高血压目标值的指南推荐课件.pptx

高血压目标值的指南推荐 1 2020 3 21 血压的发现历史 WilliamHarvey 英国 1622 第一次发现血压 但无测定方法 StephenHales 英国 1733 穿刺动脉 水为介质测量动物血压 Poiseuille 法国 1797 1869 穿刺动脉 水银为介质测量血压 文献记载 1856年测量人的血压 ScipioneRiva Rocci 意大利 1896 设计出血压计基本构型 目测血压 尼古拉柯洛特 俄国 1905 改进并增加听诊器 2 2020 3 21 高血压认识过程 一 1937年 近代著名心脏病专家 AHA创始人之一PaulDudleyWhite指出 高血压可能是一种重要的代偿机制 我们不应该干预它 KostisJB NEnglJMed 2008May1 358 18 1958 60 吴海云 健康管理 2011 2 9 98 99 1949年 美国医生弗雷德博格撰写经典教科书 心脏病学 将良性高血压定义为血压不超过210 100mmHg 1914年 美国西北互助人寿保险公司的医疗主管J W Fisher报道了其数年的研究成果 提出了血压水平与人类过早死亡之间的关系 Fisher可能是最早将计量学引入高血压研究的人 他最初目的似乎只是想让公司少赔点钱 3 2020 3 21 高血压认识过程 二 1945年罗斯福总统猝死于脑出血 之前医生们一直宣称其身体健康 实际上 自1935年起 罗斯福的血压就开始快速升高 最高时竟然达260 150mmHg 20世纪40 50年代 美国CVD迅速增长 进而 美国政府于1947年赞助NHLBI开展Framingham研究 1957年 依据Framingham研究的结果 美国首次将高血压定义为血压 160 95mmHg 从而把高血压带入数值时代 Framingham研究显示高血压使新患冠心病风险增加4倍 并证实高血压也会增加卒中风险 4 2020 3 21 血压与心血管疾病的关系 20世纪60年代 Framinghamstudy AntIntMed 1961 5 2020 3 21 血压与血管疾病的关系 21世纪初 卒中死亡率冠心病死亡率 61项研究荟萃分析 100万先前无心血管疾病病人 随访共12万死亡 不同年龄男 女的SBP DBP与心血管疾病死亡呈连续相关 低值至115 75mmHg SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关 脉压影响小 即使正常血压 适当降低仍可获益 SBP降低2mmHg 中风 10 冠心病 7 Lancet2002 360 1903 6 2020 3 21 20世纪60年代 小样本研究提示降压可以降低终点事件 JAMA 1967 1028 1033 JAMA 1970 7 2020 3 21 20世纪90年代 老年收缩期高血压研究 SHEP 4736名单纯收缩期高血压患者 以利尿剂为基础进行对比治疗 平均随访4 5年 血压控制组的整体心血管事件低于对照组 JAmGeriatrSoc1994 42 1143 9 8 医药交流课件 2020 3 10Tuesday 21世纪初期 HYVET研究 3845例首次专门针对80高龄老年高血压 坐位收缩压160 199mmHg 和 或坐位舒张压90 109mmHg BeckettNSetal NEnglJMed 2008 358 1887 98 Favorsplacebo Favorsindapamide 吲哒帕胺缓释片1 5mg d 1 必要时加用培哚普利2 4mg d 1 与安慰剂组 9 医药交流课件 2020 3 10Tuesday 21世纪第10年 荟萃分析发现 对于DM患者 强化降压 135vs 140 降低全因死亡和卒中风险 但严重不良事件风险显著升高 Circulation 2011Jun21 123 24 2799 810 纳入14项研究 强化降压 135mmHg OR 1 20 95 CI 1 08 1 32 超强化降压 130mmHg OR 1 40 95 CI 1 19 1 64 10 2020 3 21 一项纳入6105名卒中 TIA患者随机 双盲 对照试验 1989 1993 所选卒中患者距卒中发生后4 24个月 分别给予培哚普利 4mg n 3051 必要时增加2 0 2 5mg吲达帕胺 或安慰剂 n 3054 平均随访时间3 9年 一级终点为致命或非致命的卒中的复发 