达标加大ACEI ARB剂量达标未达标基础心率 85次 分加 B基础心率 85次 分加大CCB剂量或加其它亚类CCB未达标加 阻断剂或其它 达标 达标 29 医药交流PPT 2 减少尿蛋白及延缓肾损害进展 ACEI常需较大剂量 用药时间要久 减少尿蛋白 糖尿病肾病尿蛋白应控制在0 6g 24h以下非糖尿病肾病无统一标准 保护肾脏剂量 雷米普利2 5mg d 10mg d依那普利5mg d贝那普利10 40mg d卡托普利75mg d赖诺普利5mg d 20mg d 30 医药交流PPT 三 副作用 1 咳嗽 ACEI引起咳嗽的机制 呼吸道C 纤维受体咳嗽 31 医药交流PPT ACEI灭活的激肽碎片缓激肽前列腺素咳嗽灭活产物P物质ACEI严重者停用ACEI 改ARB 32 医药交流PPT 2 血清肌酐升高1 用药需两月Scr可轻度升高 升幅30 50 为异常反应 提示肾缺血 应停用ACEI 寻找 解除肾缺血病因 3 若肾缺血能被纠正且Scr恢复正常 则可再用ACEI 否则不宜再用 33 医药交流PPT 安全使用ACEI的流程图开始使用ACEI检查电解质和血清肌酐 1 2W ABC 34 医药交流PPT A 血清肌酐无变化待续调整药物直至血压达到目标值复查电解质和血肌酐 3 4W 如果稳定 每年复查一次 如果使用NSAID或低灌注状态 常复查 35 医药交流PPT 血压达目标值2 3W复查血肌酐血清肌酐升高 30 ACES剂量降低50 加其它药控制血压至目标值4周后复查 如果稳定 按A处理 如仍 30 升高 停用ACEI用其它药物控制血压 36 医药交流PPT C 血清肌酐增加 50 排除低灌注状态 容量减少和用NSAID 开通肾扫描血管造影排除双肾动脉狭窄低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用 37 医药交流PPT 3 血钾升高ACEI引起高钾血症的主要原因1 饮食摄入过多2 醛固酮产生减少3 合用非甾体类抗炎药物4 GFR 20ml min时继发的钾清除率下降 38 医药交流PPT 4 其它过敏反应 神经性水肿 皮疹 血象异常 白细胞减少等 39 医药交流PPT 五 ACEI使用时的注意事项 1 Scr265umol L 3mg dl ACEI应用存在争议 若用高度警惕高血钾 40 医药交流PPT 2 双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI单侧肾动脉狭窄 对侧肾功正常者 可用ACEI 应从小剂量开始 监测血压及Scr变化 41 医药交流PPT 3 以下情况应注意 脱水患者禁用ACEI孕妇禁用ACEI与EPO并用 可影响EPO疗效与NSAIDS合用 可影响ACEI的降压疗效 并致Scr异常升高 42 医药交流PPT 4 血液透析者 应注意所用ACEI ARB的蛋白结合率 培哚普利 卡托普利 依那普利蛋白结合率低 透析后用药氯沙坦蛋白结合率高血液透析者 应用AN67透析器 聚丙烯晴透析膜 透析时 服ACEI可能引起过敏反应 43 医药交流PPT 5 应用ACEI期间密切监测Scr及血钾变化 用药前2月 宜每1 2周检测一次 若无异常变化 以后可酌情延长监测时间 若发现Scr或血钾异常增