上图为不同基线SBP水平亚组采用联合治疗对IS和ICH风险的影响 JHypertens 2006Jun 24 6 1201 8 21世纪初 PROGRESS研究 120 139mmHg的ICH患者 联用强效降压仍可安全有效的预防卒中复发 11 2020 3 21 首要终点 致死性冠心病或非致死性心梗 累积事件发生率 21世纪初 ALLHAT研究提示降低心血管终点事件 利尿剂与CCB和ACEI相当 12 2020 3 21 对于各种高血压患者降压的益处 备注 黄色 组间血压差异 绿色 获益 红色 无获益 橘色 某些二级终点获益 2009年ESC高血压指南更新 13 2020 3 21 国际上及我国主要通用高血压指南的发展 1957年 Framingham研究首次定义高血 160 95mmHg 舒张压作为主要依据 1977年 全球第一部高血压指南发布 JNCI JNC7推荐120以下为正常血压 120 139为高血压前期 收缩压较舒张压重要 同期 ESC高血压指南首次发布 2013年 ESC指南第三次发布 1993年 JNCV对于高血压的定义接近目前认识 收缩及舒张压同样重要 2003年 2014年 中国指南 1999年 2005年及2010年分别发布 JNCVIII发布 14 2020 3 21 那么 一个临床问题出现了 J 型曲线是否真的存在 15 2020 3 21 WhatWeDon tKnowAboutHypertension 型曲线是否真的存在 HypertensionManagement WhatWeKnowandWhatWeDon t 存在 降压需要下限不存在 强化降压 16 2020 3 21 血压水平与事件的J 型曲线 支持 17 2020 3 21 血压水平与事件的J 型曲线 临床研究不支持 18 2020 3 21 血压水平与事件的J 型曲线 临床研究中立 19 2020 3 21 2015年的最新结果不支持J 型曲线 回顾文献 可以发现 J型曲线的结果基本来自随机对照研究的事后分析 缺点在于 这些随机对照研究比较的是不同药物 而非比较不同血压 缺乏随机性 达到低或极低血压的样本量很小 很难从中得出结论 20 2020 3 21 SPS3研究 腔隙性脑梗血压降至130 80mmHg存在获益趋势 随机对照研究 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 21 一项纳入3020例近期患有症状性的腔隙性脑梗患者的随机开放标签 多因素分析实验研究 随机分为高目标血压值组 SBP130 149mmHg n 1519 和低目标血压值组 SBP 130mmHg n 1501 平均随访3 7年 一级终点为所有类型卒中减少 一年后两组的平均SBP分别为138mmHg和127mmHg 尽管两组一级终点事件减少水平无显著型差异 ASA AHA指南仍根据SP3及多项既往研究推荐腔隙性脑梗患者血压目标值为130 80mmHg 2020 3 21 ACCORD BP研究 随机对照试验 存在心血管高风险的DM病人 严格控制血压与标准控制血压相比 120vs 140 并未减少相关终点事件 NEnglJMed 2010April29 362 17 1575 1585 22 2020 3 21 ACCORDION研究 ACCORD研究虽然被提前终止了 但是研究人员并没有放弃 他们对ACCORD研究中入组的患者进行了长期随访 于是 一项新的研究就诞生了 这就是 ACCORDION研究 ACCORDION试验对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月 期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压 因此两组患者的血压差异缩小 由试验结束时的14 5mmHg变为随访结束时的4 2mmHg 随访结果显示 患者的主要心血管事件降低9 在随访过程中 降压与降糖治疗间的相互作用越加明显 P 0 037 研究者发现标准降糖组患者可从强化降压获益 HR 0 79 95 CI0 65 0 96 而且 积极降压组的卒中获益在血压差异缩小后不复存在 23 2020 3 21 RCT研究 德国的PHARAO研究及美国TROPHY试验显示ACEI及ARB可以减少高血压前期者的高血压发生率 无CVD终点事件设定 观察性研究 随访15年 高血压前期与正常血压相比 进展为高血压比例高 9